基于B+M型超聲的不同吞咽任務(wù)下舌運動參數(shù)重測信度研究

舌在吞咽過程中發(fā)揮著重要作用，參與食團的成形、轉(zhuǎn)運以及咽期的啟動

。頭頸部腫瘤術(shù)后和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等皆可累及舌運動功能，從而導(dǎo)致口腔期、咽期吞咽障礙，影響患者生活質(zhì)量

。然而臨床上舌運動功能的評估手段有限，缺乏自然吞咽狀態(tài)下的實時定量評估

。自上世紀(jì)八十年代以來，國外就有運用B型超聲觀察舌運動的報道

，并逐步采用B+M型超聲對吞咽時舌、舌骨、咽側(cè)壁等的運動狀態(tài)進行諸多有益的探索

。盡管如此，吞咽時舌運動參數(shù)的可重復(fù)性和不同吞咽任務(wù)時舌運動的可比性仍存在爭議

。本研究旨在比較B+M型超聲測量不同吞咽任務(wù)時舌運動參數(shù)的可重復(fù)性，為臨床上吞咽障礙患者舌運動功能的評估奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無頜面部畸形；②未曾行頜面部的手術(shù)或口腔正畸術(shù)；③無吞咽困難的癥狀和體征；④無卒中及其他可引起吞咽困難的病史。最終本試驗共招募符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的健康受試者18人，男性8人，女性10人；年齡40～60歲，平均年齡(50.65±4.25)歲；本研究獲得中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批[中大附八科研倫理2021-013-02]。

1.2 方法與評定標(biāo)準(zhǔn) 采用Sonoscape S9型超聲診斷儀，B+M型扇形探頭，頻率3.2～4.7MHz，深度9～11cm。分別在第1天和第3天對納入試驗的18名健康受試者的吞咽超聲數(shù)據(jù)進行采集，包括唾液吞咽和5ml水吞咽時舌垂直運動的幅度及速率、整個吞咽時長。2次測試均由同一操作者完成，該操作者在專業(yè)超聲醫(yī)師指導(dǎo)下完成相關(guān)超聲培訓(xùn)。整個試驗過程中受試者取端坐位，雙眼目視前方，身體靠在椅背上使吞咽過程中頭部相對固定。操作者手持超聲探頭置于受試者下頜正中冠狀面，M型取樣線為探頭正中

。整個過程保證探頭與下頜面垂直以獲取穩(wěn)定的超聲圖像。測試時，囑咐受試者盡可能一口吞咽，每口吞咽間歇30s，以防止吞咽疲勞；每個任務(wù)采集3次有效數(shù)據(jù)，并選穩(wěn)定上升期(IIa期)的數(shù)據(jù)和整個吞咽時長進行分析

(見圖1)。

臨床既往的治療以藥物四聯(lián)為主,蘭索拉唑?qū)儆谛滦涂刮杆崴幬?可應(yīng)對胃酸的分泌進行抑制,左氧氟沙星和阿莫西林屬于抗生素,枸櫞酸鉍鉀為胃黏膜保護劑,諸藥聯(lián)合可以加快胃潰瘍愈合速度,對出血的發(fā)生進行有效預(yù)防。消化內(nèi)鏡手術(shù)通過對患者胃內(nèi)情況進行觀察,可以將胃內(nèi)出血點和出血位置予以明確,結(jié)合四聯(lián)療法治療可將整體治療效果提升[3]。從此次數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出,研究組患者的幽門螺桿菌清除率較比參照組更高,其胃動力學(xué)指標(biāo)改善也更為顯著,組間數(shù)據(jù)結(jié)果證實后差異呈P<0.05,產(chǎn)生了統(tǒng)計學(xué)意義。另外,通過對胃潰瘍患者進行分析,再出血的影響因素與治療方式、胃出血量和血紅蛋白有著直接關(guān)系,臨床需對其加以關(guān)注。

2.1 舌運動圖像的可重復(fù)性 B+M型超聲圖像顯示，雖然不同個體吞咽過程中舌呈現(xiàn)的的運動模式不同，但均存在穩(wěn)定的上升期，即IIa期(見圖2～3)，符合自然生理吞咽過程中舌上抬向咽部轉(zhuǎn)運食團的過程

，并與之前研究結(jié)果一致

。故采用該時期的數(shù)據(jù)進行分析比較。

2 結(jié)果

基波-諧波雙通路并行感應(yīng)耦合電能傳輸系統(tǒng)的電磁耦合機構(gòu)//夏晨陽,馬念,陳銳,鄭凱,任思源,陳俊//(17):127

2.2 唾液吞咽參數(shù)比較 唾液吞咽時舌垂直運動幅度前后2次測量均值分別為(1.18±0.11)cm、(1.21±0.10)cm；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.878，提示較高的重復(fù)測量信度。舌運動速率分別為(8.94±0.77)cm/s和(8.31±0.86)cm/s，ICC為0.817；吞咽總時長為(1.12±0.04)s和(1.15±0.06)s，ICC為0.352，見表1。

