任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中后吞咽困難效果的分析

邵楊揚(yáng)， 李超生， 陸建芳

吞咽障礙主要因肌無(wú)力或中樞神經(jīng)病變等引起的下顎、唇以及舌軟腭、食管等結(jié)構(gòu)及功能損傷，使患者在攝入食物后不能安全有效地將其運(yùn)送至胃內(nèi)的一種表現(xiàn)，臨床主要表現(xiàn)為流涎、唇閉合無(wú)力、飲水或進(jìn)食后自口角流出、唾液于口咽部聚集、吞咽后口腔內(nèi)有食物殘留、鼻反流、咀嚼費(fèi)力、誤吸、嗆咳等[1]。腦卒中是誘發(fā)吞咽障礙的最常見病因之一，急性腦卒中后有35%～78%患者伴有不同程度吞咽困難癥狀，使患者因進(jìn)食困難、誤吸、嗆咳等原因而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，加劇患者病情，嚴(yán)重危及其生命健康安全[2]。目前，臨床針對(duì)吞咽障礙的治療主要有電刺激療法、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等各種物理療法，均能不同程度地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，但這些治療方案均需物理治療師一對(duì)一治療，而現(xiàn)狀是當(dāng)前臨床治療師嚴(yán)重缺乏，并不能滿足現(xiàn)有臨床康復(fù)需求。因此，尋找一種可有效促進(jìn)吞咽障礙患者吞咽功能康復(fù)的療法顯得尤為重要。

任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是近年來(lái)臨床一種新型神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練方案，基于神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)，結(jié)合患者功能缺陷程度，以日常生活中真實(shí)活動(dòng)為基礎(chǔ)，有意識(shí)主動(dòng)地進(jìn)行集中、反復(fù)及以任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練活動(dòng)，促使功能最大程度康復(fù)，在腦卒中后、腦外傷后及脊髓損傷后功能康復(fù)中得到廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外多個(gè)國(guó)家腦卒中康復(fù)指南均指出，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是腦卒中后功能康復(fù)的一種行之有效且安全的方案[3-4]?；诖?，本研究抽取110例江南大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，探討任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽困難方面護(hù)理效果分析，現(xiàn)就研究做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 資料

2017年8月至2019年8月期間，在江南大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中吞咽障礙患者中隨機(jī)抽取110例作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書；②符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、MRI及生化檢查確診為腦卒中，經(jīng)造影檢查存在吞咽功能障礙；③生命體征穩(wěn)定，病程≤30 d；④意識(shí)清醒，可進(jìn)行正常語(yǔ)言交流，能夠配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病患者或合并全身免疫疾病者；②合并嚴(yán)重肝腎疾病患者；③合并精神疾病患者；④惡性腫瘤患者；⑤咽喉感覺障礙、咽喉功能異常者。按照雙色球法將110例入組患者分為兩組，藍(lán)色球作為對(duì)照組，紅色球作為研究組。對(duì)照組資料：男31例，女24例，年齡35～85歲，平均(64.89±6.81)歲，病程3～30 d，平均(7.32±2.13)d，卒中類型：缺血性48例，出血性7例；研究組資料：男32例，女23例，年齡35～85歲，平均(64.52±6.82)歲，病程3～30 d，平均(7.51±2.74)d，卒中類型：缺血性46例，出血性9例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，研究組患者在接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，具體方法如下。

