無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)100例分析

王進， 韋盧鑫， 徐志華， 張立峰

(1. 蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215000； 2. 蘇州大學附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215006)

近年來，甲狀腺腫瘤的發(fā)病人數(shù)逐年上升，發(fā)病年齡趨于年輕化，且女性所占比例明顯高于男性[1-2]。手術(shù)仍是各類良惡性甲狀腺腫塊的主要治療方法。如今甲狀腺腫瘤患者尤其是年輕女性，對于手術(shù)微創(chuàng)、美容、舒適感等要求越來越高，而腔鏡甲狀腺手術(shù)因其操作簡單、創(chuàng)傷小、頸部無手術(shù)瘢痕等優(yōu)點在近些年來為很多患者所接受和選擇[3]。1996年，Gagner[4]最早在甲狀旁腺切除手術(shù)中應(yīng)用腔鏡技術(shù)；隨后1997年，Hüscher等[5]報道了在甲狀腺腺葉切除術(shù)中應(yīng)用腔鏡技術(shù)。國內(nèi)相對比較公認的是1997年Miccoli等[6]報道的6例腔鏡輔助下頸部小切口甲狀旁腺切除術(shù)。1999年，Miccoli等[7]又把該切口用于甲狀腺切除手術(shù)，因此將胸骨切跡上1～2 cm的水平切口命名為Miccoli切口，相應(yīng)地也將手術(shù)命名為Miccoli手術(shù)。1998年，Shimizu等[8]采用完全腔鏡甲狀腺手術(shù)(經(jīng)鎖骨下入路)，較之前腔鏡甲狀腺術(shù)式切口更為隱蔽，美容效果也相對更好，也預(yù)示著甲狀腺手術(shù)將能做到頸部無切口。此階段為腔鏡甲狀腺手術(shù)的頸部小切口時期，此后開始進入頸部無痕時期。2000年，Ohgami等[9]報道了經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，即在雙側(cè)乳暈及胸骨前各置入Trocar，胸前皮下建立腔道，完成甲狀腺切除手術(shù)。在此基礎(chǔ)上，不斷改良發(fā)展，出現(xiàn)了單側(cè)前胸壁入路、雙側(cè)乳暈入路和單側(cè)乳暈入路等[10-13]多種方式，利用胸前皮下深淺筋膜間游離、充氣，建立人工腔道到達頸前。目前，經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)開展較為廣泛[14-16]。在2006年，Yoon等[17]最早報道無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，并于2009年再次報道無充氣腋窩入路達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)[18]。2011年Tae等[19]在此基礎(chǔ)上對該術(shù)式進行了改進。2017年葛明華、鄭傳銘等逐漸開展無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)，并于2019年提出無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺葉切除的方法，即“葛-鄭氏七步法”，形成成熟的改良手術(shù)體系，該術(shù)式很快在全國各大醫(yī)院推廣應(yīng)用，并獲得國內(nèi)同行的一致認可[20-22]。

無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的切口取自腋窩自然皺襞，上肢自然下垂后切口隱蔽；經(jīng)人體肌肉自然隧道建腔，通過特制拉鉤牽拉建立操作空間，無需充CO2，避免高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥；且避免損傷皮下神經(jīng)，術(shù)后無麻木和異物感等不適[23]。蘇州大學附屬第一醫(yī)院于2021年1月至12月開展100例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，現(xiàn)結(jié)合臨床資料和相關(guān)文獻，對該術(shù)式進行探討和經(jīng)驗分享。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集蘇州大學附屬第一醫(yī)院2021年1月至12月開展的100例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，其中，男26例，女74例；年齡15～57歲，平均年齡(36±9)歲。所有患者經(jīng)充分溝通，詳細告知手術(shù)方法、術(shù)式的優(yōu)缺點和相關(guān)風險及可能的并發(fā)癥，均自愿選擇該術(shù)式并簽署手術(shù)知情同意書。

納入標準：術(shù)前B超提示單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤等良性腫瘤，最大直徑≤4 cm；術(shù)前穿刺活檢病理提示單側(cè)乳頭狀癌(最大直徑≤2 cm)或微小乳頭狀癌，且無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；單側(cè)單發(fā)的甲狀旁腺腺瘤；既往無頸部放療病史；患者對外觀美容要求高，要求頸部無切口且拒絕胸乳、口腔等其他切口。排除標準：甲狀腺良性腫瘤最大直徑>5 cm；甲狀腺乳頭狀癌最大直徑>2 cm；甲狀腺微小乳頭狀癌懷疑或證實有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有腺體外侵犯；雙側(cè)甲狀腺病灶均需切除者；既往有頸部放療病史；患者拒絕腋窩切口。

