基于成對關(guān)聯(lián)刺激理論觀察針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激足運感區(qū)對卒中后尿失禁患者的臨床療效

卒中后尿失禁(post-stroke urinary incontinence，PSUI)是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥，該病在臨床中發(fā)生率達32%～79%；其中2/5卒中患者在入院7～10d內(nèi)出現(xiàn)尿失禁問題，持續(xù)時間長達3個月甚至1年

。PSUI患者因自覺身體異味容易造成心理負擔(dān)，產(chǎn)生社會恥辱感，而進一步觸發(fā)或加重抑郁情緒

；患者長期持續(xù)的尿失禁也增加了發(fā)生褥瘡、泌尿道感染的概率

；更不容忽視的是，PSUI患者因自我感覺尷尬甚至羞恥感而降低參與社會活動水平，喪失運動的信心，成為卒中后患者預(yù)后的不良預(yù)測指標(biāo)之一

。因此，改善患者尿失禁狀態(tài)，在其功能恢復(fù)過程中至關(guān)重要。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，基于成對關(guān)聯(lián)將針刺及經(jīng)顱直流電相結(jié)合，將外周及中樞刺激形成閉環(huán)通路在改善患者尿失禁程度方面，療效可觀?，F(xiàn)報告如下。

1）主控芯片串口通過發(fā)送AT+CSCON?查詢是否連接到網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)返回1時為CONNECT狀態(tài)，當(dāng)返回0時為IDLE狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2020年1月～2021年1月在泉州市中醫(yī)院住院的81例患者，診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》

及《中國腦出血診治指南2019》

中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及吳階平主編的《泌尿外科學(xué)》中關(guān)于尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)

。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次卒中并發(fā)尿失禁，病程2周～6個月；年齡≤65歲；病情穩(wěn)定，具有良好的配合度；自愿參與，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：由尿路感染等原因引起的尿失禁；中風(fēng)前即存在排尿障礙者；合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病及妊娠或哺乳期者；嚴(yán)重失語或認知障礙者；近期使用過鎮(zhèn)靜劑或肌松劑者；存在直流電禁忌者。剔除、脫落、中止標(biāo)準(zhǔn)：配合度差，無法完成治療項目者；治療期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥，存在不良反應(yīng)或者病情加重者；未完成試驗而中途退出、出院，療程時間未達到總療程2/3者。將患者隨機等為3組，即針刺組、經(jīng)顱直流電組、聯(lián)合刺激組。最終完成76例，其中針刺組26例，經(jīng)顱直流電刺激組25例，聯(lián)合刺激組25例。3組性別、病因、年齡、病程一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 3組均依據(jù)指南診療標(biāo)準(zhǔn)給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，如降壓、降糖、改善循環(huán)等。常規(guī)針刺參照“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中風(fēng)病的治療方案

，針刺前進行穴位常規(guī)消毒，醫(yī)者雙手消毒，持毫針刺入，得氣后平補平瀉，留針30min，每日1次，一周5次，療程4周。康復(fù)訓(xùn)練借鑒《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南(2017版)》

，由同一組康復(fù)技師指導(dǎo)訓(xùn)練，每日1次，每周5次，療程4周。針刺組：在基礎(chǔ)治療的前提上，給予針刺治療。尿失禁針灸治療參考“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》的穴位處方，取中極、膀胱俞、腎俞、關(guān)元。操作方法：針刺前囑患者排空膀胱，取坐位，常規(guī)完成消毒后，關(guān)元、中極均直刺1.2寸，平補平瀉；腎俞、膀胱俞均直刺1.2寸，平補平瀉；留針30min，每15min運針一次。每日1次，一周5次，療程4周。經(jīng)顱直流電組：在基礎(chǔ)治療的前提上，用經(jīng)顱直流電(transcranial direct current stimulation，tDCS)刺激足運感區(qū)，具體操作如下：取坐位，頭部足運感區(qū)采用M*N-9型智能經(jīng)顱直流電刺激儀(SOTERIX MEDICAL)，治療電極放置足運感區(qū)中線兩側(cè)，陽極放于患側(cè)，陰極放于健側(cè)，調(diào)成直流電刺激模式，刺激強度為1.0mA。tDCS刺激時間為30min，每日1次，一周5次，療程4周。聯(lián)合刺激組：在基礎(chǔ)治療的前提上，采用針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激足運感區(qū)，具體如下：針刺前囑患者排空膀胱，取坐位；在頭部足運感區(qū)行經(jīng)顱直流電刺激，治療電極放置位置及刺激模式、強度同經(jīng)顱直流電組；啟動tDCS治療的同時進行針刺關(guān)元、中極、膀胱俞、腎俞。針刺操作方法同針刺組。tDCS刺激時間與留針時間皆為30min，每日1次，一周5次，療程4周。3組的干預(yù)方法均在中風(fēng)常規(guī)體針治療后進行，不與體針同時治療。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①盆底肌電評估：采用AM1000B生物反饋神經(jīng)功能重建治療系統(tǒng)(深圳市科瑞實業(yè)有限公司)；選取快肌、綜合肌、慢肌為主要觀察指標(biāo)，指導(dǎo)患者根據(jù)口令正確完成“放松休息—快速收縮—長時收縮—放松休息”的評估動作；評估過程中應(yīng)盡量放松，避免腹部肌肉參與盆底收縮。評估內(nèi)容包括前基線平靜期(放松休息60s)、快肌收縮期(5次2s的快速收縮，中間休息10s)、綜合肌收縮期(5次10s的持續(xù)收縮，放松10s)、慢肌收縮期(1次60s的耐力收縮)、后基線平靜期(放松休息60s)。②國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(International Urinary Incontinence Advisory Committee Urinary Incontinence Questionnaire，ICI-Q-SF)：分值在0～21分，分值越高，提示尿失禁的程度越嚴(yán)重。③尿失禁生活質(zhì)量問卷(Incontinence Quality of Life Questionnaire，I-QOL)：是對尿失禁患者的自我測評的生活質(zhì)量測量方法，可用作臨床試驗和患者護理中心的結(jié)果測量。

