單核細胞高密度脂蛋白膽固醇比值與經(jīng)皮冠狀動脈介入術后預后不良的關系

翟 翾，趙一娜，付 麗，彌少文

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成導致其管腔狹窄、心肌缺血的一類疾病，具有較高的致殘率和致死率。統(tǒng)計報告顯示，2018年我國心血管疾病病人約2.9億例，其中冠心病1 100萬例，心血管疾病負擔已超過腫瘤，居所有疾病首位[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)能疏通狹窄/阻塞的冠狀動脈，恢復心肌血流灌注，是冠心病的主要治療方式，但部分病人仍可發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)導致預后不良[2-3]。早期識別預后不良病人，并及時采取個體化治療策略，有助于改善預后。單核細胞是炎癥反應的主要效應細胞之一，參與動脈粥樣硬化的形成及斑塊破裂[4]。高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)作為血脂的主要指標，其水平降低不僅可導致血脂升高、血液黏稠、促進動脈粥樣硬化斑塊的形成，而且可引起單核細胞活性增高，增殖、分化能力增強[5]。單核細胞高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte/high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)作為新型炎癥標志物能預測PCI后新發(fā)心房顫動[6]、無復流[7]的發(fā)生，而無復流是MACE的獨立危險因素。本研究探討MHR在冠心病病人PCI后預后不良預測中的價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年1月—2019年12月于我院診治的冠心病病人678例的臨床資料。其中，男461例，女217例；年齡(60.78±10.56)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡>45歲，具有明顯的心絞痛癥狀；②均行冠狀動脈造影檢查，并證實存在至少一支主要血管狹窄(>50%)；③發(fā)病12 h之內(nèi)；④均行PCI治療；⑤病人及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、風濕性心臟病等；②嚴重的心力衰竭；③合并血液系統(tǒng)疾??；④近期服用他汀類藥物者；⑤合并其他急慢性感染性疾病者；⑥不配合治療或隨訪信息缺失者。

1.3 方法

1.3.1 基線資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集病人的PCI術前資料，包括：①一般資料如年齡、性別、合并基礎疾??；②生命指征如心率、血壓等；③血液學指標如血肌酐、總膽紅素、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、MHR等；④病變特征如梗死部位、罪犯血管、SYNTAX評分(根據(jù)狹窄部位、累及節(jié)段、狹窄程度計算，表示冠狀動脈狹窄程度)等。其中，MHR=單核細胞計數(shù)(×109/L)/HDL-C(mmol/L)。

1.3.2 研究終點及分組 采用門診、電話聯(lián)系或再入院的方式進行隨訪，每3個月隨訪1次，末次隨訪時間為2020年12月31日，隨訪(35.78±16.23)月。主要研究終點為全因死亡，次要研究終點包括非致死性心肌梗死、再次血運重建、惡性心律失常、心力衰竭等。根據(jù)是否發(fā)生MACE將678例病人分為MACE組(102例)和非MACE組(576例)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 MACE組總膽紅素、cTnI、NT-proBNP、SYNTAX評分、年齡>60歲、高血壓、MHR>0.78、Killip Ⅲ級或Ⅳ級比率均高于非MACE組，左室射血分數(shù)(LVEF)低于非MACE組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 冠心病病人發(fā)生MACE的Cox回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，是否發(fā)生MACE為因變量進行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，MHR>0.78[HR=1.92，95%CI(1.32，3.58)，P=0.010]、Killip Ⅲ級或Ⅳ級[HR=2.15，95%CI(1.53，5.78)，P=0.026]、SYNTAX評分>25分[HR=1.53，95%CI(1.06，2.82)，P=0.013]是冠心病病人PCI術后發(fā)生MACE的獨立危險因素。詳見表2。

表2 冠心病病人發(fā)生MACE的Cox回歸分析

2.3 MHR預測冠心病病人發(fā)生MACE的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，MHR預測冠心病病人PCI術后發(fā)生MACE的曲線下面積(AUC)為0.861[95%CI(0.798，0.932)，P<0.001]，敏感度為82.35%，特異度為76.56%，截斷值為0.78。詳見圖1。

圖1 MHR預測冠心病病人發(fā)生MACE的ROC曲線

3 討 論

冠心病是中老年常見的心腦血管疾病，且病人呈年輕化趨勢。據(jù)統(tǒng)計顯示，冠心病等缺血性心血管疾病已成為導致全球人口壽命年數(shù)、傷殘調(diào)整生命年數(shù)增加的主要原因[8]。我國人口基數(shù)大，病人人數(shù)多，且隨著人口老齡化的加劇，冠心病的疾病負擔會進一步加劇。多數(shù)冠心病病人經(jīng)PCI治療后能使血管再通，恢復有效血流灌注，預后能明顯改善，但部分病人仍可發(fā)生MACE，其原因尚不明確。目前，冠心病病人經(jīng)PCI治療后MACE的發(fā)生率存在較大差異。陳鑫森等[9]對524例急性ST段抬高型心肌梗死病人進行回顧性分析結(jié)果顯示，56例(10.69%)發(fā)生MACE。高光華等[10]對628例急性非ST段抬高型心肌梗死病人的研究顯示，28 d MACE發(fā)生率為15.76%；王文斌等[11]報道為39.45%。本研究中MACE發(fā)生率為15.04%，符合上述報道范圍，且與高光華等[10](MACE發(fā)生率為15.76%)、張增磊等[12]報道數(shù)據(jù)(MACE發(fā)生率為14.60%)相近。不同研究之間MACE發(fā)生率差異較大的可能原因有納入的研究對象不同、觀察時間點不同、治療方式不同、病人基礎狀況不同、研究的樣本量存在差異等。