一個民族的復(fù)興和大國的崛起，既靠經(jīng)濟和科技實力，也需要文化軟實力這一精神內(nèi)核。具有說服力、影響力和感召力的意識形態(tài)可以有效提升中國的文化軟實力，在日益多元化的世界體系中彰顯中國道路、中國理論與中國制度對人類命運共同體建構(gòu)和世界和平發(fā)展所貢獻的積極力量?？梢哉f，在新時代，意識形態(tài)工作對于黨和國家的繁榮與穩(wěn)定仍然是極端重要的工作。因此，我們要高度重視意識形態(tài)的重塑路徑工作，保障黨始終站在意識形態(tài)的理論高地和時代前沿，鞏固馬克思主義在意識形態(tài)領(lǐng)域的指導(dǎo)地位，鞏固全黨全國人民團結(jié)奮斗的共同思想基礎(chǔ)。

2.3 5ml水吞咽參數(shù)比較 5ml水吞咽時舌運動幅度分別為(1.71±0.10)cm、(1.80±0.10)cm，ICC為0.901；運動速率分別為(11.34±1.10)cm/s、(10.81±1.01)cm/s，ICC為0.744。吞咽總時長為(1.18±0.07)s和(1.21±0.06)s，ICC為0.881，見表1。

3 討論

吞咽是人類賴以生存的重要活動之一，整個過程可分為口腔期、咽期和食管期

；其中，舌在口腔期乃至咽期都發(fā)揮著重要的作用

。目前吞咽障礙的儀器診斷存在一定的局限性

，如電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)有射線暴露且需患者體位配合，纖維內(nèi)鏡功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)有侵入性且無法觀察口腔期吞咽問題。而超聲具有便攜方便、無放射性、無侵入性、可實時動態(tài)評估以及重復(fù)測量等優(yōu)勢，數(shù)十年來陸續(xù)有運用于舌咽部的報道

。B+M型超聲圖像上，舌呈現(xiàn)與其運動同步的高回聲線，可依次觀察到舌尖、舌背及舌后緣與硬腭相接觸，直觀實時地觀測到吞咽過程中舌的運動。然而，吞咽時舌運動參數(shù)的可重復(fù)性和不同吞咽任務(wù)時舌運動的可比性仍存在爭議。Peng等

的研究提出，將舌運動劃分為5個時期，其中只有IIa期在不同個體間呈現(xiàn)一致的趨勢，這個時期反映吞咽過程中舌上抬的過程。后續(xù)也有學(xué)者證實不同個體之間存在穩(wěn)定IIa期

。但Galén等

研究指出M超圖像上沒有任何一個受試者的吞咽運動曲線具有可重復(fù)性；這可能與測量標(biāo)準(zhǔn)及儀器的擺放位置相關(guān)。本研究測量結(jié)果與Peng等

的發(fā)現(xiàn)具有一致性，即同一個體在不同吞咽任務(wù)下，無論是唾液吞咽還是水吞咽，在不同時間點，超聲測量吞咽時舌運動的IIa期穩(wěn)定存在。

重測信度又稱再測信度，反映測驗跨越時間的穩(wěn)定性和一致性；比較前后兩次測試所得分?jǐn)?shù)的關(guān)系系數(shù)，相關(guān)程度高表示前后測量一致性高、穩(wěn)定性好。因個人吞咽策略及吞咽任務(wù)的不同，舌運動模式存在諸多可變性。以哪些參數(shù)作為吞咽時舌運動的超聲研究指標(biāo)，目前尚未有確切的結(jié)論。而且這些指標(biāo)的穩(wěn)定性如何，也缺乏同一個體的前后比較研究。本研究發(fā)現(xiàn)，唾液吞咽和5ml水吞咽時舌的運動幅度2次測量的ICC分別為0.878和0.901，提示超聲可定量評估吞咽過程中舌運動幅度，且具有較高的可信度。對于IIa期舌上升速率而言，唾液吞咽時ICC為0.817，提示具有良好的重測信度，5ml水吞咽時ICC為0.744；這可能提示有食團吞咽任務(wù)時采取的吞咽策略存在差異

。唾液吞咽總時長的ICC差(ICC=0.352)，而5ml水吞咽時則較高(ICC=0.881)，這個時間學(xué)參數(shù)可能與不同個體唾液吞咽啟動差異有關(guān)，而5ml水吞咽任務(wù)的吞咽總時長較為恒定。上述研究結(jié)果提示，采用超聲評估舌運動功能時需要考慮各種不同的吞咽任務(wù)，并選取有效的參數(shù)進行分析比較。而IIa期舌運動垂直幅度重測信度更高，可能作為今后超聲評估舌運動功能的重要指標(biāo)之一。

本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，吞咽任務(wù)不全，在今后的研究中可以擴大樣本量進行測試進一步探討超聲關(guān)于吞咽舌運動的重復(fù)測量信度。此外，還應(yīng)進行不同測量者之間的重測信度比較，以及擴大研究對象到各種吞咽障礙患者，進一步證實超聲在評估吞咽過程中舌運動功能的作用，為超聲的吞咽臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，超聲在測量唾液和5ml水吞咽IIa期的舌運動幅度和速率上都有較好的可重復(fù)性，其中舌運動幅度具有更高的重測信度。B+M型超聲能動態(tài)評估吞咽過程中舌的運動參數(shù)，并可作為臨床吞咽功能評估有意義的指標(biāo)。

[1] Palmer J B, Rudin N J, Lara G, et al. Coordination of mastication and swallowing[J]. Dysphagia, 1992,7(4):187-200.