2.1 3組治療前后盆底肌電收縮幅度比較 治療前，3組間盆底肌電快肌、綜合肌以及慢肌纖維收縮幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，3組盆底肌電快肌、綜合肌、慢肌纖維波幅均較治療前明顯提高(均

<0.05)；治療后，3組組間比較，快肌纖維波幅比較，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；綜合肌纖維波幅比較：聯(lián)合刺激組波幅變化高于針刺組和經(jīng)顱直流電組(

<0.05)，而針刺組與經(jīng)顱直流電組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；慢肌纖維波幅比較：聯(lián)合刺激組波幅高于針刺組和經(jīng)顱直流電組(均

<0.05)；而針刺組與經(jīng)顱直流電組比較，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2 結(jié)果

小學(xué)看圖寫話習(xí)作教學(xué)是小學(xué)語文教學(xué)的重要內(nèi)容，對培養(yǎng)學(xué)生語言應(yīng)用能力以及表達能力等發(fā)揮重要的價值。希望通過文章的闡述可以使得廣大小學(xué)語文教育工作者能夠充分認知看圖寫話教學(xué)的重要意義，從激發(fā)學(xué)生興趣、培養(yǎng)學(xué)生觀察力與想象力出發(fā)，在潛移默化中培養(yǎng)學(xué)生的寫作能力。

2.2 3組治療前后ICI-Q-SF量表評分比較 3組治療前ICI-Q-SF評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，3組評分均較前明顯降低(均

<0.05)；治療后3組組間比較：聯(lián)合刺激組評分低于針刺組及經(jīng)顱直流電組(

<0.05)，而針刺組與經(jīng)顱直流電組比較，2組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.設(shè)定實踐教學(xué)項目。高職院?，F(xiàn)階段主要開設(shè)兩門思想政治理論課，課程負責(zé)人應(yīng)在開學(xué)前設(shè)計制作好思想政治理論課實踐報告書，根據(jù)每門課程的教學(xué)內(nèi)容和特點設(shè)計四到五個實踐教學(xué)項目。

國際尿失禁協(xié)會(international continence society，ICS)將尿失禁定義為尿液在不受意識水平調(diào)控下經(jīng)尿道自然流出的一種現(xiàn)象

。腦卒中后神經(jīng)反射通路被破壞，大腦失去抑制排尿中樞的能力，感知不到膀胱的充盈，無法表達抑制排尿的指令；而下尿路神經(jīng)反射通路正常存在，尿液充盈時，膀胱內(nèi)壓力增大，逼尿肌過度收縮，尿道外括約肌松弛，導(dǎo)致反射性排尿。

采用節(jié)目編碼技術(shù)，對中央電視臺的前端系統(tǒng)進行編碼復(fù)用，生成傳動流，從而對DRA+音頻編碼進行選擇，從調(diào)制或者編碼方面入手，都是選擇的DRA標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，當(dāng)中央的衛(wèi)星廣播編碼平臺收到節(jié)目流之后，利用傳輸線路將其轉(zhuǎn)導(dǎo)地面，進去到6B衛(wèi)星，將其進行備份，然后傳輸?shù)絹喬?號衛(wèi)星中，利用衛(wèi)星接收信號，地面上發(fā)射臺接收到相應(yīng)的信號之后與衛(wèi)星接收機相互配合，進行實際信號的傳輸，將其傳送到CRA 調(diào)頻廣播中。

3 討論

2.3 3組治療前后I-QOL量表評分比較 3組治療前I-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，3組評分均明顯提高(均

