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    ICU非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展

    2022-11-26 19:58:38劉建梅
    關(guān)鍵詞:管路插管氣管

    劉建梅

    氣管插管是搶救和治療危重患者的重要手段,而非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation, UE)是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的主要并發(fā)癥之一[1],是指患者在無拔管指征的情況下,在護(hù)理、治療或搬運(yùn)過程中故意將插管拔除或意外拔除[2]。對患者而言,可導(dǎo)致呼吸困難、氣道損傷、喉部和氣管水腫、再插管困難、醫(yī)院獲得性感染甚至死亡[3]。對家屬而言,患者機(jī)械通氣時(shí)間增加、在ICU停留時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重、因病情變化而增加死亡威脅及預(yù)后的不確定性,對家屬的心理造成破壞性影響,甚至持續(xù)數(shù)年[4-5]。UE也是一種嚴(yán)重的不良事件,威脅危重患者的安全,與更高的病死率、發(fā)病率和資源利用風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[6]。成人在危急情況下,如果正確識別風(fēng)險(xiǎn)因素并使用有效的預(yù)防策略,大多數(shù)UE就可以避免[7]。隨著ICU患者存活率增高,降低UE的發(fā)生率也成了護(hù)理管理的重要目標(biāo)[8]。本文對UE的現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及防范措施進(jìn)行論述,以促進(jìn)臨床上進(jìn)一步提升對UE的認(rèn)識,尋求有效防范措施,提高ICU患者的生存質(zhì)量。

    1 非計(jì)劃性拔管的現(xiàn)狀

    歐美國家關(guān)于UE的研究始于20世紀(jì)80年代末90年代初,近年來,預(yù)防UE的研究也日益受到我國護(hù)理同仁的重視。2016年國家護(hù)理質(zhì)控中心將UE發(fā)生率作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)敏感指標(biāo)[9]。2019年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會和中國醫(yī)院協(xié)會均將提升管路安全列入患者安全目標(biāo)。UE是氣管插管常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,在國內(nèi)外UE發(fā)生率分別高達(dá)4%~26%[10]和1%~36%[11],而其主要危害是再插管[12],再插管率為1.8%~88%[13]。研究發(fā)現(xiàn),UE發(fā)生后需再插管的患者具有更高的病死率[14]。

    2 ICU非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素

    2.1 患者因素 患者自行拔管是UE的主要原因。研究發(fā)現(xiàn),94.3%的UE是由患者引起的,其年齡、意識和鎮(zhèn)靜、心理狀態(tài)、活動能力、約束情況、舒適度與疼痛等均是主要影響因素[15]。醫(yī)學(xué)研究委員會肌肉力量量表顯示,3級及以上肌力能主動抵抗重力運(yùn)動。張萍等[16]研究結(jié)果顯示,雙上肢肌力>2級的患者均有自行拔管能力,對其不進(jìn)行約束使UE風(fēng)險(xiǎn)增加3.11倍[17]。Ai等[18]研究結(jié)果顯示,患者的年齡與UE的發(fā)生呈正比,尤其是躁動的男性患者;包芙蓉[19]的研究也印證了此觀點(diǎn),發(fā)生UE的94例患者,平均年齡68.6歲,其中男性占64.9%。隨著我國步入老年化階段,臨床上男性老年患者增多,其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退,自我控制能力降低,呼吸代謝水平下降,致喉部對異物刺激的敏感度增加,更易引起UE。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)≥9分的患者是UE的高危人群[20],由于疾病、警報(bào)、噪音、約束、ICU探視制度、愛與歸屬感缺乏、置管后因異物刺激、傾入性操作治療等引起的疼痛和不適,導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄或煩躁、認(rèn)知混亂而增加UE的發(fā)生[21]。另外,由于患者文化差異及生理因素致其對氣管插管感到恐懼、煩躁、悲傷或易怒,對管道的認(rèn)知不足,不重視、不配合、耐受力差等均會增加UE的發(fā)生。

