眼底黃斑水腫之三陰辨治思考

宋海姣 金 明

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院治未病科，北京 100010；2.中日友好醫(yī)院眼科，北京 100029

眼底黃斑水腫作為多種眼科疾病的并發(fā)癥而為臨床常見(jiàn)，在組織學(xué)上是指眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)細(xì)胞外液異常積聚，可造成患者中心視力減退、視物變形等，嚴(yán)重影響患者視覺(jué)效果[1]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈阻塞是臨床最常見(jiàn)且可引起眼底黃斑水腫的眼科疾病[2]。黃斑水腫是導(dǎo)致這些原發(fā)病患者視力損害的主要原因[3-5]。目前西醫(yī)對(duì)該病的治療以抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子為一線用藥、糖皮質(zhì)激素為二線治療選擇，此外還有視網(wǎng)膜激光光凝、手術(shù)等療法[6]。但由于治療條件、長(zhǎng)期效果、并發(fā)癥及費(fèi)用等問(wèn)題，仍有相當(dāng)部分患者視力難以恢復(fù)。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療眼底黃斑水腫方面發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床多有報(bào)道中藥聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物或激光治療可顯著改善視功能，有效減輕黃斑水腫[7-8]。在具體辨證用藥方面，多數(shù)醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿皆屬于脾”的理論從健脾利水入手，然《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》有“三陰結(jié)謂之水”[9]之論。本文試從三陰辨治角度來(lái)探討眼底黃斑水腫的病機(jī)和治法，以期拋磚引玉，為眼底黃斑水腫的中醫(yī)藥治療啟示新的思路。

1 源流及釋義

水液有形，其性寒潤(rùn)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”可見(jiàn)，機(jī)體水液代謝與手太陰肺、足太陰脾、足少陰腎的氣化功能密切相關(guān)[10]?！叭幗Y(jié)謂之水”中“三陰”即指手太陰肺、足太陰脾、足少陰腎三條陰經(jīng)?！叭幦?yáng)”之稱源于陰陽(yáng)理論，是一陰一陽(yáng)的進(jìn)一步深化，一陰化生太陰、少陰、厥陰三陰，一陽(yáng)化生太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三陽(yáng)[11]?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》云：“何謂氣有多少，形有盛衰？陰陽(yáng)之氣，各有多少，故曰三陰三陽(yáng)?！盵9]可見(jiàn)以三陰三陽(yáng)來(lái)命名十二經(jīng)脈，與人體經(jīng)脈循行部位、絡(luò)屬臟腑功用的陰陽(yáng)盛衰有關(guān)。

“結(jié)”即“壅結(jié)、澀滯”[12]。“三陰結(jié)謂之水”即肺、脾、腎三陰之經(jīng)的氣血壅滯可導(dǎo)致水飲停聚之患。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反侮，腎虛則水無(wú)所主而妄行[13]?？傊?，結(jié)合眼科臨床所見(jiàn)，筆者認(rèn)為眼底黃斑水腫多由肺、脾、腎三臟火氣之衰微、陽(yáng)氣之不化、三陰之經(jīng)氣血寒滯而使水濕停聚于黃斑所致，辨治時(shí)應(yīng)兼顧標(biāo)本虛實(shí)，有的放矢。

2 眼底黃斑水腫病機(jī)辨析

2.1 眼底黃斑水腫從手太陰肺之辨析

肺為華蓋，主一身之氣，主宣發(fā)肅降，能通調(diào)水道，為水之上源[14]。氣無(wú)形而善動(dòng)，水有形而主靜。故人體水液之輸布運(yùn)行必須依賴氣為之推動(dòng)。即所謂氣行則水行，氣滯則水停。張介賓指出：“水因氣生，氣為水母，凡肺氣所及，則水精布焉?！笔痔幏沃鳉?，為水液氣化代謝之推動(dòng)力。如太陰肺氣虧虛，宣發(fā)不及，則推動(dòng)無(wú)力，氣虛水停；如太陰肺氣壅滯，則宗氣不布，氣滯水停，水液皆能積聚于眼底，發(fā)為黃斑水腫。

2.2 眼底黃斑水腫從足太陰脾之辨析

《內(nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾位于中焦，為水液運(yùn)化輸布之樞紐。因與濕氣相感，太陰脾經(jīng)對(duì)外接納外界濕氣的影響，對(duì)內(nèi)主持體內(nèi)水濕的代謝。如太陰脾氣虛弱，健運(yùn)失司，水谷精微無(wú)以運(yùn)化傳輸，清氣不升，濁陰不降，水濕停聚，上犯于目而成眼底黃斑水腫?！兜は姆ā分赋觯骸八[，因脾虛不能制水而妄行，當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自能健運(yùn)升降，運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)則水自行……?！盵15]臨床上內(nèi)科常見(jiàn)的全身性水腫患者中醫(yī)辨證多屬脾虛失運(yùn)。研究表明，在眼底黃斑疾病患者中，辨證屬脾虛者也占多數(shù)，其眼底癥狀以黃斑水腫為主[16]。

