急性ST段抬高型心肌梗死病人血清多配體蛋白聚糖-1水平與冠狀動(dòng)脈病變及預(yù)后的關(guān)系

龔 勇，金銀生

對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人，緊急恢復(fù)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈(IRA)血流，能明顯提高臨床療效，但冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的STEMI病人仍有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。因此，識(shí)別不良結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)極高的病人并密切監(jiān)測(cè)，早期、積極、有針對(duì)性地開(kāi)展治療對(duì)于提高預(yù)后至關(guān)重要。已經(jīng)有研究將微小RNA(miRNA)或心臟磁共振(CMR)作為預(yù)測(cè)STEMI后心血管事件的新工具，但其實(shí)施有限且miRNA的檢測(cè)費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)[2-3]。多配體蛋白聚糖-1(syndecan-1，Sdc1)又稱血管內(nèi)皮細(xì)胞糖萼(eGC)，是一種內(nèi)皮細(xì)胞的表面蛋白，作為維持血液和內(nèi)皮間的屏障，可防止水、蛋白和電解質(zhì)外溢[4]。研究表明，低密度脂蛋白(LDL)可以降低血清Sdc1水平[5]。在STEMI病人和心源性休克合并急性心肌梗死病人中，血清可溶性Sdc1與兒茶酚胺水平相關(guān)，且與死亡率相關(guān)[6]。在慢性心力衰竭病人中，高Sdc1水平與6個(gè)月死亡率相關(guān)[7]。本研究探討血清Sdc1水平與STEMI病人冠狀動(dòng)脈病變及預(yù)后的關(guān)系，為STEMI病人預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2018年12月于我院心內(nèi)科因STEMI住院治療的病人120例，其中，男83例，女37例，年齡(64.28±10.35)歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將病人分為單支病變組(38例)、雙支病變組(44例)和三支病變組(38例)。收集病人一般資料(如糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、吸煙等心血管病危險(xiǎn)因素)、生命體征、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和用藥情況等。入選者均接受阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類藥物等標(biāo)準(zhǔn)冠心病治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)(2013年)[8]STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病且發(fā)病12 h內(nèi)就診；③經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診且至少存在一支主要冠狀動(dòng)脈血管或其分支完全閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)、急性心力衰竭(HF)、心肌病和心臟瓣膜疾病者；②預(yù)期壽命<6個(gè)月、年齡<18歲、懷孕、有纖溶病史、CMR成像禁忌證者；③哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等變態(tài)反應(yīng)性疾病者；④有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及近期大手術(shù)者。

1.3 血清Sdc1水平、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平檢測(cè) 采集所有病人入院第2天空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，-80 ℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清Sdc1水平(試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定CK-MB水平[儀器：UniCei DxI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(羅氏)，試劑盒均購(gòu)自北京利德曼生物化學(xué)股份有限公司]。所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 隨訪 對(duì)所有病人進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，以病人死亡為主要截點(diǎn)，以心肌再梗死和發(fā)展為充血性心力衰竭等心血管事件為次要截點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組病人臨床資料比較 隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，3組病人的年齡、CK-MB、Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)比例、心血管事件發(fā)生率和Sdc1水平逐漸增加，而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組病人臨床資料比較

2.2 Sdc1與各變量的相關(guān)性 Sdc1與年齡、CK-MB、Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)和心血管事件呈正相關(guān)(P<0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 Sdc1與年齡、CK-MB、Killip心功能分級(jí)、心血管事件、LVEF的相關(guān)性

2.3 Sdc1對(duì)STEMI后心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線 血清Sdc1水平預(yù)測(cè)STEMI后心血管事件的最佳截?cái)嘀禐?20 ng/mL，曲線下面積(AUC)為0.853[95%CI(0.774，0.892)，P<0.05]，敏感度為77.27%，特異度為81.16%。詳見(jiàn)圖1。