<0.05)；治療后3組組間比較：聯(lián)合刺激組評分高于針刺組及經(jīng)顱直流電組(

<0.05)，而針刺組與經(jīng)顱直流電組比較評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

神經(jīng)可塑性和皮質(zhì)興奮性的改變是許多神經(jīng)疾病的重要病理生理因素。傳統(tǒng)治療多以外周刺激，通過神經(jīng)通路經(jīng)網(wǎng)狀脊髓束將沖動傳入大腦，激活大腦調(diào)控中樞從而將沖動下傳而起到作用；而中樞聯(lián)合外周所形成的閉環(huán)通路在康復(fù)治療中也多局限于運動功能方面

，對于排尿障礙的運用寥寥無幾。成對關(guān)聯(lián)刺激(Paired associative stimulation，PAS)作為一種非侵入性大腦刺激技術(shù)，將經(jīng)顱直流電或經(jīng)顱磁刺激與周圍神經(jīng)刺激相結(jié)合，通過所屬病位和所支配腦區(qū)直接配對，增強皮質(zhì)運動興奮性，促進大腦可塑性

。有證據(jù)表明

，針對自發(fā)性半球的運動區(qū)域，采用成對關(guān)聯(lián)刺激能有效地增強皮質(zhì)運動興奮性；且基于時間間隔和兩個相關(guān)輸入之間的功能網(wǎng)絡(luò)的相互作用，PAS產(chǎn)生皮質(zhì)興奮變化是一種具有生理影響的重要神經(jīng)調(diào)節(jié)方法

。

本研究中針刺均為局部取穴，內(nèi)應(yīng)膀胱、盆腔，其中中極、關(guān)元穴位下分布有髂腹下神經(jīng)，針刺后可興奮陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)，促進尿道外括約肌收縮，抑制排尿；腎俞、膀胱俞對應(yīng)L

～L

脊髓節(jié)段，針刺后可興奮腰骶神經(jīng)，觸發(fā)骶髓排尿中樞的神經(jīng)反射，從而調(diào)節(jié)膀胱控尿功能

。足運感區(qū)位于頭頂部，鄰近督脈，既承督脈之氣，亦通膀胱經(jīng)氣，起到調(diào)節(jié)膀胱開闔的作用

。其對應(yīng)的旁中央小葉，為排尿反射的高級中樞。文獻研究示

，針刺足運感區(qū)可以改善腦部血液循環(huán)，提高大腦皮層細胞活性，提高肌肉效應(yīng)器的應(yīng)答作用，從而改善排尿功能。

盆底肌電生物反饋是早期篩查和評估盆底功能的一種工具，目前已經(jīng)廣泛運用于盆底康復(fù)中

。而ICI-Q-SF、I-QOL均是對尿失禁患者生活質(zhì)量的回顧性分析。本研究中，3組均能改善PSUI患者盆底肌肉各類肌纖維的肌力、耐力、各肌肉之間的協(xié)調(diào)性以及生活質(zhì)量，相比之下，針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激在改善慢肌、綜合肌纖維的功能及生活質(zhì)量更有效，但對快肌纖維作用沒有明顯優(yōu)勢?？旒∈湛s反應(yīng)時間提示肌肉功能狀態(tài)，反應(yīng)時間越長，收縮功能越差；慢肌纖維作為耐力性的一項指標(biāo)，募集越多，波幅越大，盆底肌耐力性越好，盆底穩(wěn)定性越高；綜合肌的收縮是評估快肌纖維和慢肌纖維協(xié)同收縮的功能狀態(tài)，變異系數(shù)能夠反映兩種類型肌纖維運動是否協(xié)調(diào)，變異系數(shù)越大，協(xié)同收縮能力差，盆底穩(wěn)定性降低

。盆底肌以慢肌為主，慢肌纖維需要較豐富的血液供應(yīng)，局部刺激后可加快血流速度，從而加強肌肉收縮且增強抗疲勞能力。聯(lián)合刺激組中，外周刺激加強盆神經(jīng)傳入沖動，激活脊髓延髓排尿通路，通過負反饋沿排尿神經(jīng)通路將信號上傳至高位排尿中樞；與此同時，tDCS足運感區(qū)產(chǎn)生中樞刺激，興奮大腦皮層，激活高級排尿中樞對排尿神經(jīng)通路的調(diào)控作用，通過正反饋將信號傳遞到脊髓周圍神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)活動，減少逼尿肌的過度收縮；興奮交感神經(jīng)，尿道平滑肌規(guī)律收縮，從而抑制排尿。故針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激足運感區(qū)有效結(jié)合了“中樞”與“外周”兩種干預(yù)方式，將刺激所形成的神經(jīng)沖動以“閉環(huán)”式進行信息反饋。此外，重復(fù)不斷的信號輸入傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有利于大腦皮層興奮痕跡的建立。

綜上所述，基于成對關(guān)聯(lián)刺激理論，3組均能提高盆底肌肉的肌力、耐力以及各肌群之間的協(xié)調(diào)性，但針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激在提高慢肌纖維耐力以及協(xié)調(diào)肌群活動中的作用更顯著，且3組均能改善尿失禁的程度，提高日常生活能力，針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激的效果更佳。

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