吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)對(duì)腦卒中后氣管切開(kāi)患者拔管成功率及肺部感染療效的研究

氣管切開(kāi)術(shù)是重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit, ICU)中較為常見(jiàn)的一種手術(shù)，用于危重患者的人工通氣、痰液排出和氣道維護(hù)

，氣管切開(kāi)可避免氣管插管造成的喉部損傷，更快實(shí)現(xiàn)機(jī)械通氣脫機(jī)

。1.3%～7.1%的腦卒中患者由于嚴(yán)重的吞咽困難、氣道保護(hù)不足或需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣而行氣管切開(kāi)術(shù)

，且卒中單元ICU中氣管切開(kāi)率(14%～35%)較多學(xué)科ICU(10%～15%)更高

。氣管套管的存在不僅增加氣流阻力和呼吸做功，使空氣的濕化和加熱減少，從而加速粘膜的改變導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)反復(fù)感染

。吞咽功能障礙是氣管切開(kāi)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，研究報(bào)道氣管切開(kāi)術(shù)后合并吞咽功能障礙患者中誤吸發(fā)生率高達(dá)70%

，是導(dǎo)致吸入性肺炎及延長(zhǎng)拔除套管時(shí)間的重要原因之一。

在長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者中，67%的病例產(chǎn)生阻塞性氣道并發(fā)癥(氣管肉芽腫、氣道狹窄、氣管軟化及喉部病變或功能障礙)

，此外，拔管失敗的患者在ICU的停留時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增高

。氣管切開(kāi)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及吞咽和發(fā)聲機(jī)制，限制患者參與康復(fù)過(guò)程

。因此，早期安全拔管應(yīng)作為氣管切開(kāi)患者十分重要的康復(fù)目標(biāo)。本研究針對(duì)腦卒中后氣管切開(kāi)患者，在肺康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以個(gè)體化吞咽訓(xùn)練，觀察吞咽訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)對(duì)腦卒中后氣管切開(kāi)患者拔管成功率、拔管時(shí)間、再次置管率、肺部感染療效及整體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月～2021年6月在我科住院治療的腦卒中后氣管切開(kāi)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管病防治指南》 中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；年齡≤65歲，病程≤6個(gè)月，合并吞咽功能障礙，采用鼻飼飲食；已行氣管切開(kāi)術(shù)，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，吸氧下SpO

≥90%；體溫≤38.5℃，肺部CT檢查支持肺部感染診斷，且臨床肺部感染評(píng)分≤6分；無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；未合并心、肺、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及下肢深靜脈血栓、骨折、關(guān)節(jié)脫位等；簽署治療知情同意書(shū)

。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征及病情不穩(wěn)定者；肺部感染惡化，臨床肺部感染評(píng)分>6分；嚴(yán)重貧血，血紅蛋白≤60g/L；治療不配合者，拒絕簽署治療知情同意書(shū)者

。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各30例，2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組患者均給予基礎(chǔ)藥物治療(必要時(shí)使用抗炎治療)、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、肺康復(fù)、呼吸道管理、營(yíng)養(yǎng)支持、超聲霧化、吞咽康復(fù)護(hù)理與指導(dǎo)等。

1.2.1 訓(xùn)練方法 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包含偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)及牽伸、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、肢體氣壓治療、針灸等。肺康復(fù)治療：①體位引流：每種姿勢(shì)至少維持5min，2次/d，10～20min/次；②機(jī)械震動(dòng)排痰:采用常州思雅YSQO1C全胸振蕩排痰機(jī),叩擊頭避開(kāi)胃和心臟部位，10min/次, 2次/d。③呼吸訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)用醫(yī)用膠布封住氣切套管，治療過(guò)程密切觀察患者的面色、神志、心率、指脈氧和有無(wú)呼吸困難等，包含縮唇呼吸、腹式呼吸及咳嗽訓(xùn)練，30min/次，2次/d

。④體外膈肌起搏:采用吉林Dia Health-B變頻便攜式體外膈肌起搏器，患者取仰臥位,將體外膈肌起搏器的兩塊主電極片分別置于兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處,兩塊輔助電極片置于兩側(cè)鎖骨中線與第2肋相交處，起搏頻率9～15次/min,脈沖頻率為30～50 Hz,刺激強(qiáng)度為12～30單位, 20 min/次,2次/d,共60d

。

試樣的檢測(cè)面經(jīng)研磨后，加以腐蝕，劃一條既與熔合線底部相切，又平行于試板軋制面的直線，在此直線上，每隔0.5mm進(jìn)行維氏硬度的測(cè)定，切點(diǎn)兩側(cè)各測(cè)七點(diǎn)（見(jiàn)圖4）。焊接熱影響區(qū)最高硬度試驗(yàn)結(jié)果如表5所示。