圖1 Sdc1預(yù)測(cè)STEMI后心血管事件的ROC曲線

2.4 Sdc1水平與STEMI病人預(yù)后的關(guān)系 以血清Sdc1≤120 ng/mL作為低Sdc1表達(dá)(61例)，血清Sdc1>120 ng/mL作為高Sdc1表達(dá)(59例)，分析Sdc1水平與預(yù)后的關(guān)系。Kaplan-Meier生存分析顯示，6個(gè)月后，Sdc1>120 ng/mL的病人生存率低于Sdc1≤120 ng/mL的病人[HR=5.57，95%CI(1.68，18.50)，P<0.05]；此外，6個(gè)月后，Sdc1>120 ng/mL病人心血管事件發(fā)生率高于Sdc1≤120 ng/mL的病人[HR=3.44，95%CI(1.56，7.58)，P<0.05]。詳見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 不同水平Sdc1病人6個(gè)月生存率比較

圖3 不同水平Sdc1病人6個(gè)月無(wú)心血管事件發(fā)生率比較

2.5 STEMI后發(fā)生心血管事件的多因素Logistic回歸分析 以STEMI后發(fā)生心血管事件作為因變量，年齡、CK-MB、Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、LVEF和Sdc1水平為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、Sdc1>120 ng/mL是STEMI后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 STEMI后發(fā)生心血管事件的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

研究表明，有較多動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素(如吸煙、糖尿病、高脂血癥、高CK-MB水平等)的STEMI病人更易發(fā)生心血管事件[9]。Sdc1可通過(guò)白細(xì)胞和血小板黏附減少凝血，并參與炎癥反應(yīng)和免疫抑制的調(diào)節(jié)[10]。在Sdc1敲除的小鼠動(dòng)物模型中，受損血管處新生內(nèi)膜增生、巨噬細(xì)胞減少，表明Sdc1在動(dòng)脈愈合過(guò)程中發(fā)揮一定作用[11]。在小鼠心肌梗死模型中，Sdc1表達(dá)增加可減少心臟擴(kuò)張和降低功能障礙[12]。此外，Sdc1可以預(yù)測(cè)因心肌梗死而遭受心源性休克的重癥病人的一個(gè)月死亡率[13]。Sdc-1表達(dá)降低可減輕心肌梗死后的心臟炎癥和重構(gòu)，并與左室功能呈負(fù)相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，隨著STEMI病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，血清Sdc1水平逐漸增加，且Sdc1水平是STEMI術(shù)后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

慢性心力衰竭病人血清Sdc1水平與纖維化相關(guān)[15]；與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人相比，在血流動(dòng)力學(xué)紊亂的STEMI病人中，Sdc1水平更高，且Sdc1水平與CK-MB水平相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示， Sdc1與CK-MB、Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)和心血管事件呈正相關(guān)(r值為分別為0.332，0.254，0.278，P<0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.708，P<0.05)，因此，Sdc1水平的增加可能表明血管損傷，而血管損傷與心肌組織損傷有直接聯(lián)系。

在本研究中，Sdc1>120 ng/mL的病人具有更高的死亡率和心血管事件發(fā)生率。在校正了一些潛在的混雜因素(包括年齡、Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)和LVEF)之后，Sdc1>120 ng/mL仍是STEMI后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是作為內(nèi)皮糖萼的主要成分之一，Sdc1在內(nèi)皮細(xì)胞和漿細(xì)胞中表達(dá)，其異常升高會(huì)促使炎性細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，以及血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的心臟功能障礙和纖維化；同時(shí)內(nèi)皮糖萼中Sdc1異常升高影響內(nèi)皮一氧化氮合酶的活性，繼而引起血管張力受損和血流動(dòng)力學(xué)改變；Sdc1異常升高還可促使血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加巨噬細(xì)胞活性，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[17-18]。當(dāng)然其具體機(jī)制有待下一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究深入探討。

綜上所述，隨著STEMI病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增加，血清Sdc1水平逐漸增加。以Sdc1=120 ng/mL為界，高于此水平的STEMI病人6個(gè)月后心血管事件發(fā)生率越高，可以對(duì)預(yù)測(cè)STEMI后心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)提供幫助。同時(shí)，由于本研究的研究對(duì)象少、隨訪時(shí)間較短，尚需擴(kuò)大樣本量和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步進(jìn)行論證。