線上病例討論教學(xué)在老年神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用

尹 西，王 淼，高中寶，王振福,△

(1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853；2國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；△通訊作者)

隨著我國(guó)社會(huì)發(fā)展水平提高，衛(wèi)生保健事業(yè)的進(jìn)步，我國(guó)居民平均壽命不斷增加。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布2020年人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)60歲及以上人口占比已達(dá)18.7%，預(yù)計(jì)到2030年這一比例將達(dá)到25%，遠(yuǎn)超國(guó)際社會(huì)10%的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)已進(jìn)入老年化社會(huì)，且人口呈快速增多趨勢(shì)[1]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面，伴隨人口老齡化，老年期癡呆、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病患病率日益升高，嚴(yán)重影響患者健康及生活，給家庭、社會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，老年神經(jīng)疾病領(lǐng)域的臨床診療和基礎(chǔ)研究逐漸成為熱點(diǎn)。但同時(shí)，老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有起病隱匿、進(jìn)展緩慢、伴發(fā)內(nèi)科疾病多的特點(diǎn)。如何更好地開(kāi)展老年神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)工作，快速提高低年資醫(yī)師臨床診療水平，是本學(xué)科教學(xué)工作的重點(diǎn)。前期工作中，我們采用臨床病例分析及文獻(xiàn)擴(kuò)展結(jié)合教學(xué)法，突出老年神經(jīng)病學(xué)特點(diǎn)，注重臨床思維培養(yǎng)和訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)文獻(xiàn)積累和知識(shí)更新，取得了良好的教學(xué)效果[2,3]。

結(jié)合現(xiàn)今豐富的網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢(shì)，利用線上病例教學(xué)，我們繼續(xù)推進(jìn)教學(xué)查房，增加學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)[4]。線上病例討論突破了集中討論的固定場(chǎng)地限制，培養(yǎng)了醫(yī)師主動(dòng)思考、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力，同時(shí)邀請(qǐng)外院專家予以點(diǎn)評(píng)，增加了院際討論交流的機(jī)會(huì)。線上討論對(duì)授課人提出更高要求。授課人線上討論前需提前開(kāi)展課前準(zhǔn)備，完善授課幻燈，增加查體視頻，提出病例討論分析思路及對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)調(diào)研，掌握最新研究進(jìn)展。

1 線上病例討論具體實(shí)施和應(yīng)用

自2021年起，我科每月舉行一次線上病例討論會(huì)，前期由主診組準(zhǔn)備討論病例，提出的病例皆是罕見(jiàn)病、診斷有疑問(wèn)或有相關(guān)新進(jìn)展的疾病。具體實(shí)施共分三個(gè)階段。第一階段，病例討論會(huì)一周前，由主診組提供詳細(xì)的病例資料，包括輔助檢查資料。病例資料發(fā)給每位參與討論醫(yī)師。醫(yī)師可提前學(xué)習(xí)病例資料并查閱文獻(xiàn)、提出問(wèn)題，討論時(shí)可提出自己的診療思路，并就疾病的診斷、發(fā)病機(jī)制等提出自己的看法。第二階段，線上討論階段，首先由住院醫(yī)師匯報(bào)病案，詳細(xì)介紹病例的現(xiàn)病史、既往史、查體及輔助檢查資料；其次，由參與討論的醫(yī)師提出自己對(duì)病例的判斷，并給出診斷依據(jù)；再次，主管醫(yī)師給出主診組的診斷和依據(jù)，并對(duì)疾病相關(guān)的最新研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)回顧；最后，由主診醫(yī)師及各位專家進(jìn)行討論，針對(duì)病例管理過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，著重對(duì)病例的診斷和鑒別診斷進(jìn)行講解，圍繞病例進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)延伸。同時(shí)，線上病例討論還邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域的專家參加。專家點(diǎn)評(píng)病例，進(jìn)行領(lǐng)域內(nèi)知識(shí)授課，介紹本團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)展等。第三階段，主診組團(tuán)隊(duì)繼續(xù)對(duì)病例進(jìn)行追蹤隨訪，關(guān)于病例診斷治療的最新結(jié)果，在每月一次的病例討論會(huì)上進(jìn)行補(bǔ)充匯報(bào)。經(jīng)過(guò)1年的線上病例討論，科室醫(yī)師對(duì)于老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)極大加深，從基礎(chǔ)的疾病管理、診斷、治療，到最新的疾病研究進(jìn)展、國(guó)內(nèi)優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)的工作進(jìn)展，進(jìn)行了全方位的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，提高了科室整體診療和科研水平。線上病例教學(xué)法取得了良好的效果。