1.2.2 氣管切開(kāi)拔管指征 吸入氧濃度<30%時(shí)，血?dú)夥治稣＃挥幸欢人粤α?，即在堵管下能?jīng)口自行咳出痰液；咽反射部分恢復(fù)，進(jìn)食爽滑濃稠食物無(wú)明顯誤吸；肺部感染控制、痰量較少，復(fù)查胸片無(wú)明顯肺內(nèi)炎癥表現(xiàn)；喉鏡和氣道CT三維重建檢查提示無(wú)喉頭水腫，套管遠(yuǎn)端無(wú)肉芽和瘢痕增生導(dǎo)致的明顯氣道狹窄

。

圖4結(jié)果顯示，在油酸鈉和CM-5兩種捕收劑體系下，試驗(yàn)范圍內(nèi)的淀粉對(duì)石英基本沒(méi)有抑制作用，對(duì)其上浮回收率影響不大，波動(dòng)僅為2%左右。在兩種捕收劑體系下，隨著淀粉用量增加，綠泥石及赤鐵礦的上浮都逐漸受到抑制。不同的是，相比于油酸鈉，在同樣的淀粉用量下，CM-5對(duì)綠泥石捕收能力更強(qiáng)，對(duì)赤鐵礦的捕收明顯較差，這有利于將更多的綠泥石捕收進(jìn)泡沫產(chǎn)品而保留更多的赤鐵礦在槽內(nèi)，提高鐵精礦品位及回收率。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在治療60d后對(duì)其拔管率、拔管時(shí)間及肺部感染控制情況進(jìn)行記錄。①氣管套管拔管例數(shù)及拔管率：即每組患者中成功拔除套管例數(shù)及其與該組患者總數(shù)之比；②拔管時(shí)間:患者進(jìn)行康復(fù)治療至拔除氣切套管所需時(shí)間(d)；③拔管后再次置管例數(shù)及置管率：每組患者中拔除套管后需再次插管例數(shù)與該組患者總數(shù)之比；④臨床肺部感染評(píng)分

：綜合臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度，共包括7項(xiàng)指標(biāo)：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展和氣道分泌物培養(yǎng)。最高評(píng)分12分，當(dāng)≤6分時(shí)可停用抗生素。2組患者在治療前、后各進(jìn)行一次評(píng)估。⑤DE Morton 活動(dòng)指數(shù)(DE Morton Mobility Index，DEMMI)用于神經(jīng)重癥患者的活動(dòng)能力評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含轉(zhuǎn)移、行走和體力活動(dòng)消耗水平

；分為評(píng)估項(xiàng)目得分(0～19分)和DEMMI得分(0～100分)，得分越高，代表活動(dòng)能力越好，需利用得分轉(zhuǎn)換表將評(píng)估項(xiàng)目分值轉(zhuǎn)換為最終DEMMI分值。

② MINTEL.Clothingretailing-Europe.（2013-10-7）[2015-4-21]，Mintel International，London：www.mintel.com.

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予吞咽功能訓(xùn)練：①吞咽器官功能訓(xùn)練：包含頜面部訓(xùn)練、唇舌訓(xùn)練，如張口、下頜移動(dòng)、咀嚼運(yùn)動(dòng)及閉唇鼓腮訓(xùn)練、舌牽伸、上抬、左右運(yùn)動(dòng)等，治療2次/d；②感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練：給予各種感覺(jué)刺激，包括使用手指、棉簽、壓舌板、用棉棒蘸少許冰水或不同味道的果汁等刺激唇周、面頰部?jī)?nèi)外、舌部、咽后壁等，2次/d；③神經(jīng)肌肉低頻電刺激：使用德國(guó)菲茲曼vocaSTIM-Master吞咽治療儀對(duì)相應(yīng)吞咽肌群進(jìn)行低頻刺激，20～30min/次，2次/d，共60d；④治療性進(jìn)食訓(xùn)練：根據(jù)患者染料測(cè)試及吞咽造影評(píng)估結(jié)果，逐步過(guò)渡進(jìn)行治療性進(jìn)食，選擇合適食物性狀并結(jié)合吞咽技巧以減少誤吸，20min/次，每日2次，共60d。

2組患者治療前臨床肺部感染評(píng)分和DEMMI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療60d后，2組患者的臨床肺部感染評(píng)分均較治療前顯著下降(

