劉英教授基于“伏毒學(xué)說”辨治干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)

羅雅文 劉 英

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，山東濟(jì)南 250000

干燥綜合征（Sj?gren syndrome，SS）是以口眼干燥 等外分泌腺受損為主，伴或不伴系統(tǒng)損害的自身免疫炎癥疾病。在我國(guó)，人群患病率為0.29%～0.77%，女性多見，男女比為1∶9～1∶20[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病多采取對(duì)癥處理，無特效藥物，而中醫(yī)治療效果明顯[2]。劉英教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人、山東省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫疾病的醫(yī)教研工作30 余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?！胺緦W(xué)說”是由國(guó)醫(yī)大師周仲瑛在辨治急難病癥時(shí)提出[3]，劉英教授認(rèn)為SS 作為風(fēng)濕科疑難病，其起病隱匿、發(fā)病嚴(yán)重的病理特性及遷延難愈、愈發(fā)愈重、頑固難治的臨床特性符合伏毒致病特點(diǎn)，指出SS 病機(jī)關(guān)鍵在于“正虛毒伏”，治療以“扶正祛毒”為法，并注重“形神共調(diào)”，取得較好的療效。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 病因病機(jī)

劉英教授認(rèn)為，SS 的發(fā)病與伏毒關(guān)系密切，伏毒分外感和內(nèi)生兩端：外感伏毒，由六淫之邪蓄積蘊(yùn)釀而生，初時(shí)正可敵邪，兩者相安共處，邪居體內(nèi)，經(jīng)久化毒，暗耗氣血津液，久之正虛，若復(fù)加新感，伏毒由內(nèi)向外而發(fā)病[3]；內(nèi)生伏毒，或因性情急躁，肝郁化火，或勞倦過度，脾氣虛無力行津而留瘀，或恣食辛辣炙煿肥甘之品，燥熱痰濁內(nèi)生，或素體陰虛，滋生內(nèi)燥。熱痰燥瘀等病理因素久稽釀毒，毒邪始于微而成于著，藏匿體內(nèi)，暗損臟腑，遇誘而發(fā)[3]。

劉英教授強(qiáng)調(diào)伏毒致病基于正虛，SS 發(fā)生、發(fā)展是正虛邪聚的過程。本病好發(fā)于40～50 歲女性[1]，其根源在于中年女性正虛的特點(diǎn)予伏毒可乘之機(jī)，正虛具體以陰虛、氣虛為多見。正虛邪擾，內(nèi)外之邪搏結(jié)，產(chǎn)生熱燥痰瘀等病理產(chǎn)物，蓄積日久轉(zhuǎn)釀燥毒、瘀毒，毒潛于清竅、經(jīng)絡(luò)及臟腑等處，痹阻津道，津血輸布不暢又生燥、瘀，久之伏毒更加深重，津道損傷持續(xù)加重，致清竅失養(yǎng)，甚至伏毒內(nèi)舍，損及臟腑。這表明伏毒具有病因及病理產(chǎn)物的雙重身份[4-5]。

劉英教授發(fā)現(xiàn)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看SS 的發(fā)病過程亦與伏毒致病過程相似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SS 以遺傳易感為背景，復(fù)加環(huán)境因素觸發(fā)，導(dǎo)致免疫異常激活，白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-17、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、γ 干擾素等細(xì)胞因子、炎癥因子異常升高而發(fā)病[6]。上述過程中遺傳易感與伏毒致病基于正虛相似；細(xì)胞因子、炎癥因子對(duì)靶器官的破壞與伏毒對(duì)津道的侵蝕相似。

1.2 病性特點(diǎn)

伏毒的特性分陰陽兩面，劉英教授認(rèn)為伏毒屬陰的特性使SS 具有伏而不覺、暗損臟腑、纏綿難愈、愈發(fā)愈重等特點(diǎn)，包括隱伏、纏綿、暗耗。屬陽的特性使SS 具有起病急重、病位廣泛、病性多樣、傳變無常等特點(diǎn)，包括暴戾、雜合、多變。

1.2.1 陰的特性 伏毒隱伏的病性特點(diǎn)使SS 多隱匿起病，伏毒致病多漸積而成，病初可無明顯癥狀，但血清中出現(xiàn)抗干燥綜合征A 抗體（Sj?gren syndrome A antibody，SSA）、抗干燥綜合征B 抗體（Sj?gren syndrome B antibody，SSB）等自身抗體。纏綿的病性特點(diǎn)使SS遷延反復(fù)發(fā)作，邪正相爭(zhēng)，疾病活動(dòng)期與緩解期交替出現(xiàn)，但總體病情趨于惡化。暗耗的病性特點(diǎn)使SS 患者出現(xiàn)體重下降、疲勞等，提示疾病即使處于緩解期，潛藏的燥毒、瘀毒仍耗損正氣，使身體狀況每況愈下。

