宮頸機能不全與宮頸環(huán)扎術(shù)

蘇婧，高曉麗，李增彥

宮頸機能不全是導(dǎo)致妊娠中期反復(fù)流產(chǎn)及自發(fā)性早產(chǎn)最常見的原因之一，占全部妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)的8%[1]，其發(fā)生率約為1%[1-2]。目前，由于宮頸機能不全的診斷難以精準(zhǔn)，其治療方式的選擇存在爭議，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的規(guī)范及指南，但宮頸環(huán)扎術(shù)仍是治療宮頸機能不全最簡單有效的治療方式，如何合理使用宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全是目前產(chǎn)科臨床關(guān)注的焦點?，F(xiàn)就宮頸機能不全的高危因素、診斷，以及宮頸環(huán)扎術(shù)的分類、手術(shù)指征、手術(shù)時機、術(shù)后管理和拆線時機進行綜述。

1 宮頸機能不全的高危因素

宮頸在維持妊娠中有非常重要的作用。宮頸作為一個機械屏障，不僅防止胎膜的暴露和脫出，其分泌的黏液栓還可以避免上行性感染，從而減少因感染因素誘發(fā)的流產(chǎn)及早產(chǎn)。宮頸機能不全的特點是在妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性宮頸擴張和縮短，導(dǎo)致反復(fù)的晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)[2]，但其發(fā)病機制尚不明確。宮頸機能不全的高危因素包括先天性因素和獲得性因素。先天性因素為宮頸結(jié)構(gòu)與組織發(fā)育不良，包括宮內(nèi)胎兒己烯雌酚的暴露、宮頸膠原蛋白缺乏和子宮畸形等[2-3]，而雙角子宮是宮頸機能不全發(fā)生的獨立危險因素[4]。獲得性因素主要為宮頸手術(shù)或產(chǎn)傷造成的宮頸機械性損傷，包括既往晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史、既往分娩時宮頸裂傷、宮頸環(huán)形電切術(shù)和宮頸冷刀錐切術(shù)等[3,5]。宮頸錐切術(shù)被認(rèn)為是導(dǎo)致流產(chǎn)及早產(chǎn)的危險因素[6-7]，且宮頸冷刀錐切術(shù)被認(rèn)為是導(dǎo)致宮頸機能不全的危險因素之一[8]。宮頸機能不全的發(fā)生與宮頸切除的深度、范圍有關(guān)，切除深度越大、范圍越廣，宮頸機能不全發(fā)生率越高。還有研究顯示，重復(fù)的宮頸錐切術(shù)更容易引起宮頸機能不全[9]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征是宮頸機能不全的高危因素，具體機制尚不明確，可能與高雄激素抑制卵泡發(fā)育，不規(guī)律或無排卵使體內(nèi)雌激素水平較低，影響青春期子宮及宮頸發(fā)育有關(guān)[10]。同時，隨著輔助生殖技術(shù)助孕妊娠的增加，宮頸機能不全的發(fā)生率增加[11]。多胎妊娠是發(fā)生宮頸機能不全的獨立危險因素，通過輔助生殖技術(shù)助孕的多胎妊娠患者更容易發(fā)生宮頸機能不全[12]。妊娠前宮腔鏡檢查及其他相關(guān)宮腔操作與宮頸機能不全的發(fā)生有顯著相關(guān)性，且隨宮腔操作次數(shù)增加，流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險升高[13]。肥胖、遺傳基因等因素與宮頸機能不全之間的關(guān)系還有待進一步研究驗證[5]。

2 宮頸機能不全的診斷

目前還沒有宮頸機能不全的診斷性試驗，國內(nèi)外多以病史進行回顧性診斷，是一種不精準(zhǔn)的臨床診斷。存在反復(fù)的無痛性宮頸縮短和擴張的晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史，除外宮縮、感染、胎盤早剝等，即可診斷為宮頸機能不全。同時，宮頸的變化是動態(tài)連續(xù)性的，一般于妊娠24周之前發(fā)病[14]。