2 教學(xué)體會(huì)

2.1 案例教學(xué)法激發(fā)學(xué)習(xí)積極性

CBL(case-based Learning)教學(xué)法是帶教老師挑選出典型的、具體的臨床病例為引導(dǎo)，然后啟發(fā)學(xué)生對(duì)該病例診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的具體問(wèn)題展開(kāi)研究、討論，從而加強(qiáng)學(xué)生對(duì)這些問(wèn)題的理解，進(jìn)一步提高教學(xué)效果的一種教學(xué)模式[5]。相對(duì)于LBL(lecture-based learning)的“填鴨式”教學(xué)，CBL教學(xué)法由淺入深、循序漸進(jìn)，能較好地吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)化被動(dòng)為主動(dòng)。由于課程的設(shè)置包括大量的問(wèn)題和討論，學(xué)生必然需要主動(dòng)查資料、小組討論和互動(dòng)，進(jìn)而改變被動(dòng)授課中效率低下的學(xué)習(xí)方式，深入理解和記憶難懂的知識(shí)點(diǎn)[6]。

在線上病例討論教學(xué)過(guò)程中，我們充分激發(fā)了學(xué)生的潛能和積極性，各級(jí)醫(yī)師均有很大的收獲和進(jìn)步。主診組住院醫(yī)師通過(guò)系統(tǒng)總結(jié)病例資料，熟悉病例的收容、管理，通過(guò)線上討論過(guò)程，查缺補(bǔ)漏，對(duì)于同類患者的管理了然于胸。主管醫(yī)師通過(guò)梳理病例的診斷和文獻(xiàn)檢索，熟悉該類疾病的診療指南及最新進(jìn)展。參與討論的醫(yī)師從病例的病歷、輔助檢查結(jié)果等著手，提出自己對(duì)于疾病的診斷思路，熟練掌握知識(shí)點(diǎn)，做到靈活應(yīng)用。主診醫(yī)師通過(guò)與外院專家討論，掌握國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)的進(jìn)展，規(guī)劃科室及團(tuán)隊(duì)的發(fā)展，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)間合作。

老年神經(jīng)內(nèi)科具有特殊性、復(fù)雜性的特點(diǎn)。神經(jīng)病學(xué)本身是一門較為抽象的學(xué)科，解剖范圍廣泛，病理生理機(jī)制復(fù)雜，定位定性診斷困難。而老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病以其起病隱匿、發(fā)展緩慢及共病等，給臨床醫(yī)師的診斷和治療帶來(lái)很大的困擾[7]。對(duì)于臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，我們沒(méi)有采用傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方法，讓學(xué)生被動(dòng)接受，而是以病例為牽引，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，通過(guò)病例分析、查閱書籍、指南、文獻(xiàn)，使其深入學(xué)習(xí)病例的診斷、治療及新進(jìn)展等。學(xué)生在一步步抽絲剝繭、尋找答案的過(guò)程中，將知識(shí)點(diǎn)吸收并融會(huì)貫通、靈活運(yùn)動(dòng)，極大提高了學(xué)習(xí)效率，取得了相較傳統(tǒng)教學(xué)方法更好的成果。