1.2.2 陽的特性 伏毒暴戾的病性特點(diǎn)使部分SS 患者出現(xiàn)重要器官受累，8.0%～62.5%及11.4%的患者分別出現(xiàn)神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)受累[7-8]。此類患者病情危篤，病勢(shì)兇惡乖張。雜合的病性特點(diǎn)使SS 可同時(shí)出現(xiàn)多種癥狀，正如《溫?zé)岱暝础分兴裕骸胺鼫刂?，隨經(jīng)可發(fā)?！狈倦S經(jīng)絡(luò)周流全身，不拘一處。病理因素的多樣性亦體現(xiàn)出雜合的特性，陰虛、氣虛、血瘀等病理因素在致病過程中常并見并相互轉(zhuǎn)化。多變的病性特點(diǎn)使SS 首發(fā)癥狀非固定不變，部分患者以外分泌腺受損的表現(xiàn)首發(fā)，部分以腺體外器官損害的表現(xiàn)起病。由于患者陰虛、氣虛程度不同，毒邪侵襲臟腑不同，致病因素的強(qiáng)弱、性質(zhì)存在差異，因此傳變走向各異。劉英教授強(qiáng)調(diào)伏毒陰陽的特性并非截然分開，陰陽交錯(cuò)使SS 的證候表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的難治性，SS 病性特點(diǎn)與伏毒特性對(duì)應(yīng)關(guān)系見圖1。

圖1 干燥綜合征病性特點(diǎn)與伏毒特性的對(duì)應(yīng)關(guān)系

2 治則治法

劉英教授認(rèn)為伏毒的存在是痹證屢發(fā)難除的根本原因，伏毒陰陽交錯(cuò)之性使SS 正虛與邪實(shí)并見，治宜攻補(bǔ)兼施，具體以“清燥解毒、化瘀祛毒、養(yǎng)陰益氣”為法，注重形神共調(diào)，并根據(jù)伏毒特性，活動(dòng)期偏于祛毒、緩解期偏于扶正，依上法組方用藥，取得較好療效。

2.1 清燥解毒，以治其根

劉英教授指出，燥毒既是SS 的發(fā)端，又是貫穿疾病始終的關(guān)鍵，燥毒為害，傷津耗陰，壅滯氣機(jī)，損傷脈絡(luò)，故首重清燥解毒，以治其根。劉英教授強(qiáng)調(diào)治燥毒不同于治火毒，古有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之說，甘寒相合，可瀉火于外、堅(jiān)陰于內(nèi)，臨證常選用白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、土茯苓、生甘草等甘寒涼潤(rùn)之品，慎用黃芩、黃連等苦寒之品，若熱毒熾盛，確需加用苦寒藥物時(shí)，應(yīng)待熱象好轉(zhuǎn)時(shí)立即減停藥物。若疾病活動(dòng)，炎癥指標(biāo)較高，常選用兼活血之功的清熱藥，如玄參、丹參、貫眾、白花蛇舌草等；若雙目澀痛，常加用清肝明目藥，如菊花、青葙子、密蒙花等；若口渴甚，常選用清熱生津藥，如葛根、天花粉；若見腮腺、頜下腺腫大，常選用清熱散結(jié)藥，如浙貝、連翹、僵蠶、山慈菇等；若見結(jié)節(jié)紅斑、紫癜者，常選用清熱涼血藥，如丹參、赤芍等。

劉英教授指出，除辨證選藥外，還可參考“專病專藥”，選用具有免疫調(diào)節(jié)作用的雷公藤、白芍等。雷公藤具有糖皮質(zhì)激素樣作用，而無依賴性[9-10]，適用于無特殊禁忌的活動(dòng)期SS 患者。實(shí)驗(yàn)研究表明[11]，雷公藤多苷能上調(diào)非肥胖糖尿病小鼠頜下腺水通道蛋白5水平，下調(diào)血清TNF-α、IL-1β 表達(dá)，減輕腺體炎癥破壞。白芍的有效成分白芍總苷可能通過調(diào)節(jié)T 輔助細(xì)胞17 與調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞之間的免疫平衡來減輕非肥胖糖尿病小鼠頜下腺病理損害，從而治療SS[12]。

2.2 化瘀祛毒，以防病進(jìn)