1.2.1 常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練 具體方法：①首先，進(jìn)行唇、頜、腮牽張訓(xùn)練，并對(duì)患者腮、下顎部位進(jìn)行適當(dāng)力度的按摩；之后，指導(dǎo)患者進(jìn)行伸舌頭、張閉唇、鼓腮等動(dòng)作練習(xí)。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5～10次，每次5 s，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。②采用經(jīng)過冰凍處理過的棉棒，蘸取少量水，探入患者口腔，對(duì)其腭弓、咽后壁、軟腭及舌根等位置進(jìn)行冰凍刺激；其間緩慢移動(dòng)冰棉棒，使每個(gè)參與吞咽的部位盡可能地得到刺激，之后指導(dǎo)患者進(jìn)行空腹吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。每次冰凍刺激時(shí)間持續(xù)15～20 min，每日1次，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。③采用壓舌板對(duì)患者口腔各部位進(jìn)行壓迫訓(xùn)練，壓迫力度需適中，以促進(jìn)患者恢復(fù)壓力感；采用常溫、冰凍棉棒對(duì)患者舌部與口腔各壁進(jìn)行交替刺激，以促進(jìn)患者口腔恢復(fù)溫度感知；采用蘸取辣、苦、甜、酸等濃烈味道的棉棒對(duì)患者舌頭表面進(jìn)行擦拭，刺激其味蕾，促進(jìn)患者恢復(fù)味覺。上述訓(xùn)練每項(xiàng)每次持續(xù)5～10 min，每日1次，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。④指導(dǎo)患者在每日睡前關(guān)閉電視機(jī)、電燈等干擾因素，想象其正在進(jìn)食最為喜愛的零食、水果等食物，以促進(jìn)發(fā)生吞咽反射并產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。⑤攝食訓(xùn)練。根據(jù)患者的吞咽功能障礙程度選取最易于其接受的食物，前期可選取流質(zhì)食物，之后采用半固體食物，最后過渡至固體食物，直至可以正常飲食；食物量應(yīng)以可一口吞食為宜，前期可選擇少量(3～5 ml)流質(zhì)食物，待患者吞咽功能得到一定程度恢復(fù)后，酌情增加至一口食體積；攝食過程中可采用健側(cè)臥位或仰臥位：當(dāng)選取健側(cè)臥位時(shí)，食物可在重力作用下置于患者健側(cè)口腔，有利于攝食；當(dāng)選取仰臥位時(shí)，可將頸部、頭部向前屈伸，將偏癱側(cè)肩墊起，使軀干呈30°向上抬起，該體位更適用于口腔期吞咽障礙患者的咽部食物運(yùn)送。在患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)需由護(hù)理人員在旁監(jiān)督指導(dǎo)，每日訓(xùn)練2次，每次10 min，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練方案 具體方法：①?gòu)埧谟?xùn)練，指導(dǎo)患者張開口，幅度控制在30°～45°，之后閉上，連續(xù)張口、閉口10次；②屏氣發(fā)聲訓(xùn)練，指導(dǎo)患者坐立于椅子上，手掌支撐于椅面屏氣，之后松手做呼氣發(fā)聲；每日2次，每次3～5 min；③喉抬高訓(xùn)練，由訓(xùn)練師親自演示并指導(dǎo)、告知患者甲狀腺軟骨上緣所在部位，將患者手指置于自身甲狀腺軟骨上緣部位，幫助其感受吞咽動(dòng)作中的向上運(yùn)動(dòng)，并為患者提供可視化訓(xùn)練條件，使患者可結(jié)合可視化設(shè)備進(jìn)行自我模擬訓(xùn)練，每次訓(xùn)練20 min，每日2次；④舔筷子運(yùn)動(dòng)。將筷子放置于患者嘴前，距離下唇2 cm左右，指導(dǎo)患者用舌尖從左右、上下方向舔筷子尖部，連續(xù)舔10次，每日2次，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)(kubota drinking-water test, KD-WT) 指導(dǎo)患者取半臥位或坐位，飲用溫水30 ml，對(duì)其飲水期間及飲水后的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分：無(wú)法咽下記1分；2次及2次以上咽下且出現(xiàn)嗆咳情況記2分；5 s內(nèi)咽下但出現(xiàn)嗆咳情況記3分；在未出現(xiàn)嗆咳的情況下2次及2次以上咽下記為4分；5 s內(nèi)一次性順利咽下，且未出現(xiàn)停頓、嗆咳情況記5分[5]。

1.3.2 吞咽功能評(píng)估 采用SSA進(jìn)行評(píng)定，通過醫(yī)師對(duì)患者自主咳嗽、咽反射、喉功能、軟腭運(yùn)動(dòng)、唇的閉合、呼吸、頭與軀干的控制以及意識(shí)的臨床檢查，并觀察患者吞咽后喉功能、吞咽時(shí)喘鳴、重復(fù)吞咽及無(wú)喉運(yùn)動(dòng)等情況，從而評(píng)價(jià)其吞咽功能。量表分值范圍18～46分，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽功能越好[6]。