    2.2 導(dǎo)管因素 氣管導(dǎo)管作為異物滯留體內(nèi),其留置時(shí)間與置管部位、導(dǎo)管固定是否得當(dāng)均會影響患者的耐受性和順應(yīng)性。相關(guān)研究表明,氣管插管較氣管切開舒適度差,導(dǎo)致UE發(fā)生的頻率更高[22];氣管導(dǎo)管固定不當(dāng)占UE的9.7%~43.7%[23]。插管天數(shù)越長、導(dǎo)管固定不當(dāng)、異物刺激、傾入性操作治療讓患者感到煩躁、恐懼:如大量的痰液分泌需要定期吸出,降低了患者的耐受性;一旦缺乏有效的加熱和加濕,黏稠的痰液就更增加了堵塞管道的機(jī)會;導(dǎo)管固定方法不正確,患者的分泌物致膠帶固定不牢靠等使導(dǎo)管移位或脫出,從而導(dǎo)致UE的發(fā)生[24]。故除特殊固定裝置外,較單純固定方法而言,運(yùn)用多種固定方式可提高導(dǎo)管固定效果,減少UE的發(fā)生。

    2.3 醫(yī)護(hù)人員因素 護(hù)士的工作年限、態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)、工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)意識、操作方法、醫(yī)護(hù)合作、人力資源是否充足等均是UE的影響因素。相關(guān)研究顯示,護(hù)士不在床邊時(shí)常發(fā)生UE;護(hù)士∶患者<1∶3時(shí),會增加護(hù)理人員工作量,常常在早班期間(清晨基礎(chǔ)護(hù)理活動增多)、換班前后1 h內(nèi)易缺乏對患者的監(jiān)測,而夜班期間缺乏可見光,易導(dǎo)致護(hù)理人員評估不到位,使UE發(fā)生率增加[25]。由于ICU患者管道多,有研究表明,擁有不到5年ICU工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)易引起氣管插管被牽拉過度而脫出[26]。因此,護(hù)士年資低,專業(yè)知識和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對缺乏,對各類導(dǎo)管的評估能力不足,未落實(shí)導(dǎo)管交接班,對患者的意識鎮(zhèn)靜或約束措施處理不當(dāng),對導(dǎo)管安全預(yù)見性經(jīng)驗(yàn)缺乏,較長的工作時(shí)間等均會增加出錯風(fēng)險(xiǎn),高度倦怠降低護(hù)士警惕性,從而增加UE的發(fā)生。

    2.4 管理因素 人力資源是否充足,是否具備管路風(fēng)險(xiǎn)評估及固定標(biāo)識,管路專項(xiàng)質(zhì)控、護(hù)理操作及規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、不良事件上報(bào)制度、全員培訓(xùn)及持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)是預(yù)防UE的管理因素[27]。王乙紅等[28]研究顯示,90%的不良事件不應(yīng)歸咎于醫(yī)護(hù)本身,而是醫(yī)院管理系統(tǒng)的缺失;通過采取加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、完善并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、加強(qiáng)科室規(guī)范化管理、加強(qiáng)對“重點(diǎn)人員”和“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”的改進(jìn)等可大大降低UE等不良事件的發(fā)生。張偉等[29]報(bào)道,通過成立項(xiàng)目管理小組,應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式,采用針對性強(qiáng)的護(hù)理措施后,氣管插管UE發(fā)生率由4.38%降至0.83%,超過預(yù)期目標(biāo)值。

    3 干預(yù)措施

    3.1 加強(qiáng)教育培訓(xùn)和專項(xiàng)培訓(xùn) 成立管路管理小組,組織對相關(guān)人員的管路安全知識和技能培訓(xùn),將其列為崗前培訓(xùn)和工作5年內(nèi)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核內(nèi)容,提高年輕護(hù)士預(yù)見性護(hù)理意識及認(rèn)知能力。根據(jù)UE等不良事件的共性、個(gè)性化問題,從高?;颊叩淖R別、護(hù)理干預(yù)措施、不斷更新標(biāo)準(zhǔn)化程序、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及加強(qiáng)保護(hù)性約束知識等相關(guān)培訓(xùn),更新患者轉(zhuǎn)運(yùn)、翻身、口腔護(hù)理等的標(biāo)準(zhǔn)化程序,并把保護(hù)氣管插管的意識融入到護(hù)理操作中,不斷改進(jìn)護(hù)理人員工作流程,加強(qiáng)責(zé)任心教育,以確保患者的安全。有研究發(fā)現(xiàn),通過多學(xué)科診療和持續(xù)培訓(xùn)后,UE發(fā)生率可從6.82%減少至0.95%[30]。