冠心病的發(fā)生機制與長期持續(xù)慢性炎癥反應誘導的血管內(nèi)皮損傷及動脈粥樣硬化斑塊形成、破裂有關，在此過程中單核細胞發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用。長期的高血壓、慢性炎癥反應等因素可損傷血管內(nèi)皮，受損的血管內(nèi)皮通過表達黏附分子，進而誘導單核細胞趨化至損傷部位，并分化為巨噬細胞，后者不僅能攝取脂質(zhì)啟動動脈粥樣硬化，而且能表達多種基質(zhì)蛋白酶，降低動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性或使其破裂，引起冠狀動脈阻塞[13]。單核細胞可誘導多種炎性因子表達，如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α，加重炎癥反應，進而加劇動脈粥樣硬化的進展[14]。單核細胞增多已被證實是心血管疾病死亡的獨立危險因素[15]。HDL-C具有保護血管內(nèi)皮的作用，其機制為：①促進一氧化氮(NO)的生成、減少活性氧的產(chǎn)生，降低炎癥反應和氧化損傷[16]；②逆向轉(zhuǎn)運膽固醇，減少脂質(zhì)沉積，發(fā)揮抗炎、抗血栓、抗動脈粥樣硬化的作用；③抑制單核細胞活性，減弱其與血管內(nèi)皮的黏附功能[5]。

MHR是新型炎癥標志物，能綜合反映單核細胞和HDL-C水平變化導致的炎癥反應失衡。既往研究顯示，MHR水平與缺血性腦卒中病人的死亡風險存在線性關系[17]。一項回顧性分析通過年齡匹配的方式納入了466例急性缺血性腦卒中病人和488例對照人群，結(jié)果顯示前者入院時MHR明顯高于后者，進一步分析發(fā)現(xiàn)MHR預測急性缺血性腦卒中30 d死亡的敏感度達94.4%，特異度達84.8%[18]。在冠心病病人中，隨著冠狀動脈狹窄程度的增加，MHR水平逐漸增高，且多個研究證實MHR與Gensini評分、SYNTAX評分呈正相關[14，19]。文獻顯示，MHR每升高1個單位，SYNTAX評分增加8.3%[20]，提示術前MHR水平能反映冠狀動脈病變嚴重程度。關于冠心病預后，有研究對急性ST段抬高型心肌梗死病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，高MHR的病人發(fā)生MACE的風險是低MHR者的3.8倍，死亡風險是其20倍[21]。Cetin等[22]納入了2 661例急性冠脈綜合征病人，經(jīng)過中位32個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，MHR升高組支架血栓形成、再發(fā)心肌梗死及死亡率均顯著升高。本研究結(jié)果顯示，MACE組術前MHR>0.78比率明顯高于非MACE組，經(jīng)多因素Cox校正其他影響因素后，MHR>0.78是冠心病病人發(fā)生MACE的獨立危險因素，與既往報道[21-22]相符。可能的原因有：①MHR能預測支架內(nèi)再狹窄，雖然經(jīng)PCI治療后阻塞血管得到再通，但內(nèi)皮損傷及動脈粥樣硬化的危險因素難以完全糾正，再次發(fā)生血栓事件的風險仍較高。研究顯示，術前MHR升高能顯著增加PCI治療后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風險(OR=3.64)[23]。②MHR與術后無復流/慢復流有關，無復流/慢復流是MACE發(fā)生的獨立危險因素已得到廣泛證實，研究顯示，術前MHR升高是PCI治療后無復流/慢復流的獨立危險因素，其每升高1個單位，無復流/慢復流發(fā)生風險增加39%[7]。

本研究進一步進行ROC曲線分析顯示，MHR預測冠心病病人發(fā)生MACE的AUC為0.861，提示其有助于冠心病病人的危險分層，早期識別預后不良病人，進而進行個體化治療[21]。MHR檢測方便、價格低廉、結(jié)果回報快，且可重復檢測，在冠心病病人的預后監(jiān)測中具有較高的應用價值。

綜上所述，術前MHR升高是冠心病病人發(fā)生MACE的獨立危險因素，并能有效預測MACE的發(fā)生。但本研究為回顧性分析，可能存在信息偏倚；樣本量較小，且為單中心研究，確切結(jié)論尚需進一步研究證實；ROC分析確定的臨界值在臨床中的指導意義需進一步確認。