[2] Steele C M, Van Lieshout P. Tongue movements during water swallowing in healthy young and older adults[J]. J Speech Lang Hear Res, 2009,52(5):1255-1267.

[3] 李超, 張夢清, 竇祖林, 等. 中國特定人群吞咽功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查報告[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2017,39(12):937-943.

[4] Barer D H. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 1989,52(2):236-241.

[5] 招少楓, 竇祖林, 何懷, 等. 腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J]. 中國康復(fù), 2013,28(6):439-442.

[6] Costa M M. Videofluoroscopy: the gold standard exam for studying swallowing and its dysfunction[J]. Arq Gastroenterol, 2010,47(4):327-328.

[7] Shawker T H, Sonies B, Stone M, et al. Real‐time ultrasound visualization of tongue movement during swallowing[J]. Journal of Clinical Ultrasound, 1983,11(9):485-490.

[8] Shawker T H, Sonies B, Hall T E, et al. Ultrasound Analysis of Tongue, Hyoid, and Larynx Activity During Swallowing[J]. Investigative Radiology, 1984,19(2):82-86.

[9] Stone M, Shawker T H. An ultrasound examination of tongue movement during swallowing[J]. Dysphagia, 1986,1(2):78-83.

[10] Nienstedt J C, Muller F, Rosler A, et al. Presbyphagia Diagnostics Using M-Mode Ultrasound: Changes in the Tongue Movement Pattern[J]. Dysphagia, 2020,35(4):696-701.

[11] Perry S E, Winkelman C J, Huckabee M L. Variability in Ultrasound Measurement of Hyoid Bone Displacement and Submental Muscle Size Using 2 Methods of Data Acquisition[J]. Folia Phoniatr Logop, 2016,68(5):205-210.

[12] Hsiao M, Wahyuni L K, Wang T. Ultrasonography in Assessing Oropharyngeal Dysphagia[J]. Journal of Medical Ultrasound, 2013,21(4):181-188.

[13] Van Den Engel-Hoek L, Van Alfen N, De Swart B J, et al. Quantitative ultrasound of the tongue and submental muscles in children and young adults[J]. Muscle Nerve, 2012,46(1):31-37.

[14] Galén S, Jost-Brinkmann P. B-mode and M-mode Ultrasonography of Tongue Movements during Swallowing[J]. Journal of Orofacial Orthopedics / Fortschritte der Kieferorthop?die, 2010,71(2):125-135.

[15] Peng C L, Jost-Brinkmann P G, Miethke R R, et al. Ultrasonographic measurement of tongue movement during swallowing[J]. J Ultrasound Med, 2000,19(1):15-20.

[16] Soder N, Miller N. Using ultrasound to investigate intrapersonal variability in durational aspects of tongue movement during swallowing[J]. Dysphagia, 2002,17(4):288-297.

[17] Okayama H, Tamura F, Kikutani T, et al. Effects of a palatal augmentation prosthesis on lingual function in postoperative patients with oral cancer: coronal section analysis by ultrasonography[J]. Odontology, 2008,96(1):26-31.

[19] Yu T. Application of B+M-Mode Ultrasonography in Assessing Deglutitive Tongue Movements in Healthy Adults[J]. Medical Science Monitor, 2015,21:1648-1655.

[20] 竇祖林. 吞咽障礙評估與治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009:157-158.

[21] McCullough G H, Wertz R T, Rosenbek J C, et al. Inter- and Intrajudge Reliability for Videofluoroscopic Swallowing Evaluation Measures[J]. Dysphagia, 2001,16(2):110-118.

[22] Genna C W, Saperstein Y, Siegel S A, et al. Quantitative imaging of tongue kinematics during infant feeding and adult swallowing reveals highly conserved patterns[J]. Physiol Rep, 2021,9(3):e14685.

[23] Alvarez G, Dias F J, Lezcano F, et al. Description of tongue movements on swallowing patterns[J]. Arch Oral Biol, 2020,113:104706.

[24] álvarez G, Dias F J, Lezcano M F, et al. A Novel Three-Dimensional Analysis of Tongue Movement During Water and Saliva Deglutition: A Preliminary Study on Swallowing Patterns[J]. Dysphagia, 2018,34(3):397-406.