劉英教授認(rèn)為SS 的纏綿性、難治性與瘀毒伏藏密切相關(guān)，“久病必瘀”，瘀毒也是影響SS 轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，瘀毒不化，其病必進(jìn)。SS 患者雷諾現(xiàn)象、唾液腺腫大等表現(xiàn)皆因瘀毒作祟?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí)SS 患者血液常呈高凝狀態(tài)[13-14]。臨證對(duì)于血瘀征象不明顯者，常選用當(dāng)歸、雞血藤等，以生津布津；血瘀輕癥常選用桃仁、紅花、赤芍、川芎等，以通絡(luò)布津；對(duì)于瘀血較重者，常選用鬼箭羽、莪術(shù)、三棱等破血藥，并加用皂刺、兩頭尖、王不留行等引經(jīng)藥以使藥力直達(dá)病所；若瘀毒深重難祛，常酌情加用穿山甲、土鱉蟲、蜈蚣、水蛭等蟲類藥，或選用大黃蟄蟲丸活血破瘀?，F(xiàn)代藥理研究顯示[15-18]，蟲類藥所特有的抗凝及纖溶活性成分在降低血黏度、抗血小板聚集方面力量較草木藥更強(qiáng)。劉英教授提醒，蟲類藥效捷且峻猛，宜中病即止，用時(shí)亦須輔以扶正之品，以防祛瘀傷正。

2.3 養(yǎng)陰益氣，以扶正氣

劉英教授基于伏毒致病以正虛為基礎(chǔ)，并結(jié)合SS 以氣陰兩虛證最為多見的特點(diǎn)[19]，強(qiáng)調(diào)治療當(dāng)加強(qiáng)扶正，以養(yǎng)陰益氣為要。《醫(yī)原》云“陰虛體質(zhì)最易化燥”[20]。劉英教授認(rèn)為陰液不足是燥痹之根，伏毒內(nèi)陷潛藏的重要內(nèi)因是肝腎虧虛[3]，指出養(yǎng)陰尤以肝腎為要，常用白芍、生地以補(bǔ)肝陰，石斛、西洋參或六味地黃丸補(bǔ)腎陰，龜甲、鱉甲或一貫煎、二至丸肝腎同補(bǔ)。其中，劉英教授尤喜用石斛，石斛有生津之效而無涼遏之弊，為滋補(bǔ)腎陰之佳品。實(shí)驗(yàn)研究表明[21]，石斛藥效成分多糖能活化毒蕈堿受體，并促進(jìn)胞外鈣離子內(nèi)流，使水通道蛋白5 表達(dá)和易位增加，從而改善SS 癥狀。劉英教授亦常于方中酌加五味子、烏梅等酸性藥物，并與甘味藥合用，達(dá)“酸甘化陰”之效。

氣虛責(zé)之五臟，但與脾腎關(guān)系最為密切，脾腎氣虛則伏毒易生，劉英教授推崇鄒燕勤“益腎必健脾，健脾必補(bǔ)氣”的學(xué)術(shù)思想，臨證常用生黃芪、炒白術(shù)、太子參、人參、黃精、炒山藥等，其中尤喜重用生黃芪，常用量為30～60 g[22]。黃芪能疏通三焦，行津布散全身，并能固表實(shí)衛(wèi)，防外邪入侵引動(dòng)伏毒，李時(shí)珍于《本草綱目》中予其“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”的美稱[23]。魏強(qiáng)華等[24]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用大劑量黃芪可延緩非肥胖糖尿病小鼠唾液流率降低，并抑制免疫炎癥反應(yīng)。

2.4 形神共調(diào)，調(diào)養(yǎng)結(jié)合

劉英教授認(rèn)為，情志是影響伏毒化生的重要因素之一。“久病多郁”，伏毒纏綿的病性特點(diǎn)決定了SS 久治不愈，故患者常伴“郁”的表現(xiàn)。研究證實(shí)[25-26]，SS 患者相比于正常人及其他免疫疾病患者，更易合并抑郁焦慮。劉英教授指出情緒的改善有助于SS 癥狀緩解，因此臨證常加用疏肝解郁藥，如柴胡、薄荷、炒麥芽、香附，或小柴胡湯、逍遙散等。此外，飲食、六淫等因素亦影響伏毒化生，劉英教授提倡調(diào)養(yǎng)結(jié)合，在藥物干預(yù)的同時(shí)，參照慢病管理對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教、用藥飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)[27]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，47 歲。因“口眼干燥4 年，加重伴雙側(cè)腮腺反復(fù)腫痛1 年”于2020 年10 月1 日至山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。4 年前，患者眼干，有磨砂感，偶覺口干，癥狀持續(xù)存在。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查抗核抗體定量1∶320，SSA（+），SSB（+），雙目Schirmer 試驗(yàn)均（+）。診斷為SS。予人工淚液及免疫抑制劑治療3 個(gè)月后干燥癥狀不顯，自行停用口服藥。近1 年，口眼干燥加重，雙側(cè)腮腺反復(fù)腫大，遂來診?？滔掳Y：腮腺腫脹，右側(cè)甚，痛不可觸，牙齒部分脫落，疲乏心煩，納可眠差，二便調(diào)。舌紅無苔、舌中裂紋、舌邊瘀斑，脈細(xì)澀無力。查紅細(xì)胞沉降率44 mm/h。證屬燥毒損絡(luò)、瘀毒壅滯、氣陰虧耗。治以清燥祛瘀、軟堅(jiān)消腫、益氣養(yǎng)陰。處方：雷公藤15 g（先煎）、白花蛇舌草15 g、白芍20 g、山慈菇9 g、連翹18 g、鬼箭羽9 g、莪術(shù)9 g、生黃芪30 g、生地15 g、石斛12 g、柴胡9 g、炒麥芽12 g、生甘草6 g。14 劑，水煎200 ml，日1 劑，早晚溫服。