2.3 眼底黃斑水腫從足少陰腎之辨析

腎為少陰屬水，位居于下，內(nèi)寄水火，為陰陽(yáng)之根、水之下源[17]。張介賓云：“此雖至陰之地，而實(shí)元陽(yáng)之宅?！币蚱錇檎骊?yáng)所系，故腎能主水，凡水之所生、水之所行，莫不取決于陽(yáng)氣，故腎又為氣化之源。腎和膀胱相表里，膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。腎陽(yáng)的蒸騰氣化為水液代謝之原動(dòng)力。故腎在整個(gè)水液代謝過(guò)程中起著舉足輕重的作用，如少陰腎陰陽(yáng)失衡、功能障礙必會(huì)引起人體水液代謝紊亂，因此眼底黃斑水腫常與少陰腎陽(yáng)氣化不利密切相關(guān)。

人為有機(jī)整體，五臟六腑之間生克制化有常，一臟生病時(shí)多由子母同病、或相乘相侮等情況而影響他臟[18]，如土不生金、水反侮土之類。具體來(lái)說(shuō)，如太陰脾虛不能制水，氣血生化無(wú)源，久則太陰肺氣不足，少陰腎氣亦衰，太陰肺失治節(jié)不能通調(diào)水道，少陰腎陽(yáng)不足無(wú)以蒸騰氣化，則肺脾腎三陰之臟俱虛而使水濕泛濫。由此筆者認(rèn)為臨床眼底黃斑水腫多為肺脾腎三陰相干之證，三陰之臟陽(yáng)虛氣弱，溫煦失司，氣化不利為本；三陰之經(jīng)氣血壅滯、運(yùn)行不利，水濕不化，上犯于目為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

3 眼底黃斑水腫之論治

3.1 詳辨三陰，益氣溫陽(yáng)以固本

任何導(dǎo)致太陰肺、脾、少陰腎三條陰經(jīng)氣血運(yùn)行不利的因素均可導(dǎo)致水飲停聚，上犯于目而為眼底黃斑水腫，其中又以肺、脾、腎三臟火氣衰微，陽(yáng)不化陰為多見(jiàn)，治療首當(dāng)以益氣溫陽(yáng)以扶正固本。如見(jiàn)四肢乏力、氣短懶言、眩暈心悸、食欲不振、便溏，舌淡有齒痕，脈細(xì)弱等，可辨證為太陰脾虛，常予參術(shù)之類以健脾助運(yùn)；如老年患者腰膝酸軟、乏力疲憊、怕冷、夜尿頻，舌淡、脈沉細(xì)等，可辨證為少陰虛寒，常予金匱腎氣、真武之類以補(bǔ)腎溫陽(yáng)；如見(jiàn)眼科手術(shù)后繼發(fā)眼底黃斑水腫或久病咳喘、氣短聲微、自汗、易感冒，舌淡、脈細(xì)弱者，可辨證為太陰肺氣不足，常用黃芪、人參之類以補(bǔ)肺益氣等。臨證宜詳辨三陰，分經(jīng)而治。然臟腑之間關(guān)系密切，故臨床常見(jiàn)兩經(jīng)合并之證，或合并他經(jīng)之證，亦應(yīng)引起注意。當(dāng)全面分析，抓住關(guān)鍵病機(jī)，治病求本。

3.2 宣暢通利三陰，祛邪以治標(biāo)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“故因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)?！盵9]分別闡明了病邪在上、中、下因勢(shì)利導(dǎo)的祛邪之法。再有《素問(wèn)·湯液繆醴論篇》：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！盵9]這段經(jīng)文給出了水腫的治療原則，后世醫(yī)家也多遵從此法。即發(fā)汗和滲利小便，因勢(shì)利導(dǎo)以使水邪有去路，則能事半功倍。結(jié)合臨床實(shí)踐應(yīng)用，筆者認(rèn)為，辛開(kāi)宣肺、芳燥化濕、淡滲利尿以及化瘀利水，使三陰經(jīng)氣血通利，水濕之邪順勢(shì)而出，均為祛除水腫之邪的常用方法，且常兼以運(yùn)用。