2.2 線上病例討論的感受

通過(guò)對(duì)科室醫(yī)師的調(diào)查，我們得知，線上病例討論具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，比如時(shí)間、地點(diǎn)較為靈活，通過(guò)圖表、視頻展示較為生動(dòng)形象、便于理解，可以及時(shí)提出自己見(jiàn)解、參與討論，有機(jī)會(huì)與領(lǐng)域內(nèi)專家進(jìn)行交流等；同時(shí)，線上討論有不足的地方，如不能直接接觸病例，不能進(jìn)行操作，有時(shí)有信號(hào)的干擾等。近年來(lái)，我們通過(guò)積極嘗試，將傳統(tǒng)的科室病例討論轉(zhuǎn)移到線上，取得了良好的教學(xué)效果。為了進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)低年資醫(yī)師的培養(yǎng)，在繼續(xù)線上病例討論的基礎(chǔ)上，未來(lái)教學(xué)工作中，我們準(zhǔn)備保留線上病例討論的同時(shí)，延續(xù)傳統(tǒng)的線下病例討論模式[8]，發(fā)揮線上病例討論優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，規(guī)避部分不足，為低年資醫(yī)師提供高質(zhì)量的教學(xué)資源和機(jī)會(huì)，全面提升教學(xué)效果。

2.3 線上病例討論教學(xué)需要改進(jìn)的地方

目前，科室的線上病例討論教學(xué)聚焦于神經(jīng)系統(tǒng)?？萍膊〉脑\療，需要注意的是，老年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師需要有?？浦R(shí)和全科知識(shí)相融合的素質(zhì)。老年神經(jīng)內(nèi)科患者病情復(fù)雜多樣，基礎(chǔ)生理機(jī)能減退、代謝儲(chǔ)備能力下降、合并基礎(chǔ)疾病等，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的同時(shí)，他們還往往存在臨床表現(xiàn)不典型、病情變化快、藥物副作用敏感等特點(diǎn)，都對(duì)醫(yī)師的診療水平提出了更高的要求[9]。因此，在臨床教學(xué)工作中，我們要時(shí)刻強(qiáng)化老年神經(jīng)系統(tǒng)與患者病情整體評(píng)估密不可分的觀念，培養(yǎng)和鍛煉老年多系統(tǒng)共病和綜合管理的臨床思維，除了對(duì)?？萍膊∵M(jìn)行教學(xué)外，還應(yīng)以整體性的思路，對(duì)常見(jiàn)內(nèi)科疾病、老年慢性病及內(nèi)科與神經(jīng)科交叉病進(jìn)行教學(xué)，以提高醫(yī)師的整體診療水平[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已形成生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的模式，除醫(yī)療工作外，醫(yī)師也應(yīng)更加注重人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)心理因素在病情轉(zhuǎn)歸中的重要作用。因?yàn)槔夏瓴±奶厥庑裕睦頎顟B(tài)更為脆弱，病情變化的同時(shí)多伴有焦慮和抑郁[11]。對(duì)于老年科醫(yī)師的教學(xué)工作中，除了醫(yī)療技能的提升，我們同時(shí)應(yīng)該重視醫(yī)學(xué)人文的教育，教授醫(yī)師溝通交流技巧，鼓勵(lì)醫(yī)師在與病例交流過(guò)程中耐心、細(xì)致，為患者講解疾病的病理機(jī)制、治療及預(yù)后等，打消其焦慮抑郁情緒，同時(shí)也會(huì)對(duì)治療效果起到輔助作用。

總之，線上病例討論教學(xué)極大地提升了教學(xué)效率，點(diǎn)燃了醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情，通過(guò)有條不紊的病例準(zhǔn)備，詳細(xì)生動(dòng)的展示匯報(bào)，深入的討論交流，克服了時(shí)間、空間的障礙，提升老年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的臨床診療水平，擴(kuò)展知識(shí)范圍，達(dá)到了良好的教學(xué)效果。