二診：2020 年10 月15 日復(fù)診。腮腺腫痛略減，干燥、乏力稍緩，仍心煩。舌紅少苔乏津，脈細(xì)澀無力。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率36 mm/h，肝腎功能無異常。守上方加浙貝母9 g、穿山甲5 g。21 劑，煎服法同前。

三診：2020 年11 月5 日復(fù)診。仍覺眼干，余癥明顯好轉(zhuǎn)，便溏，日2～3 次。舌紅苔少，脈細(xì)。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率22 mm/h。上方減雷公藤、白芍、穿山甲、莪術(shù)、山慈菇，加丹參12 g、青葙子9 g、炒白術(shù)30 g、炒山藥15 g、畢澄茄15 g。42 劑，煎服法同前。

四診：2020 年12 月17 日復(fù)診。腮腺腫痛不顯，口眼轉(zhuǎn)潤(rùn)，體力、情緒、睡眠轉(zhuǎn)佳，大便成形。舌紅苔薄，脈細(xì)。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率19 mm/h。上方減青葙子，加黃精9 g。42 劑，煎服法同前?；颊唛g斷門診隨診至今，腮腺腫痛未再發(fā)作，口眼無明顯干燥，中藥已減至每周2 劑。

按語：劉英教授認(rèn)為病初雖然該患者除眼干外其他癥狀不明顯，但此時(shí)伏毒已成，初時(shí)毒淺力薄，少量用藥即可克敵制勝，癥狀好轉(zhuǎn)。但毒伏日久，其力漸盛，正氣漸衰，正不敵邪，伏毒外發(fā)，諸癥加重。初診時(shí)，腮腺腫脹等癥狀明顯，炎癥指標(biāo)升高，疾病處于活動(dòng)期，應(yīng)首重祛毒，輔以扶正。以雷公藤、白花蛇舌草、連翹、山慈菇、生甘草清燥解毒，消腫散結(jié)；鬼箭羽、莪術(shù)化瘀祛毒。加用生黃芪、白芍、生地、石斛益氣養(yǎng)陰，以緩解口眼干燥、乏力；加用柴胡、炒麥芽解郁除煩。上方服用半個(gè)月，腮腺腫脹緩解不明顯，故加用浙貝母及破血作用強(qiáng)勁的穿山甲以加大祛瘀之力。經(jīng)治療腮腺腫脹明顯好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)趨于正常，毒邪漸消，疾病進(jìn)入緩解期，此期應(yīng)以扶正為主，輔以祛毒、軟堅(jiān)。故加用炒白術(shù)、炒山藥、黃精補(bǔ)益脾腎氣陰，減雷公藤、穿山甲、莪術(shù)，改用活血之力相對(duì)溫和的丹參，謹(jǐn)防祛瘀傷正。患者便溏，恐因大量清熱藥苦寒?dāng)∥杆?，故加用溫中和胃之畢澄茄，暖脾助陽止瀉。經(jīng)過近4 個(gè)月的治療，諸癥相繼改善。

4 小結(jié)

SS 病機(jī)復(fù)雜，治療難度大。劉英教授從傳統(tǒng)中醫(yī)理論出發(fā)，認(rèn)為SS 病機(jī)關(guān)鍵為“正虛毒伏”，提出“扶正祛毒”的治則，具體以“清燥解毒、化瘀祛毒、養(yǎng)陰益氣”為法，分期治療各有偏重，并根據(jù)臨床癥狀遣藥加減，注重形神共調(diào)、調(diào)養(yǎng)結(jié)合，為臨床治療拓寬了思路，真正體現(xiàn)了中醫(yī)“以人為本”的理念。