<0.01)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(

<0.01)；治療60d后，2組患者的DEMMI評(píng)分均較治療前顯著升高(

<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表3，4。

2 結(jié)果

60例患者均完成治療，無(wú)病例脫落。治療后，觀察組拔管率明顯高于對(duì)照組(

<0.05)，且觀察組拔管時(shí)間較對(duì)照組更短(

<0.05)；2組再置管率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

不同病因所致氣管造口拔管率差異很大，若原發(fā)疾病為慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺癌、神經(jīng)源性肌無(wú)力等病因造成不可逆的呼吸功能下降，則拔管困難、氣管造口留置時(shí)間長(zhǎng)，甚至需要終生保留，反之針對(duì)咽喉部炎癥或腫物、舌后墜、顱腦損傷等病因引起上呼吸道梗阻、誤吸、咳痰能力差等導(dǎo)致的呼吸道梗阻者，只要呼吸道梗阻解除、原發(fā)病得到控制，病情穩(wěn)定且分泌物少時(shí)大部分患者可成功拔管

。Cheung等

對(duì)多項(xiàng)研究進(jìn)行總結(jié)分析，認(rèn)為氣管切開(kāi)患者拔管前應(yīng)達(dá)到以下條件：①進(jìn)行氣管切開(kāi)的病因已解除或顯著改善；②患者能耐受堵管試驗(yàn)；③纖維喉鏡檢查確認(rèn)聲門(mén)和聲門(mén)下氣道通暢；④具有足夠的意識(shí)水平和吞咽功能預(yù)防誤吸；⑤其他需進(jìn)行氣管插管的全麻操作已完成。本研究采用的拔管標(biāo)準(zhǔn)與其一致，但在其基礎(chǔ)上將肺部感染控制具體化為痰量減少，可自行咳痰，影像學(xué)檢查炎癥表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，拔管標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。

1.2.3 拔管方法 所有患者入院后更換內(nèi)徑8～10mm的金屬套管，行染料測(cè)試篩選有無(wú)誤吸，無(wú)誤吸者擇期行吞咽造影，符合拔管指征者拔管前1周完善喉鏡和氣道CT三維重建，且拔管前均行堵管試驗(yàn)24～48h；如患者呼吸、排痰功能良好，生命體征平穩(wěn)，即可拔除氣管套管；如拔管后出現(xiàn)氣急、痰量明顯增多無(wú)法排出，氧分壓和血氧飽和度進(jìn)行性下降，生命體征不穩(wěn)定，進(jìn)行再次插管。拔管前充分吸痰并予吸氧，拔管動(dòng)作輕柔迅速，患者床旁均備氣管切開(kāi)包、簡(jiǎn)易呼吸器等搶救設(shè)備，拔管后用0.5%碘伏消毒切口周?chē)つw，予醫(yī)用創(chuàng)口貼覆蓋其氣切造口，指導(dǎo)患者在說(shuō)話或咳嗽時(shí)用手指在敷料上施壓，并每天給予造口消毒、更換敷料至造口愈合

。

吞咽是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)肌肉過(guò)程，可使食物團(tuán)從口腔向消化道推送，該過(guò)程既可為隨意動(dòng)作，也可是唾液刺激后的反射性行為。氣管切開(kāi)患者吞咽障礙的發(fā)生率較高(50%～83%)

，氣管切開(kāi)插管可損害正常的吞咽過(guò)程：如喉部抬高降低、喉部敏感性和咳嗽反射降低、聲門(mén)下壓力缺乏、吞咽和呼吸之間的協(xié)調(diào)性差等

。聲門(mén)下氣壓降低可使氣管切開(kāi)患者的吞咽-呼吸之間相互作用形成惡性循環(huán)，并由于氣道保護(hù)機(jī)制受損而增加滲透和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)

，腦卒中后的吞咽困難可影響患者經(jīng)口進(jìn)食，與脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、住院時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期預(yù)后差和死亡率增加相關(guān)

。且腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)升高3倍，如同時(shí)存在誤吸，肺炎風(fēng)險(xiǎn)則上升至11.5倍

。本研究中觀察組在肺康復(fù)基礎(chǔ)上輔以吞咽訓(xùn)練，治療后其肺部感染評(píng)分較對(duì)照組顯著下降，提示吞咽訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)可降低腦卒中后氣管切開(kāi)患者肺炎風(fēng)險(xiǎn)，并改善其嚴(yán)重程度。

這樣，由矩陣乘法可把線性方程組寫(xiě)成矩陣形式Ax=b。用矩陣的語(yǔ)言給出線性方程組的解的判定：有無(wú)限多解，有唯一解，無(wú)解的充分必要條件。通過(guò)矩陣的運(yùn)算，也就是秩的運(yùn)算，來(lái)判斷線性方程組的解。