    3.2 多方協(xié)作 UE的發(fā)生與多種因素相關(guān),包括患者的鎮(zhèn)靜、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、醫(yī)護(hù)合作等,因此預(yù)防UE不僅是護(hù)理人員的職責(zé),還應(yīng)多方協(xié)作、綜合預(yù)防,才能保證管路的安全。①與麻醉科制定合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案:研究表明[31],給予接受重癥監(jiān)護(hù)和機(jī)械通氣的患者合理鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,將促進(jìn)撤機(jī)拔管流程。合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛會改善他們的舒適度,減輕焦慮、躁動和譫妄,防止患者無意識行為對治療產(chǎn)生的不良影響。②與醫(yī)務(wù)處共同制定撤機(jī)拔管流程:掌握撤機(jī)拔管指征,鼓勵患者及家屬主動參與管路安全管理。除患者自行拔管外,導(dǎo)管自行脫落以及患者活動時(shí)的導(dǎo)管意外脫落發(fā)生率也較高,因此可在臨床中評估約束工具、插管固定器等,列舉其優(yōu)缺點(diǎn)并及時(shí)反饋,減少因材料因素導(dǎo)致的拔管發(fā)生。研究證實(shí),在標(biāo)準(zhǔn)化張力下,氣管插管在使用膠帶固定時(shí)平均縮回距離為3.4 cm,而在氣管插管固定器固定時(shí)為0.3 cm[32];使用膠帶固定氣管導(dǎo)管時(shí),97%的患者經(jīng)歷了具有臨床意義的氣管插管移動(>1 cm)。③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作:對患者及其家屬強(qiáng)化健康教育,置管前通過解剖模型的方式對管道留置目的、作用及保護(hù)方法進(jìn)行講解,切實(shí)落實(shí)管道宣教,并做成視頻或PPT,通過多媒體、微信等方式供患者學(xué)習(xí),強(qiáng)調(diào)置管的重要性及置管可能引起的不適,及時(shí)給予心理護(hù)理,并于置管后對其掌握情況進(jìn)行評估。宣教內(nèi)容反復(fù)多次進(jìn)行,并持續(xù)改進(jìn)宣教方式,從而改善其不重視管道保護(hù)及依從性差等情況,進(jìn)而減少UE的發(fā)生。④與護(hù)理部制定UE不良事件應(yīng)急處理措施:成立由護(hù)士長負(fù)責(zé)的UE不良事件處理小組,加強(qiáng)護(hù)士了解UE不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素、事件發(fā)生后上報(bào)流程,并落實(shí)后期召開會議開展原因分析、及時(shí)改進(jìn)等應(yīng)急處理行為。⑤與人力資源部合理制定人員分配方案:夜班拔管率高于白班,由于夜班巡視護(hù)士較少,無法密集地進(jìn)行巡視,易出現(xiàn)UE,通過動態(tài)排班制度,結(jié)合患者人數(shù)對值班人數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,加強(qiáng)高危患者的床邊巡視,進(jìn)而減少UE的發(fā)生。⑥與心理科制定ICU護(hù)士減壓方案:由護(hù)士長組織,建立“科室心靈SPA交流群”,每天推送心理學(xué)相關(guān)學(xué)習(xí)資料、正念減壓音頻,全面評估ICU護(hù)士心理活動,以便更好地投入工作。