1.2 手術(shù)步驟

手術(shù)方式參照“葛-鄭氏七步法”[21]，以此為基礎(chǔ)結(jié)合我院的手術(shù)經(jīng)驗，制定出規(guī)范化的手術(shù)流程。

取患側(cè)腋窩第1或第2皺褶線為手術(shù)切口，長4～5 cm，切開皮膚、皮下組織，迅速找到胸大肌筋膜，用電刀向頭頸部方向分離并拓展皮下組織和胸大肌筋膜之間的隧道，通過特制拉鉤的牽拉建立操作腔隙；拓展腔隙至鎖骨；主切口內(nèi)側(cè)另取約5 mm切口作為輔助操作孔。繼續(xù)分離并顯露胸鎖乳突肌，此處找到并辨別胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，在兩者肌間區(qū)的自然間隙內(nèi)分離；辨認頸前帶狀肌和肩甲舌骨肌，游離甲狀腺與帶狀肌之間的自然間隙，并游離肩甲舌骨肌；調(diào)整拉鉤置入帶狀肌后方，向上分離至甲狀腺上極，向下分離至胸骨上窩，內(nèi)側(cè)過甲狀腺峽部，完整顯露患側(cè)甲狀腺。離斷甲狀腺上極血管，注意保護喉上神經(jīng)，在甲狀腺背側(cè)仔細辨別并保護上位甲狀旁腺；離斷甲狀腺下極血管，向內(nèi)上牽拉甲狀腺，保護下位甲狀旁腺。離斷甲狀腺中靜脈后，向?qū)?cè)牽拉甲狀腺，顯露氣管食管溝，于甲狀腺下動脈分叉周圍尋找喉返神經(jīng)，全程顯露喉返神經(jīng)至入喉處，處理甲狀腺周圍血管并離斷甲狀腺。手術(shù)標本均需送快速病理檢查，根據(jù)病理性質(zhì)的不同決定進一步手術(shù)切除范圍。

1.3 評價方式

統(tǒng)計患者的臨床和病理資料，包括實際手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時間、常規(guī)病理結(jié)果(包括腫瘤性質(zhì)、病灶大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)陽性率)以及手術(shù)效果滿意度(術(shù)后美容效果滿意度評分使用視覺模擬評分法，畫一條長度為10 cm直線，代表分值0～10分，分值越高滿意度越高，患者目測后結(jié)合自身情況在直線上畫點，統(tǒng)計分值)。

1.4 術(shù)后隨訪

隨訪時間最短3個月，最長1年；隨訪通過門診復(fù)診以及電話等方式進行，囑患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年分別來門診復(fù)診。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)方式和術(shù)中情況

100例患者中69例行患側(cè)腺葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，31例行患側(cè)甲狀腺腫塊切除或甲狀腺部分切除術(shù)，其中，1例損傷喉返神經(jīng)(腫瘤包繞喉返神經(jīng))，腔鏡下用5- 0可吸收線將斷端對合縫合；手術(shù)時間(102±32)min；術(shù)中出血量(15±5)mL。

2.2 患者術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果

病灶最大直徑(15±11)mm。甲狀腺惡性腫瘤69例，包括乳頭狀癌30例，微小乳頭狀癌39例；甲狀腺濾泡性腫瘤2例；甲狀腺良性腫瘤29例，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤10例。行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃69例，其中，40例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，29例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 患者術(shù)后恢復(fù)情況和滿意度

1例喉返神經(jīng)損傷者出現(xiàn)聲音嘶啞，6個月后明顯緩解；1例出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)麻痹，3個月后完全恢復(fù)；2例出現(xiàn)暫時性手足麻木等低鈣表現(xiàn)，1個月后完全恢復(fù)；其余患者無飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木、抽搐以及皮下血腫積液等表現(xiàn)。術(shù)后引流管總引流量(170±97)mL，術(shù)后拔管時間(3±1)d，術(shù)后住院(2±1)d，手術(shù)滿意度(8.67±1.22)分。隨訪期內(nèi)，良性甲狀腺患者無復(fù)發(fā)，惡性甲狀腺患者無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所有患者對手術(shù)和美容效果均滿意。

