湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病處方用藥規(guī)律對比與探析

蘇啟后，周德生，顏思陽，李 中，陳 瑤，劉利娟，葛金文

本研究采用文獻(xiàn)研究與現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)分析相結(jié)合的方法，建立癲狂病處方用藥數(shù)據(jù)庫，探討湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)家對癲狂病的理、法、方、藥等的認(rèn)識；通過對比分析，尋求治療癲狂病的藥物演變與規(guī)律及癲狂致病的特性與共性，為癲狂病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 古代醫(yī)家醫(yī)案研究資料主要來源于《湖湘名醫(yī)典籍精華叢書》148種，選取清代及以前湖湘醫(yī)家論治癲狂病的處方。主要引用內(nèi)容有《湖湘名醫(yī)典籍精華-內(nèi)科卷·雪堂公醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ぐd狂癇歌》《湖湘名醫(yī)典籍精華-內(nèi)科卷·癲狂條辨》《湖湘名醫(yī)典籍精華-綜合卷·羅氏會約醫(yī)鏡·論癲狂》《湖湘名醫(yī)典籍精華-綜合卷·醫(yī)理輯要·癲狂驚癇》《湖湘名醫(yī)典籍精華-婦科卷兒科卷-婦科卷·彤園醫(yī)書(婦人科)·發(fā)狂見鬼譫言妄語》。現(xiàn)代醫(yī)家醫(yī)案選取新中國成立以后近40年所載醫(yī)案，通過書籍記載及知網(wǎng)查閱確切記載治療癲狂病的醫(yī)案，部分引用內(nèi)容有《當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集》《古今名醫(yī)臨證金鑒》《全國名老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話醫(yī)論精選》《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書》《癲狂治驗二則》《癲狂治驗》《癲狂治驗摘介》《治痰法治愈癲狂癲痢案例》《癲狂例案隨錄》《精神病醫(yī)案5則》《癲狂的辨證施治》《癲狂治驗》《張立生治療癲狂癇證的經(jīng)驗》《中藥治療產(chǎn)后癲狂3例》《癲證驗案》《補(bǔ)心氣陰法治療癲證二例》《經(jīng)前癲狂證治驗》《風(fēng)引湯治療癲狂癇臨證舉隅》《徐必達(dá)治療癲狂病經(jīng)驗》《蓄血癲狂治驗1例》《國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)治療癲狂經(jīng)驗拾萃》《癲狂證從郁熱論治探析》《狂證治驗1則》《高玉田老中醫(yī)治療狂證2例》《霍香正氣湯加減治癲狂2例》《癲狂病治驗舉隅》《何任治療雜病驗案2則》《從肝論治癲狂癥》《癲狂證從腦論治的探討》《中醫(yī)治療腦血管病術(shù)后癲狂1例》《中西醫(yī)結(jié)合治癲狂驗案舉隅》《李長遠(yuǎn)治療癲狂證經(jīng)驗》等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確記載使用藥物治療癲狂疾病的方藥；記載的方藥有藥物組成且完整；所選醫(yī)案符合癲狂病診斷標(biāo)準(zhǔn)；所選醫(yī)案要求真實、可靠、有效；若為病人復(fù)診醫(yī)案，則由二診時的療效決定是否僅錄入初診部分以使各醫(yī)案之間相對獨立。排除標(biāo)準(zhǔn)：重名或方劑組成藥物完全重復(fù)的處方；只記載了方而無藥物組成或藥物組成不完整；誤診、誤治的醫(yī)案；重復(fù)收集的醫(yī)案。