初次發(fā)生宮頸機能不全的患者主要依靠體格檢查和超聲發(fā)現(xiàn)宮頸全程擴張來進行診斷。因?qū)m頸機能不全的前驅(qū)癥狀可能與妊娠期正常生理癥狀相似，容易被忽略，其妊娠結(jié)局多以妊娠丟失為主。通常為妊娠中期出現(xiàn)無痛性宮頸縮短和擴張、胎囊突出于陰道，繼而胎膜早破，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)[5]，需除外宮縮、感染、胎盤早剝等。

既往有文獻提出多個非妊娠期診斷宮頸機能不全的方法[2,15]，包括使用8號Hegar擴張棒試探未經(jīng)擴張的宮頸內(nèi)口，能無阻力通過；將Foley導(dǎo)管置于宮腔后向水囊內(nèi)注入1 mL生理鹽水，能將其拉出宮頸內(nèi)口等。然而，這些非妊娠期的診斷方法存在一定主觀性，缺少科學(xué)依據(jù)，均不能用于診斷宮頸機能不全。

在最新研究實踐中，經(jīng)陰道超聲評估宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)最好的指標(biāo)之一，具有可靠、有效、可重復(fù)的特點[16]。大多數(shù)研究建議將妊娠中期（通常在妊娠16～24周）宮頸長度＜25 mm稱為宮頸縮短[6-7]。宮頸長度越短，早產(chǎn)的風(fēng)險越高，宮頸縮短是早產(chǎn)的獨立危險因素[7,16]。但經(jīng)陰道超聲檢查顯示的妊娠中期宮頸縮短，雖然可預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生，但并不能診斷宮頸機能不全。因此，宮頸機能不全的診斷仍需結(jié)合病史綜合評估。對于既往無自發(fā)性早產(chǎn)史的患者是否進行宮頸長度測量仍存在爭議，但對于存在宮頸機能不全高危因素的患者，可考慮進行宮頸長度監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，改善妊娠結(jié)局。

3 宮頸環(huán)扎術(shù)的分類、手術(shù)指征及手術(shù)時機

目前，宮頸環(huán)扎術(shù)仍是治療宮頸機能不全最有效的方法，其治療的目的是為弱化的宮頸提供一定程度的結(jié)構(gòu)支持，阻止宮頸口的擴張，維持宮頸長度，保留宮頸黏液栓。根據(jù)分類的不同，其手術(shù)指征、手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇存在爭議。

3.1 根據(jù)手術(shù)指征分類2022年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）發(fā)布的《宮頸環(huán)扎術(shù)指南》[17]將宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征分為3種：①病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)；②超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)；③緊急環(huán)扎術(shù)（即體格檢查指征的宮頸環(huán)扎術(shù)）。該手術(shù)指征分類與2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布的《宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全》指南[14]基本一致，其前提條件均為單胎妊娠，且需排除致命的胎兒畸形、宮縮、胎膜早破、活動性陰道出血及宮腔感染。我國2014年發(fā)布的《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南》推薦的宮頸環(huán)扎術(shù)適應(yīng)證為上述①和②兩種[18]，并未提及緊急環(huán)扎術(shù)。

3.1.1 病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)亦可稱之為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。RCOG指南推薦，對單胎妊娠、有3次及3次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者進行預(yù)防性宮頸環(huán)扎，可顯著降低早產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，其手術(shù)時機建議在妊娠11～14周[17]。ACOG指南建議，對于既往晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)次數(shù)＜3次且無其他危險因素的患者不常規(guī)進行宮頸環(huán)扎術(shù)，推薦定期監(jiān)測宮頸長度，若宮頸長度＜25 mm則實施宮頸環(huán)扎術(shù)，在這種情況下進行的宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的[14]。既往晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)次數(shù)＜3次，但臨床特點典型者不能排除宮頸機能不全，且反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)會對患者及其家庭帶來嚴(yán)重的影響。因此，我國學(xué)者認(rèn)為，宮頸機能不全手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，建議對既往有1次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者，再次妊娠時盡早采用宮頸環(huán)扎術(shù)，改善妊娠結(jié)局[19]。

