銀杏葉提取物片聯(lián)合重酒石酸卡巴拉汀治療阿爾茨海默病的臨床研究

夏 靜，魏 月，舒 艷，羅云波，景 良，許學(xué)杰

阿爾茨海默病(AD)是最常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型，占癡呆病人總數(shù)的60%～70%，是一種起病隱匿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，呈慢性、進(jìn)行性、不可逆性進(jìn)展。病人以記憶障礙、失用、人格和行為改變、失認(rèn)、執(zhí)行功能障礙等全面性癡呆為特征。截至2019年底，我國(guó)≥60歲人口為25 388萬(wàn)人，占總?cè)丝跀?shù)的18.1%，≥65歲人口為17 603萬(wàn)人，占總?cè)丝跀?shù)的12.6%，且未來(lái)≥65歲人口將成為增長(zhǎng)最快的年齡組[1]。然而，≥65歲也是AD的發(fā)病高峰期，患病率高達(dá)3%以上，《世界阿爾茨海默病2018年報(bào)告》顯示，我國(guó)目前約有1 000萬(wàn)例AD病人，約占全球AD病人的1/4，到2050年估計(jì)會(huì)超過(guò)4 000萬(wàn)人[2]。盡管目前尚無(wú)根治AD的治療手段，但規(guī)范的治療仍可改善癥狀、減緩或阻止AD衰退進(jìn)程、維持殘存的腦功能和降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？ò屠∈且环N膽堿酯酶抑制劑，具有增加突觸間隙乙酰膽堿(ACh)含量的作用，在改善AD病人認(rèn)知功能、精神行為癥狀、日常生活能力和整體功能方面療效確切，是現(xiàn)今治療AD的一線(xiàn)藥物之一[3]。銀杏葉提取物為單方植物藥制劑，可改善認(rèn)知功能障礙、保護(hù)腦組織、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善腦微循環(huán)等，亦是目前臨床防治AD的常用藥物之一[4]。但關(guān)于將兩者聯(lián)合用于治療AD的相關(guān)報(bào)道較少。本研究以2016年9月—2019年9月四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院收治的老年AD病人為研究對(duì)象，采取銀杏葉提取物片聯(lián)合重酒石酸卡巴拉汀進(jìn)行治療，觀察其臨床療效以及其對(duì)病人血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平的影響，探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2019年9月四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院收治的98例老年AD病人，本研究經(jīng)四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采取簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組49例。觀察組，男27例，女22例；年齡61～85(72.8±6.5)歲；病程(3.2±1.1)年，最短9個(gè)月，最長(zhǎng)7年；病情嚴(yán)重程度[5]：輕度15例，中度29例，重度5例；受教育年限0～16(8.4±2.7)年。對(duì)照組，男24例，女25例；年齡63～85(73.9±6.1)歲；病程(3.5±1.3)年，最短10個(gè)月，最長(zhǎng)9年；病情程度：輕度18例，中度27例，重度4例；受教育年限0～15(8.1±2.3)年。兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) AD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病、語(yǔ)言障礙和卒中研究所阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(NINCDS-ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)重要器官功能不全；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分≤26分(按受教育程度調(diào)整：文盲、小學(xué)、初中及以上的分界值依次為19分、22分和26分)[7]，并可完成相關(guān)量表檢查；年齡60～85歲，性別不限；研究期間不再使用其他促智藥及其他相關(guān)藥物治療；病人及家屬簽署知情同意書(shū)；以記憶障礙或遺忘為主訴，病程>6個(gè)月者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)障礙；依從性較差；有重酒石酸卡巴拉汀膠囊和銀杏葉提取物片禁忌證或慎用情況者；確診為其他原因的癡呆者；合并精神異?；虬d癇無(wú)法合作者。

1.2 治療方法 對(duì)照組病人口服重酒石酸卡巴拉汀膠囊(西班牙諾華制藥生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)160603、171105、190301)治療，起始劑量為每次1.5 mg，每天2次，于早晚餐時(shí)與食物同服；根據(jù)個(gè)體差異將劑量逐漸調(diào)整(當(dāng)病人在起始劑量治療下無(wú)不可耐受的副作用時(shí)，在連服4周后，日劑量可增至每天6 mg，依次類(lèi)推)至最佳耐受劑量(但日劑量應(yīng)≤12 mg)。觀察組病人在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服銀杏葉提取物片(德國(guó)威瑪舒培博士藥廠(chǎng)生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)160507、171204、190413)治療，每次80 mg，每天2次。連續(xù)治療12周后觀察兩組療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療前后MMSE評(píng)分變化為療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。其中療效指數(shù)>20%為顯效， 療效指數(shù)12%～20%為有效，療效指數(shù)<12%為無(wú)效[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 AD評(píng)定量表認(rèn)知分量表(ADAS-Cog) 此評(píng)估工具由12個(gè)條目組成，包括定向力、運(yùn)用、注意力、記憶力、語(yǔ)言等多項(xiàng)認(rèn)知功能，滿(mǎn)分為70分，得分越高則被調(diào)查者總體認(rèn)知功能受損越重[9]。