吞咽功能障礙可導(dǎo)致分泌物阻塞氣道、降低患者咳嗽和咳痰能力，從而導(dǎo)致拔管時(shí)間延長(zhǎng)或拔管失敗

，且吞咽功能障礙在拔管失敗病例數(shù)中占比達(dá)15%

，在氣管切開(kāi)留置套管超過(guò)48h的患者中，吞咽功能障礙的發(fā)生率通常被低估

，對(duì)于吞咽功能的評(píng)估和針對(duì)性治療往往在拔管后才開(kāi)始全面介入。Colonel等

研究表明在拔管前評(píng)估吞咽障礙有助于預(yù)測(cè)拔管能否成功。楊紅專(zhuān)等

研究認(rèn)為對(duì)于腦損害氣管切開(kāi)患者，其GCS≤8分及吞咽功能喪失為拔管失敗的主要危險(xiǎn)因素，而食物刺激及吞咽功能訓(xùn)練則有助于提高拔管成功率。Park等

觀察研究氣管切開(kāi)患者拔管前后吞咽和咳嗽功能變化，認(rèn)為在吞咽和咳嗽方面功能改善較好的腦卒中患者其氣管拔管的可能性更大。此外，Bartella等

對(duì)接受氣管切開(kāi)術(shù)的患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，吞咽功能與拔管時(shí)機(jī)和住院時(shí)間之間高度相關(guān)，吞咽功能改善利于早期拔管和離院。本研究的觀察結(jié)果與以上研究結(jié)果一致，吞咽功能、氣道廓清、呼吸肌功能和肺部感染情況的改善有助于患者早期拔管，觀察組在肺康復(fù)基礎(chǔ)上輔以個(gè)體化吞咽功能訓(xùn)練，其拔管時(shí)間較觀察組更短，成功拔管的例數(shù)更多。但在再置管率方面，2組并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能為：所有患者拔管均嚴(yán)格遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在觀察周期內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)估，一旦患者達(dá)到該拔管標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)施拔管，因此觀察組只是在拔管時(shí)間和拔管率上取得一定優(yōu)勢(shì)；此外，也可能與研究例數(shù)有限和觀察周期相關(guān)，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步比較2組再置管率是否存在差異。

本研究患者均來(lái)源于卒中單元ICU患者轉(zhuǎn)入，由于病情危重和長(zhǎng)期缺乏活動(dòng)，往往表現(xiàn)為活動(dòng)能力下降，而早期離床和軀體活動(dòng)，可減少機(jī)械通氣時(shí)間、譫妄和ICU住院時(shí)間

，利于盡早脫機(jī)和拔管。本研究結(jié)果顯示，治療60d后，2組患者的DEMMI評(píng)分均較治療前顯著提高，且觀察組的DEMMI評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示吞咽訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)可有效改善神經(jīng)重癥患者的整體活動(dòng)能力。

建筑工程設(shè)計(jì)管理工作開(kāi)展中，為逐漸提升BIM的應(yīng)用水平，需要管理人員對(duì)BIM在工程設(shè)計(jì)管理中的應(yīng)用過(guò)程加以控制，針對(duì)性地落實(shí)好控制工作，及時(shí)處理細(xì)節(jié)問(wèn)題，使其滿足BIM在建筑工程設(shè)計(jì)管理中應(yīng)用水平提升方面的要求。

腦卒中后氣管切開(kāi)患者的成功拔管需要個(gè)體化方案以及多學(xué)科協(xié)作

,隨著近年來(lái)相關(guān)研究不斷增加，氣管切開(kāi)患者的呼吸道管理、吞咽功能改善和早期康復(fù)為患者拔管帶來(lái)的獲益逐漸得到重視。本研究采用肺康復(fù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可提高腦卒中后氣管切開(kāi)患者的拔管率，縮短拔管時(shí)間，有效減輕肺部感染，提高患者活動(dòng)能力，進(jìn)一步改善整體預(yù)后。本研究尚存在一些不足之處：①樣本量偏小，仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步觀察組間差異以證實(shí)結(jié)論準(zhǔn)確性；②2組患者一般資料的比較不夠全面，而臨床研究對(duì)象病情通常較復(fù)雜，可影響組間數(shù)據(jù)差異的可比性；③本研究觀察周期為60d，時(shí)間較短，對(duì)于60d內(nèi)未拔管患者仍在進(jìn)行后續(xù)觀察和跟蹤隨訪。

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