3 討論

目前腔鏡甲狀腺手術(shù)根據(jù)入路的不同有多種手術(shù)方式[24]。相關(guān)文獻報道，在國際上，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是使用腔鏡和達芬奇機器人行甲狀腺手術(shù)最多的一種手術(shù)入路方式[25]。本組100例甲狀腺良惡性腫瘤病例均采用改良后的無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，1例因腫瘤侵犯包繞喉返神經(jīng)致神經(jīng)損傷；1例出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)麻痹，3個月后完全恢復(fù)；2例出現(xiàn)暫時性手足麻木等低鈣表現(xiàn)，1個月后完全恢復(fù)；其余患者無手術(shù)不良反應(yīng)，所有患者隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，且患者對手術(shù)預(yù)后以及切口美容效果均比較滿意。

國內(nèi)切口多采用自內(nèi)上至外下方向，沿腋窩第1或第2自然皺褶皮紋選擇切口，手術(shù)瘢痕隱蔽[21]；本研究亦使用該切口，術(shù)前讓患者患側(cè)上肢自然下垂，選擇恰能遮擋住的自然皺褶皮紋作為切口，長4～5 cm，并做好標記。本研究術(shù)中使用專用腔甲牽引拉鉤建立操作空間，在胸大肌筋膜表面和頸闊肌的深面建腔。腔鏡具有放大顯微作用，與傳統(tǒng)頸前入路的開放手術(shù)相比，組織解剖顯示更加清楚，有利于精細操作；患者術(shù)中出血(15±5)mL，出血較少；且因在頸闊肌深面操作，不會損傷頸部皮下神經(jīng)，術(shù)后患者舒適度較高。

無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)式有2個重要的解剖學標志[23,26]。當分離至鎖骨上緣水平時，尋找第1個解剖學標志即胸鎖乳突肌胸骨頭，仔細辨認和分離胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的自然間隙。如果自胸大肌筋膜表面建腔開始至分離至鎖骨上緣為“第一層面”，那么，游離完胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭，拉鉤牽拉鎖骨頭后進入“第二層面”，此時尋找第2個解剖學標志即肩甲舌骨肌。游離帶狀肌深面和甲狀腺之間的自然間隙，上至甲狀腺上極，下至胸骨上窩，并游離肩甲舌骨肌，拉鉤牽拉帶狀肌后進入“第三層面”，此后可進行患側(cè)甲狀腺手術(shù)切除。游離肩甲舌骨肌利于后面操作，游離后當帶狀肌被牽拉起，肩甲舌骨肌自內(nèi)上向外下斜行橫于甲狀腺表面，將甲狀腺術(shù)域分成“頭側(cè)”和“尾側(cè)”兩個窗面，在“頭側(cè)窗”進行甲狀腺上極的游離和上極血管的處理，在“尾側(cè)窗”進行甲狀腺下極的游離和下極血管的處理，操作較為方便。最后向?qū)?cè)牽拉甲狀腺，辨認和全程游離喉返神經(jīng)。本研究有1例喉返神經(jīng)損傷，系腫瘤侵犯并包繞神經(jīng)、解剖結(jié)構(gòu)不清晰導致，當即端-端對合縫合，隨訪6個月后聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)；結(jié)合相關(guān)文獻報道[27-28]，筆者認為若術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)找到兩處斷端，予5-0可吸收線進行縫合，術(shù)后對側(cè)神經(jīng)代償后較未縫合者聲音嘶啞癥狀明顯緩解。此外，自Trocar孔引出固定引流管后此處的瘢痕增生明顯，影響美觀，筆者建議引流管應(yīng)直接自主切口引出固定。

腔鏡甲狀腺手術(shù)其他入路中，胸乳入路分離時創(chuàng)傷較大，且行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時受胸鎖乳突肌胸骨頭遮擋清掃不夠徹底；頦下入路干擾氣管插管麻醉，皮瓣空間和操作視野狹小；耳后入路操作不方便，手術(shù)時間長，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽不適；而口腔前庭入路將本來的無菌手術(shù)變成污染手術(shù)，且會出現(xiàn)下頜麻木感[29-30]。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢是切口隱蔽美容效果好,游離皮瓣范圍小創(chuàng)傷,方便顯露上下極血管和喉返神經(jīng),初學者易入手[23,31]；缺點是操作器械容易出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”，難以行對側(cè)甲狀腺切除，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時存在視野盲區(qū)等[32-33]。因此,在選擇無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)前,應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證,根據(jù)患者個體的差異性合理選擇術(shù)式。

綜上,相比傳統(tǒng)甲狀腺開放手術(shù)和其他入路的腔鏡手術(shù),無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口隱蔽、術(shù)中出血少、手術(shù)操作安全、術(shù)后不適癥狀少、美容效果好以及患者接受度高等優(yōu)點,嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證后值得在臨床上推廣。