3.1.2 超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)即對單胎妊娠、妊娠24周前發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜25 mm而進行的宮頸環(huán)扎術(shù)。RCOG及ACOG指南均建議對既往有自發(fā)性早產(chǎn)史或有其他危險因素的患者應(yīng)在妊娠16～24周進行經(jīng)陰道超聲評估宮頸長度[14,17]，每1～2周進行1次[2]，當(dāng)妊娠24周前發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜25 mm，可考慮進行宮頸環(huán)扎術(shù)。對于有子宮畸形、宮頸錐切史等高危因素的患者，不主張行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。對此類患者，建議至少在妊娠18～22周進行經(jīng)陰道超聲評估宮頸長度，根據(jù)宮頸長度決定是否進行宮頸環(huán)扎術(shù)[17]。不建議在妊娠16周之前及妊娠24周之后進行常規(guī)宮頸長度測量[7]。對于既往沒有自發(fā)性早產(chǎn)史或高危因素者，在妊娠24周前偶然發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜25 mm，不需要進行宮頸環(huán)扎術(shù)，避免不必要的手術(shù)；若此時進行宮頸環(huán)扎術(shù)，對于降低早產(chǎn)率無顯著效果，同時可能增加胎膜早破、感染、流產(chǎn)及早產(chǎn)可能[6]，此類患者需定期監(jiān)測宮頸長度的變化。有研究提出，對于宮頸長度≤10 mm或逐漸縮短且無自發(fā)性早產(chǎn)史的無癥狀患者，可能存在宮頸機能不全，應(yīng)考慮進行宮頸環(huán)扎術(shù)，但目前缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持[20]。對于超聲檢查提示宮頸漏斗形成，但宮頸長度≥25 mm的患者，不推薦進行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)[17]。

3.1.3 緊急環(huán)扎術(shù)主要是針對單胎妊娠臨床體格檢查發(fā)現(xiàn)的無痛性宮頸縮短、宮頸口擴張伴胎囊突出，以及經(jīng)超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)的宮頸全程擴張而進行的宮頸環(huán)扎術(shù)，需除外宮縮及宮腔感染[14,17]。對于單胎妊娠、妊娠24周前宮頸口擴張＜4 cm且無宮縮、無感染的患者，可考慮采用緊急環(huán)扎術(shù)[2,17]。一項回顧性研究表明，與保守治療相比，緊急環(huán)扎術(shù)可提高新生兒存活率和延長孕周約4周，對延長孕周及提高新生兒存活率有顯著效果[21]。但妊娠＞24周、宮頸口擴張＞4 cm、胎囊明顯膨出于陰道以及宮腔感染均可增加緊急環(huán)扎術(shù)的失敗率[22]。有研究提出在緊急環(huán)扎術(shù)前進行羊膜穿刺術(shù)可以減小宮腔內(nèi)壓力[22]，但無大量數(shù)據(jù)證實這種方法的有效性，而且存在誘發(fā)宮縮、宮腔感染、胎膜早破及流產(chǎn)早產(chǎn)的可能。目前實施緊急環(huán)扎術(shù)在臨床上尚無大樣本的隨機對照試驗對其做出詳細(xì)的闡述，常因病情緊急，需對有效延長孕周及早產(chǎn)兒并發(fā)癥兩者之間進行權(quán)衡，給予個體化治療。

RCOG及ACOG指南均不推薦對雙（多）胎妊娠患者進行基于病史指征及超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)[14,17]。我國2020年發(fā)布的《雙胎妊娠臨床處理指南》推薦，對于宮頸長度＜15 mm或?qū)m頸擴張＞1 cm的雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能延長妊娠，并減少早產(chǎn)的發(fā)生[23]。