3.2.1 辛開(kāi)以助太陰肺宣 常用于眼科，辛散宣肺以達(dá)利水功效的中藥有麻黃、桂枝、杏仁、桔梗等。麻黃，辛、苦、微溫，歸肺、膀胱經(jīng)，功能發(fā)汗解表、宣肺利水消腫，可“散目赤腫痛、水腫風(fēng)水”[19]。桂枝，味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，有溫通血脈、溫陽(yáng)利水之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》言桂枝“主上氣咳逆……吐吸”[20]?！侗静萸笳妗分^“桂枝專入肌表，兼入心、肝，能入肺而利氣，入膀胱化氣而利水”[21]。杏仁，苦、微溫，歸肺、大腸經(jīng)，可開(kāi)氣分之郁，以助肺氣宣肅之職?！侗静輦湟份d“杏仁，能解肺郁”[21]。桔梗，苦、辛，歸肺經(jīng)，功能宣肺理氣，也是目病常用之引經(jīng)藥。《本草經(jīng)解》云“桔梗辛以益肺，肺通調(diào)水道”[22]。有臨床研究對(duì)眼底黃斑水腫者，以麻黃劑宣通上焦為主，也取得了一定的臨床療效[23]，更啟示宣通太陰肺經(jīng)對(duì)于眼底黃斑水腫的治療作用。

3.2.2 芳燥以助太陰脾運(yùn) 常用的芳香化濕、燥濕導(dǎo)滯以助脾健運(yùn)的藥物有藿香、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏、砂仁等[24]。藿香，性辛微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，能芳香化濕，祛暑解表，常用于夏月暑濕為患而發(fā)病者。蒼術(shù)，味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，長(zhǎng)于運(yùn)脾燥濕，走而不守；常與白術(shù)伍用，白術(shù)長(zhǎng)于補(bǔ)脾化濕，守而不走。陳皮芳香醒脾，擅行脾胃之滯氣；半夏辛溫而燥，長(zhǎng)于燥濕化痰，兩者相伍為二陳湯，為化痰除濕利氣之經(jīng)典方。

3.2.3 甘淡以助少陰通利 常用的淡滲利尿以助少陰通利的藥物有豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等[24]。豬苓，性味甘淡而平，歸腎、膀胱經(jīng)，功能滲濕、利水消仲；茯苓，性平而能補(bǔ)能利，既善滲泄水濕，又能健脾寧心，其藥性和緩，補(bǔ)而不峻，利而不猛，二苓常相須為用。澤瀉，性味甘寒，歸腎、膀胱經(jīng)，功能利水消腫，滲濕泄熱。清代林禮豐謂“澤瀉氣味甘寒，生于水中，得水陰之氣而能制水，一莖直上，能從下而上，同氣相求，領(lǐng)水飲之氣以下走”。車前子，性味甘，微寒，歸肝、腎、肺、小腸經(jīng)，功能利水通淋，滲濕止瀉，明目而祛痰，在眼科應(yīng)用較多。

3.2.4 化瘀以祛三陰之結(jié) 津血同源，瘀可致腫，腫可致瘀。導(dǎo)致眼底黃斑水腫的原發(fā)疾病，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等，無(wú)不有“血瘀”的病理因素[25]。血液運(yùn)行不暢、停滯不通則為瘀，瘀積血脈，氣機(jī)被遏，津液輸布失調(diào)，蘊(yùn)蓄成水濕；而水濕的積聚反過(guò)來(lái)又阻遏氣機(jī)，使血液運(yùn)行受阻，進(jìn)一步加重瘀血。瘀血、水濕互為因果，交互罹患。正如唐容川在《血證論》中提到“故病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”[26]。因此在治療眼底黃斑水腫時(shí)，亦常配伍活血祛瘀藥物，以助滲濕利水，血水同治。常用的活血祛瘀藥物有桃仁、紅花、三七、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、牛膝等，以及益母草、澤蘭等活血又兼利水之品。

此外，在眼底黃斑水腫的治療時(shí)機(jī)上，還應(yīng)體現(xiàn)“未病先防”之思想，如“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。以視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)眼底黃斑水腫為例，根據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注順序以及母病及子的規(guī)律，可知少陰心經(jīng)有瘀血阻滯時(shí)[27]，必致太陰脾經(jīng)之氣血壅滯，經(jīng)行不利。故臨床對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，可在治療中期應(yīng)用活血化瘀方藥時(shí)，即加入培本健脾利水之白術(shù)、茯苓之類以防后期出現(xiàn)黃斑水聚為患，切莫等到水腫已成再施治。