1.3 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 參考中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所發(fā)布的中國中醫(yī)藥主題詞表，參考《中藥學(xué)》[1]《中華人民共和國藥典》[2]、《中華本草》[3]、《中藥大辭典》[4]進(jìn)行中藥標(biāo)準(zhǔn)化校正，包括中藥名、性味歸經(jīng)等。如生黃芪、炙黃芪統(tǒng)一為黃芪，生甘草、炙甘草統(tǒng)一為甘草，法半夏、姜半夏統(tǒng)一為半夏等；去除藥方中每味藥物所含的劑量和使用說明，如：鉤藤16 g(后下)、生龍骨15 g(搗碎)等；藥性微寒改為寒、大熱改為熱等；藥味微酸改為酸、微苦改為苦等。功效參考《中藥學(xué)》[1]。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用雙人錄入、第三人監(jiān)督的方式，在 Excel 2020工作表中輸入《湖湘名醫(yī)典籍精華》中關(guān)于癲狂病處方的中藥組成、種類、四氣五味歸經(jīng)，把統(tǒng)計好的數(shù)據(jù)輸入Excel 表格，轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)，進(jìn)行頻數(shù)、頻率分析。采用SPSS 25.0、SPSS Modeler 18軟件進(jìn)行聚類分析(cluster analysis，CA)和關(guān)聯(lián)分析(association analysis，AA)，統(tǒng)計核心藥物、常用藥類、聚類藥組、關(guān)聯(lián)藥組，總結(jié)其用藥規(guī)律和相關(guān)治法。采用Adobe Photoshop 2020作圖軟件繪圖。

2 結(jié) 果

2.1 癲狂病處方藥物高頻次分析 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選藥方，湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病處方最終納入67首(包括單方)，涉及藥物147味，藥物總使用頻次為495次，其中，使用頻次≥5次的藥物共33味，使用頻次為293次，占所有藥物使用頻次的59.19%。前10位的高頻藥物依次為甘草、半夏、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、人參、大黃、知母、白芍、黃芩?，F(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病處方最終納入354首(包括單方)，涉及藥物274味，藥物總使用頻次為4 192次，其中，使用頻次≥30次的藥物共39味，使用頻次為2 762次，占所有藥物使用頻次的65.89%。前10位的高頻藥物依次為石菖蒲、半夏、甘草、郁金、茯苓、遠(yuǎn)志、膽南星、大黃、龍骨、柴胡。詳見表1。

表1 高頻藥物頻次表

2.2 癲狂病高頻次用藥功效分析 按照《中藥學(xué)》[1]藥物功用分類，將《中藥學(xué)》[1]目錄中未列出的藥物劃分至其他，統(tǒng)計出各類藥物的使用頻次、頻率。其中，湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病用藥前4位功效分別為補(bǔ)虛藥(92次，占31.40%)、清熱藥(47次，占16.04%)、化痰止咳平喘藥(33次，占11.26%)、利水滲濕藥(22次，占7.51%)，這4種功效藥占比達(dá)66.21%。現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病用藥前4位的功效分別為化痰止咳平喘藥(409次，占16.03%)、補(bǔ)虛藥(404次，占15.84%)、安神藥(386次，占15.13%)、清熱藥(241次，占9.45%)，這4種功效藥占比達(dá)56.45%；是各自使用的主要藥物類型。結(jié)合高頻藥物功效分析，可知湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病中清熱藥、活血止痛藥、化濕藥的使用占比較現(xiàn)代醫(yī)家使用此類功效藥物高；而現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病中安神藥、開竅藥、活血化瘀藥、平肝息風(fēng)藥的使用占比較湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家使用此類功效藥物高。詳見表2。

表2 高頻藥物功效分析結(jié)果

2.3 癲狂病用藥藥性分析 藥性頻次統(tǒng)計顯示，湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病處方藥物的藥性涉及寒、溫、平、涼、熱；現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病處方藥物的藥性涉及寒、溫、平、涼、熱。兩者用藥藥性占比對比也顯示湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病藥物藥性和現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病藥物藥性的頻率對比差異小。詳見表3。

表3 癲狂病用藥藥性分析結(jié)果

2.4 癲狂病用藥藥味分析 湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病處方藥物藥味頻次統(tǒng)計顯示，藥味涉及苦、甘、辛、淡、酸、咸、澀；現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病處方藥物藥味涉及苦、甘、辛、咸、酸、淡、澀。兩者用藥藥味占比對比顯示，湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病藥物藥味和現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病藥味的占比對比差異小，以苦、甘、辛味為主。詳見表4。