3.2 根據(jù)手術(shù)方式分類宮頸環(huán)扎術(shù)根據(jù)手術(shù)方式可分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)及經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。

3.2.1 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)于20世紀(jì)50年代開始用于治療宮頸機能不全，其手術(shù)方式包括改良的McDonald 術(shù)式和Shirodkar 術(shù)式。McDonald術(shù)式在縫扎前不需要切開陰道黏膜上推膀胱，只需盡可能高地接近宮頸內(nèi)口水平進行縫扎，出血少，方法簡單易行，尤其適用于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，且縫線易拆除，但有時縫扎時環(huán)扎線不能接近宮頸內(nèi)口水平。而Shirodkar術(shù)式難度大，出血風(fēng)險高，同時也可能增加剖宮產(chǎn)率[2]。目前沒有研究數(shù)據(jù)表明這2種經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)對治療宮頸機能不全的療效具有顯著差異[24]。我國目前臨床多選用改良的McDonald術(shù)式。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥包括陰道出血、宮腔感染、敗血癥、未足月胎膜早破、流產(chǎn)或早產(chǎn)、宮頸瘢痕、分娩時宮頸撕裂、子宮破裂及出血等，其發(fā)生率與手術(shù)指征及手術(shù)時機的選擇有關(guān)，且并發(fā)癥的發(fā)生率隨環(huán)扎孕周及宮頸擴張程度的增加而升高。行緊急環(huán)扎術(shù)的患者不僅環(huán)扎手術(shù)難度增加，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，易出現(xiàn)感染及胎膜早破[25]。

3.2.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)即經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎術(shù)，包括開腹及腹腔鏡手術(shù)。目前經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)多用于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗后的補救手術(shù)，以及宮頸術(shù)后出現(xiàn)宮頸過短、經(jīng)陰道手術(shù)困難者，如宮頸撕裂、宮頸錐切術(shù)后或?qū)m頸切除術(shù)后。因此，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)被認(rèn)為是預(yù)防性手術(shù)。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)是將環(huán)扎線放置在子宮峽部宮頸內(nèi)口水平，解剖學(xué)位置準(zhǔn)確，為宮頸提供更有效的結(jié)構(gòu)支撐，同時減少陰道內(nèi)環(huán)扎線導(dǎo)致的上行性感染，減少胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生[26]。2020年Shennan等[27]研究表明，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，尤其是對有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗史的患者。開腹宮頸環(huán)扎術(shù)常于妊娠前或妊娠14～16周之前進行手術(shù)，由于需要短期內(nèi)2次開腹手術(shù)，對患者損傷較大。因此，開腹宮頸環(huán)扎術(shù)通常適用于至少有2次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的患者[26]。近年來，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)逐漸取代了開腹手術(shù)。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的優(yōu)勢在于可以更好地進行盆腔解剖、分離粘連，損傷小，減少出血，減少傷口并發(fā)癥等。但開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)對改善妊娠結(jié)局無明顯差異[28]。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可以在妊娠前或妊娠早期（妊娠7～10周）進行，孕周越大手術(shù)越困難。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)是在妊娠前進行的，且妊娠前進行手術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險及胎兒風(fēng)險，但與早產(chǎn)兒的存活率無明顯相關(guān)性[28]。因此，推薦有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗史的患者首選腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，并建議在妊娠前進行手術(shù)[26]。若在妊娠前進行手術(shù)，需要將環(huán)扎帶的松緊度調(diào)整在6.5號Hegar宮頸擴張棒能通過宮頸管水平，便于受孕、胚胎移植及妊娠早期流產(chǎn)；若在妊娠早期進行手術(shù)，需盡可能扎緊子宮峽部[21]。