1.4.2 MMSE量表 該認(rèn)知篩查量表涉及記憶力、計(jì)算力、視空間能力、語(yǔ)言能力和注意力方面的內(nèi)容，滿(mǎn)分為30分，分?jǐn)?shù)越高則受試者總體認(rèn)知功能越好[10]。

1.4.3 神經(jīng)精神科問(wèn)卷(NPI) 該問(wèn)卷由激惹、焦慮、幻覺(jué)、妄想、欣快、失控等12個(gè)條目組成，涉及情緒癥狀、精神癥狀和行為癥狀，滿(mǎn)分為144分，分值越高則病人精神行為癥狀越嚴(yán)重[11]。

1.4.4 日常生活能力量表(ADL) 此量表包括進(jìn)餐、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～100分，得分越高表明日常生活能力越好[12]。

1.4.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ①分別于治療前和治療12周時(shí)各采集1次受檢者空腹肘靜脈血5 mL，室溫下靜置至血液完全凝固后，在4 ℃環(huán)境下常規(guī)離心(3 000 r/min，15 min)，留取血清樣本，保存于-80 ℃冰箱中待檢；②使用酶聯(lián)免疫法(北京寰宇科創(chuàng)生物)測(cè)定血清TNF-α、IL-1β濃度，儀器為美國(guó)Thermo Fisher公司生產(chǎn)的Multiskan FC型酶標(biāo)儀；③分別采取黃嘌呤氧化酶法和硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清SOD、MDA水平，儀器為日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的AU2700型生化分析儀，試劑盒均購(gòu)自上海藍(lán)季科技，操作均按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4.6 不良反應(yīng) 每4周門(mén)診隨訪(fǎng)1次，并行心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括肝腎功能、血尿常規(guī))、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，匯總兩組副作用發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為91.8%，明顯高于對(duì)照組的75.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組ADAS-Cog、MMSE、NPI和ADL評(píng)分比較 治療后，兩組ADAS-Cog、NPI評(píng)分較治療前均明顯降低，MMSE、ADL評(píng)分較治療前明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組ADAS-Cog、MMSE、NPI和ADL評(píng)分比對(duì)照組改善均更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組ADAS-Cog、MMSE、NPI和ADL評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.3 兩組血清TNF-α、IL-1β水平比較 治療后，兩組血清TNF-α、IL-1β水平均較治療前明顯降低，且觀察組血清TNF-α、IL-1β水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血清TNF-α、IL-1β水平比較 (±s) 單位：ng/L

2.4 兩組血清SOD、MDA水平比較 治療后，兩組血清SOD水平均較治療前明顯升高，MDA含量均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組血清SOD水平明顯高于對(duì)照組，MDA濃度明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組血清SOD、MDA水平比較 (±s)

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組49例中發(fā)生惡心4例，嘔吐3例，食欲下降和頭暈各1例；觀察組49例中有5例惡心，4例嘔吐，2例頭暈。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率22.4%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率18.4%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.251，P=0.616)。所有病人均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

研究表明，膽堿能系統(tǒng)缺陷是AD最明顯的病變之一，病人大腦中由β-淀粉樣蛋白(Aβ)異常表達(dá)是導(dǎo)致其膽堿能系統(tǒng)缺陷的重要原因[13]。Aβ具有加速膽堿能神經(jīng)退化、誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡、損傷正常突觸功能等神經(jīng)毒性作用。故針對(duì)以上靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)是目前臨床防治AD的重要策略?？ò屠∈且环N氨基甲酸類(lèi)膽堿酯酶抑制劑，能通過(guò)延緩膽堿能神經(jīng)元對(duì)ACh(由功能完整的膽堿能神經(jīng)元所釋放)的降解，來(lái)維持膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)的穩(wěn)定，特別是能選擇性作用于AD病人最易受累的腦皮質(zhì)和海馬區(qū)域，以增加這些區(qū)域內(nèi)可利用的ACh含量，從而可改善AD病人膽堿能介導(dǎo)的認(rèn)知功能障礙；既能選擇性抑制AD病人腦中乙酰膽堿酯酶(AChE)活性，又可選擇性抑制其腦中丁酰膽堿酯酶(BChE)活性，可見(jiàn)該藥物能通過(guò)雙重抑制作用起效。此外，Aβ沉積而形成的胞外老年斑是AD另一重要的特征性病理改變，而卡巴拉汀能通過(guò)減緩β-淀粉樣前體蛋白(β-APP)的水解，來(lái)抑制Aβ的過(guò)量形成，進(jìn)而減少Aβ的異常聚集和沉積[14]。Papp等[15]研究指出，卡巴拉汀不僅能逆轉(zhuǎn)慢性輕度應(yīng)激(CMS)大鼠模型的認(rèn)知障礙，還表現(xiàn)出明顯的抗焦慮和抗抑郁的作用。