1.3.3 臨床療效評(píng)估 結(jié)合患者干預(yù)前后KD-WT評(píng)分與臨床癥狀制定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，吞咽障礙癥狀完全消失，KD-WT評(píng)分不低于5分記為顯效，吞咽障礙癥狀有所改善，KD-WT評(píng)分3～4分記為有效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化記為無(wú)效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)估 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷量表(GQOLI-74)進(jìn)行評(píng)定，量表共包含社會(huì)功能、物質(zhì)生活、生活質(zhì)量、心理功能4個(gè)維度，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

研究組臨床治療總有效率(94.55%)遠(yuǎn)比對(duì)照組(78.18%)更佳，P<0.05。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 訓(xùn)練前后KD-WT與SSA評(píng)分情況比較

訓(xùn)練前兩組KD-WT、SSA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；訓(xùn)練后兩組KD-WT、SSA評(píng)分均明顯改善，且研究組KD-WT評(píng)分明顯高于對(duì)照組，SSA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，P<0.05。見表2。

表2 兩組KD-WT、SSA評(píng)分比較分)

2.3 兩組GQOLI-74問卷評(píng)分情況比較

訓(xùn)練前兩組GQOLI-74問卷各維度評(píng)分比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；經(jīng)干預(yù)訓(xùn)練后，兩組各維度評(píng)分均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，均P<0.05。見表3。

表3 兩組GQOLI-74問卷評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善其吞咽功能及生活質(zhì)量具有極為重要的意義。張娟等[8]針對(duì)60例橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后伴有吞咽障礙患者，隨機(jī)分組分別采用常規(guī)吞咽訓(xùn)練、常規(guī)吞咽訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練、常規(guī)吞咽訓(xùn)練聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者吞咽功能改善情況明顯優(yōu)于聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練與單用常規(guī)吞咽訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者，充分證實(shí)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練有利于促進(jìn)患者吞咽障礙患者功能恢復(fù)。本研究針對(duì)腦卒中后伴有吞咽障礙患者應(yīng)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后兩組KD-WT、SSA評(píng)分均明顯改善，研究組KD-WT評(píng)分明顯高于對(duì)照組，SSA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且研究組臨床治療總有效率比對(duì)照組更佳，進(jìn)一步提示任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可更好地促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能改善，提升臨床治療效果。分析原因可能在于：①本研究結(jié)合參與咬合、咀嚼與吞咽等動(dòng)作的一系列骨骼、肌肉運(yùn)動(dòng)所制定一套任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練動(dòng)作，將參與吞咽動(dòng)作所涉及的神經(jīng)肌肉(如受三叉神經(jīng)主導(dǎo)的顳肌、頦舌肌、嚼肌等，受迷走神經(jīng)支配的食管肌、咽喉肌、腭舌肌等，受面神經(jīng)主導(dǎo)莖突舌骨肌，舌下神經(jīng)主導(dǎo)的舌肌、甲狀舌骨肌等)均納入訓(xùn)練范圍之內(nèi)，通過張口、屏氣發(fā)聲、喉頭抬高、伸舌舔筷等訓(xùn)練強(qiáng)化舌與咀嚼肌功能，增強(qiáng)吞咽反射靈活性，避免吞咽肌群出現(xiàn)廢用性萎縮，有利于吞咽功能改善[9]。②任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的關(guān)鍵在于主動(dòng)參與，有研究證實(shí)，有意識(shí)地主動(dòng)訓(xùn)練有利于大腦功能重組，激活潛在支配通路，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，增加大腦皮質(zhì)區(qū)聯(lián)系靈活性、控制協(xié)調(diào)性，促使腦神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。本研究制定的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練通過張口、屏氣發(fā)聲、喉頭抬高、伸舌舔筷等一系列動(dòng)作訓(xùn)練，可強(qiáng)化大腦對(duì)吞咽信息整合與判斷，并針對(duì)性調(diào)整吞咽動(dòng)作，得以形成優(yōu)化的吞咽運(yùn)動(dòng)模式，改善吞咽功能。此外，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練不受環(huán)境、場(chǎng)地以及人員等外在因素影響，操作簡(jiǎn)單安全，且費(fèi)用低，臨床應(yīng)用中患者及其家屬接受度更高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后兩組患者GQOLI-74評(píng)分均顯著升高，且研究組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中后吞咽困難患者的生活質(zhì)量。主要在于隨著患者吞咽困難癥狀逐漸減輕及吞咽功能恢復(fù)，可有效避免吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善軀體癥狀，有利于其生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中后吞咽困難患者吞咽功能恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量，具有較高的臨床推廣價(jià)值。