4 宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)后管理

接受宮頸環(huán)扎術(shù)的患者術(shù)后是否使用孕酮、宮縮抑制劑及抗生素一直存在爭議。ACOG指南提出，抗生素及宮縮抑制劑均不能增加宮頸環(huán)扎術(shù)的療效[14]。有研究顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合孕酮治療可顯著改善宮頸機能不全患者的妊娠結(jié)局[29]。同時，經(jīng)驗性術(shù)后應(yīng)用宮縮抑制劑可預(yù)防早產(chǎn)，并為糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟提供更多的時間，通常在術(shù)后48 h內(nèi)使用。對于需進行緊急環(huán)扎術(shù)的患者，尤其是宮口開大、胎膜膨出者，其宮腔感染率較高，圍手術(shù)期給予抗生素治療可改善妊娠結(jié)局[30]。

RCOG及ACOG指南均不推薦對宮頸環(huán)扎術(shù)患者進行術(shù)后常規(guī)超聲監(jiān)測宮頸長度[14,17]。宮頸環(huán)扎術(shù)后宮頸進行性縮短會增加早產(chǎn)的風(fēng)險，尤其是當(dāng)宮頸長度＜10 mm時，但總的宮頸長度和環(huán)扎線以下的宮頸長度與妊娠結(jié)局無明顯相關(guān)性[31]。對于宮頸環(huán)扎術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)宮頸進一步縮短、宮口擴張的患者，是否進行重復(fù)宮頸環(huán)扎術(shù)尚存在爭議。雖然有研究證實，重復(fù)宮頸環(huán)扎術(shù)可平均延長孕周約5周[32]，但其存在較高的胎膜早破、宮腔感染、流產(chǎn)、早產(chǎn)及早產(chǎn)兒并發(fā)癥的風(fēng)險。對于存在早產(chǎn)風(fēng)險的患者，可根據(jù)超聲監(jiān)測宮頸長度來預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險，結(jié)合孕周決定是否給予糖皮質(zhì)激素[17]。

5 宮頸環(huán)扎術(shù)的拆線時機

宮頸環(huán)扎線的拆除時機與是否存在產(chǎn)科并發(fā)癥、手術(shù)方式及分娩方式有關(guān)。RCOG及ACOG指南均推薦，對于行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)（改良的McDonald術(shù)式）患者，若無并發(fā)癥，推薦在妊娠36～37周拆除宮頸環(huán)扎線，拆除后等待陰道分娩；擬剖宮產(chǎn)終止妊娠的患者，可在剖宮產(chǎn)術(shù)后拆除環(huán)扎線[14,17]。對于行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，建議在妊娠37～39周剖宮產(chǎn)終止妊娠，在剖宮產(chǎn)同時可拆除環(huán)扎線；若患者有再次妊娠意愿，需在剖宮產(chǎn)時探查宮頸，若宮頸管未閉合，可考慮保留環(huán)扎線[19,26]。

目前對于未足月胎膜早破的患者，拆除環(huán)扎線的時機仍存在爭議。RCOG指南推薦，對妊娠24～34周未足月胎膜早破的患者，若無感染及臨產(chǎn)征象，可考慮48 h后拆除環(huán)扎線[17]。但延長拆除環(huán)扎線會增加宮腔感染、新生兒敗血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒死亡的發(fā)生率[33]。對于妊娠＜24周及＞34周的患者，延遲拆除環(huán)扎線對妊娠結(jié)局的改變無明顯影響，同時還增加圍生期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[33]。因此，對于未足月胎膜早破患者，拆除宮頸環(huán)扎線的時機應(yīng)綜合考慮胎兒成熟度、并發(fā)癥及臨產(chǎn)征兆，在盡量延長孕周的同時，予以抗生素預(yù)防宮腔感染，嚴(yán)密監(jiān)測感染指標(biāo)，避免母兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

6 結(jié)語

宮頸機能不全病因復(fù)雜，尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)仍為治療宮頸機能不全患者的首選方法。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測宮頸長度作為一種監(jiān)測手段，對治療有一定的指導(dǎo)作用。對于診斷不明確及存在高危因素的患者，建議盡早進行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測宮頸長度，根據(jù)其臨床特點做到個體化治療，這對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。