AD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，截至目前其病因尚未完全闡明。該神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病過(guò)程涉及Aβ異常沉積、Tau蛋白過(guò)度磷酸化、膽堿能損傷、炎癥機(jī)制、興奮性氨基酸毒性、氧化應(yīng)激、代謝障礙等多種疾病假說(shuō)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AD的發(fā)生系由多種機(jī)制共同作用所致，故而當(dāng)前臨床對(duì)于該病的治療策略目前更傾向于多靶點(diǎn)治療[16]。既往研究表明，中藥含有多種有效成分，藥理作用具有多層次、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，符合AD多因素、多種病理機(jī)制的變性病發(fā)病特點(diǎn)[17]。一項(xiàng)綜合性研究顯示，銀杏葉提取物(主要活性成分包含銀杏黃酮類(lèi)化合物和銀杏內(nèi)酯類(lèi)化合物)除了具有減少Aβ的生成與沉積、升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)ACh水平、減少Tau蛋白磷酸化的作用外，還可通過(guò)抗氧化與線(xiàn)粒體功能保護(hù)、抗神經(jīng)元凋亡、清除自由基、抗神經(jīng)炎癥反應(yīng)、改善局部腦血流動(dòng)力學(xué)、拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)、維持內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)、促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞分化、加速腦內(nèi)受損血管的修復(fù)等多種機(jī)制發(fā)揮抗AD效應(yīng)[18]。本研究顯示，重酒石酸卡巴拉汀單藥治療及銀杏葉提取物聯(lián)合用藥治療均能有效改善老年AD病人的總體認(rèn)知功能、精神行為癥狀和日常生活能力，但聯(lián)合用藥治療的改善作用均更明顯。從安全性評(píng)價(jià)來(lái)看，兩組副反應(yīng)均以輕微胃腸道反應(yīng)為主，無(wú)須停藥便可自行緩解。提示采取銀杏葉提取物片聯(lián)合重酒石酸卡巴拉汀治療老年AD是安全、有效的。

既往研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在AD發(fā)病機(jī)制中起重要作用，在AD病人腦內(nèi)過(guò)度活化的小膠質(zhì)細(xì)胞(MG)可產(chǎn)生大量的TNF-α、IL-1β等炎性介質(zhì)，這些炎性因子會(huì)觸發(fā)神經(jīng)元損傷信號(hào)通路，進(jìn)而誘發(fā)慢性神經(jīng)炎癥反應(yīng)，造成神經(jīng)元的持續(xù)性損傷，從而加速AD病程進(jìn)展[19]。同時(shí)，氧化應(yīng)激在AD的整個(gè)病理生理過(guò)程中占據(jù)關(guān)鍵地位，當(dāng)AD病人腦內(nèi)氧化應(yīng)激加劇時(shí)，可造成生物活性分子(包括脂質(zhì)、核酸、蛋白質(zhì)等)的氧化修飾，導(dǎo)致其原有結(jié)構(gòu)和功能的喪失，另外受損蛋白的清除功能(由蛋白酶和自體吞噬介導(dǎo))降低，致使Aβ加速沉積；而沉積的Aβ又可作為活性氧簇(ROS)的供體，反過(guò)來(lái)繼續(xù)加劇體內(nèi)氧化應(yīng)激，此外Aβ自身亦可介導(dǎo)滅活轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)酶類(lèi)、損傷核酸等病理?yè)p傷[20]。其中，血清SOD水平能有效反映機(jī)體的抗氧化能力，而MDA作為膜脂過(guò)氧化最重要的產(chǎn)物之一，具有神經(jīng)毒性[21]。本研究顯示，觀察組治療后血清TNF-α、IL-1β、MDA水平均明顯低于對(duì)照組，血清SOD水平則明顯高于對(duì)照組，提示銀杏葉提取物片的使用能進(jìn)一步抑制老年AD病人血中炎性因子的釋放及減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激損傷。朱駿等[22]研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉片提取物可能通過(guò)進(jìn)一步提高AD病人血清中SOD活性及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)水平和降低血清中MDA、IL-1β水平，達(dá)到抗AD的目的。聶曉楓[23]研究亦顯示，加用銀杏葉片提取物治療對(duì)改善輕中度AD病人體內(nèi)物質(zhì)代謝、抑制其體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)度激活更有利，從而可促進(jìn)病人病情的好轉(zhuǎn)。據(jù)此推測(cè)進(jìn)一步下調(diào)血清中炎性因子TNF-α、IL-1β的表達(dá)水平，減少血中脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物MDA的形成，增強(qiáng)體內(nèi)抗氧化酶SOD活性，可能也是本研究在重酒石酸卡巴拉汀基礎(chǔ)上加用銀杏葉提取物片治療老年AD實(shí)現(xiàn)增效的部分關(guān)鍵機(jī)制。

綜上所述，銀杏葉提取物片聯(lián)合重酒石酸卡巴拉汀對(duì)老年AD病人具有確切的臨床療效，對(duì)老年病人的總體認(rèn)知功能、日常生活能力和精神行為癥狀均有明顯改善作用，另外該用藥方案的耐受性較好，副作用輕微而短暫，適合老年人使用。但對(duì)于銀杏葉提取物片聯(lián)合重酒石酸卡巴拉汀的有效性與安全性仍有待臨床更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。