4 病案舉隅

患者，男，59 歲，2019 年6 月23 日初診。主訴：雙眼視力逐漸下降3 年余，加重伴視物變形2 周?；颊呋? 型糖尿病10 余年，3 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，就診于中日友好醫(yī)院，診斷為“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”，予雙眼視網(wǎng)膜激光光凝及益氣養(yǎng)陰、活血化瘀中藥治療。2 周前自覺(jué)雙眼視力較前下降，伴視物變形，遂來(lái)中日友好醫(yī)院就診?？滔掳Y見(jiàn)：視物模糊，伴視物變形，全身見(jiàn)乏力、手足涼麻，無(wú)口干、口渴，夜寐尚可，大便干，夜尿頻，量多清長(zhǎng)，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。查：雙眼視力0.1，矯正不提高；雙眼前節(jié)無(wú)明顯異常，眼底可見(jiàn)少量點(diǎn)片狀出血、微動(dòng)脈瘤，黃斑水腫，周邊網(wǎng)膜見(jiàn)密集激光斑。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）：雙眼黃斑彌漫性水腫伴神經(jīng)上皮脫離。黃斑中心凹厚度：右眼621 μm，左眼534 μm。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（眼底激光術(shù)后）、雙眼糖尿病性黃斑水腫。中醫(yī)診斷：視直如曲（脾腎陽(yáng)虛、血瘀水泛）。治則：溫陽(yáng)利水、活血通絡(luò)。處方：黃芪20 g、生白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、茯苓10 g、淫羊藿10 g、桂枝6 g、豬苓15 g、車前子10 g、杏仁10 g、丹參10 g、三七粉3 g、瞿麥30 g、生地10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

二診（2019 年7 月7 日）：患者訴視物較前清晰，右眼0.15，左眼0.12，近日口苦，余癥同前。處方予原方加熊膽粉0.5 g 以清肝火、佩蘭10 g 以增強(qiáng)活血利水之功。

三診（2019 年7 月21 日）：雙眼視物較前清晰，雙眼視力0.15，患者訴近日因家庭瑣事情緒較差，口腔潰瘍，口苦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。處方予龍膽瀉肝湯（小劑量）加薏仁15 g、玄參10 g，以清利肝膽濕熱。

四診（2019 年8 月12 日）：患者訴視物變形較前好轉(zhuǎn)，口苦及口腔潰瘍已愈，夜寐差，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦。原方加生龍牡各30 g 以鎮(zhèn)靜安神。

五診（2019 年9 月4 日）：患者訴雙眼視力較前提高，視物變形明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不適癥狀。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。視力右眼0.4，左眼0.25。復(fù)查OCT：右眼黃斑中心凹厚度341 μm，左眼436 μm。予代茶飲：枸杞6 g、白菊6 g、生山楂6 g、麥冬6 g、熊膽粉0.25 g。

其后服用代茶飲2 個(gè)月，2019 年10 月27 日復(fù)查，患者視物變形基本消失，視力：右眼0.4，矯正0.7；左眼0.25，矯正0.8；OCT：右眼黃斑中心凹厚度290 μm，左眼331 μm。

按語(yǔ)：患者為老年男性，患消渴目病日久，陰損及陽(yáng)，溫煦失職，氣化失司，飲不得化，停聚黃斑，聚為水腫，故視物模糊、視物變形。結(jié)合全身乏力、手足涼麻、夜尿頻清長(zhǎng)及舌脈征象，辨為脾腎陽(yáng)虛、血瘀水泛。治宜在溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)基礎(chǔ)上輔以通肺、運(yùn)脾、滲利、活血。黃芪、白術(shù)、淫羊藿溫補(bǔ)脾腎以扶正固本，協(xié)以桂枝溫陽(yáng)利水；豬茯苓、車前子利水滲濕；蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，與白術(shù)相須為用；丹參、三七、瞿麥、生地活血化瘀，血水同治，杏仁既潤(rùn)腸通便，又通肺以利水。經(jīng)服1 個(gè)月后患者眼部癥狀較前好轉(zhuǎn)，因情志不舒，素體陰虛，而致肝郁火旺，故用減量的龍膽瀉肝湯輔以清熱利濕之品，患者眼部及全身癥狀明顯改善。其后以少量代茶飲調(diào)理，視力維持較佳。

5 小結(jié)

綜之，眼底黃斑水腫病因病機(jī)多為肺脾腎三陰寒結(jié)，陽(yáng)虛溫煦失職，氣化不利，水濕停聚，上犯于目。治療當(dāng)溫補(bǔ)三陰之臟陽(yáng)虛氣弱以治本，并用宣肺、運(yùn)脾、滲利、化瘀之法祛其標(biāo)實(shí)，使三陰之經(jīng)氣血通利。標(biāo)本兼治，使少陰之樞水火相濟(jì)、樞轉(zhuǎn)平衡，太陰之經(jīng)行氣調(diào)氣、利水化濕，三陰經(jīng)行通利，水精四布，潤(rùn)澤周身，停聚于黃斑之水濕可除矣。