    3.3 高風(fēng)險(xiǎn)人群管理 目前,關(guān)于氣管插管風(fēng)險(xiǎn)評估,臨床上尚沒有一個(gè)全面的、統(tǒng)一的評估工具。調(diào)查顯示,我國77.3%的二、三級醫(yī)院對住院患者使用了自制的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估表,從患者的意識、年齡、配合程度、舒適度、活動能力、導(dǎo)管種類等方面進(jìn)行[33]。根據(jù)評分劃分危險(xiǎn)度并采取個(gè)性化護(hù)理措施,高危、中危、低危分別采用紅色、黃色、綠色導(dǎo)管標(biāo)識,且在高?;颊叽参矐覓臁肮苈坊摳唢L(fēng)險(xiǎn)”警示標(biāo)識,防止UE的發(fā)生。針對存在意識障礙、煩躁不安、語言表達(dá)不清、術(shù)后麻醉未醒、對管路不耐受的患者在征得家屬知情同意后采用針對性約束工具,Chang等[34]建議讓患者的手與氣管插管保持至少20 cm的距離,以防止意外拔管;對于活動受限的患者,注意將其肢體處于功能狀態(tài)以保持舒適,最大限度地減輕不適感,實(shí)施個(gè)體化、專業(yè)化、針對性的護(hù)理措施。科室導(dǎo)管管理小組每周及時(shí)評估UE的高危因素并及時(shí)給出干預(yù)措施,檢查安全措施及健康教育落實(shí)情況。

    3.4 管路管理體系構(gòu)建 醫(yī)院將管路安全管理從院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、感染管理科等各層面設(shè)置專人管理。構(gòu)建基于持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)評價(jià)指標(biāo)體系,有效預(yù)防UE,落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施,反饋?zhàn)o(hù)理管理效果,通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)減少ICU非計(jì)劃性拔管的發(fā)生,提高整體護(hù)理質(zhì)量。Kandil等[35]通過質(zhì)量改進(jìn)方法,成功地將UE發(fā)生率降低了75%,遠(yuǎn)低于國家基準(zhǔn)。成立管路管理小組,通過建立預(yù)防UE風(fēng)險(xiǎn)評估體系,組織各學(xué)科??谱o(hù)士針對各專科管道制定科學(xué)的、規(guī)范的管道維護(hù)及固定流程,裝訂成冊供全院護(hù)士學(xué)習(xí),并對全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。鄭春玲等[36]應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)對UE成因進(jìn)行分析,制訂改進(jìn)措施,優(yōu)化護(hù)理方案,使得UE總發(fā)生率降為1.48%,低于對照組的5.11%。何冰杰等[37]通過使用集束化管理措施,降低了UE發(fā)生率。因此,醫(yī)院對UE進(jìn)行監(jiān)測,定期組織培訓(xùn)與考核,建立管路管理信息預(yù)警系統(tǒng),每月對UE的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),通過數(shù)據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、確定改進(jìn)措施,可以降低臨床UE的發(fā)生。

    4 小結(jié)

    提升管路安全在2019年已被列為患者安全目標(biāo),發(fā)生UE,特別是需要重新插管的患者,其并發(fā)癥較為嚴(yán)重,因此,識別并防范管路的危險(xiǎn)因素,采取有效的防范措施,對于保證患者安全有著重要意義。在臨床護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)對ICU患者UE危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的培訓(xùn),通過學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù),嚴(yán)格掌握合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、全面評估方法,并加強(qiáng)宣教及心理干預(yù)、合理排班降低ICU工作強(qiáng)度等,有效降低UE的發(fā)生。未來應(yīng)注重構(gòu)建個(gè)體化護(hù)理,探索多樣化的關(guān)于UE危險(xiǎn)因素的干預(yù)研究。目前,我國管路安全研究仍面臨無統(tǒng)一、全面的風(fēng)險(xiǎn)評估表的窘境,因此,研制具有科學(xué)性、全面性、專業(yè)性的統(tǒng)一管路風(fēng)險(xiǎn)評估工具為臨床UE的預(yù)防提供科學(xué)依據(jù),這是亟待解決的問題。只有識別出高?;颊撸拍茚槍π缘夭扇「深A(yù)措施,避免對患者及家屬造成身體和經(jīng)濟(jì)上的傷害,保障患者安全,提升護(hù)理質(zhì)量。

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