表4 癲狂病用藥藥味分析結(jié)果

2.5 癲狂病用藥歸經(jīng)分析 湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病處方藥物臟腑歸經(jīng)頻次依次為肺、脾、心、胃、肝、腎、大腸、膽、膀胱、心包、小腸、三焦?，F(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病處方藥物臟腑歸經(jīng)依次為心、肺、肝、脾、胃、腎、大腸、膽、心包、小腸、膀胱、三焦。兩者用藥歸經(jīng)占比對比顯示，湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病藥物歸經(jīng)和現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病藥物歸經(jīng)的占比對比差異小，以肺、脾、心、胃、肝、腎歸經(jīng)藥物為主。詳見表5。

表5 癲狂病用藥歸經(jīng)分析結(jié)果

2.6 癲狂病關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將藥物導(dǎo)入SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低條件支持度為10.0%，最小規(guī)則置信度為80.0%，最大前項數(shù)為5，按支持度從大到小排列。詳見表6、表7。

表6 湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

表7 現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖 癲狂病的用藥網(wǎng)絡(luò)圖中線的粗細(xì)表示中藥之間鏈接的強(qiáng)弱程度。湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家和現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病用藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖見圖1、圖2，核心藥物關(guān)聯(lián)圖見圖3、圖4。

圖1 湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病用藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖

圖2 現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病用藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖

圖3 湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病用藥核心藥物關(guān)聯(lián)圖

圖4 現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病用藥核心藥物關(guān)聯(lián)圖

3 討 論

3.1 對癲狂病的認(rèn)識差異 癲狂病名出自《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·癲狂》言：“癲疾始生，先不樂、頭重痛，視舉、目赤、甚作極、亡而煩心?？袷及l(fā)，少臥、不饑、自高賢也、自辨智也、自尊貴也、善罵譬日夜不休[5]?！备麽t(yī)家對于癲狂病進(jìn)行了孜孜以求的探索，但因其病情復(fù)雜，歷代醫(yī)家對癲狂病的認(rèn)識莫衷一是[6]。而湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家也對其有著共通與獨到的認(rèn)識，從發(fā)病率來看，《癲狂條辨》言：“……癲證少而狂證多[7]。”從癥狀表現(xiàn)來看，《羅氏會約醫(yī)鏡》曰：“癲者，忽然僵仆，或歌或位，如醉如癡，?；瓒嗑耄鄬俨蛔??？癫≈畞?，發(fā)猖暴，或冒罵，或憤怒，登高逾垣，不知畏忌，多屬有余”[8]?！洞蠓矫}》云：“癲疾始發(fā)，志意不樂，或精神呆癡，言語無倫，臥則安靜?？窦彩及l(fā)，目直罾罵，不識親疏，或怒叫欲殺，夜不安臥”[7]?！栋d狂條辨》言及癲證的臨床表現(xiàn)不過癡迷昏憒，比較單一。而狂證則表現(xiàn)多端，痰熱傳及不同的臟腑就會表現(xiàn)出不同的精神癥狀，喜怒哀樂失其正，愛惡情欲反其常等種種異狀，其分屬五類，分別對應(yīng)五臟及其分屬五腑：一者為悲泣，其熱在膽，痰在肝；一者為喜笑，熱在小腸，痰在心；一者為歌樂，熱在大腸，痰在肺；一者為詈惡，熱在胃，痰在脾；一者為闡怒，熱在膀胱，痰在腎。在病因病機(jī)中述，《大方脈》癲癇門括曰：“邪入于陽者為狂，邪入陰者為癲疾”[7]；《雪堂公醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌防锇d狂癇歌言：“癲狂……遇陽為狂陰為癲”[9]，此言及陰癲陽狂?！夺t(yī)門法律續(xù)編》言：“癲癇，痼疾也……其機(jī)不外《內(nèi)經(jīng)》氣上不下之一語”[10]?！夺t(yī)理輯要》也云：“太陽所謂甚則狂巔疾者，陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實，故狂巔疾也”[8]?？芍洳C(jī)概要不外乎氣上不下。《雪堂公醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌钒d狂癇歌中曰：“癲狂癇病概由肝，風(fēng)煽火威痰上干”“須知癲證專責(zé)乎痰，痰火夾攻則狂也”[7]。此論及癲證主要由痰引發(fā)，痰火夾攻故狂病?！读_氏會約醫(yī)鏡》：“癲病之來……此心血之虧也?？癫≈畞怼颂祷鹬⒁病盵8]。癲證為心血虧虛，也提及狂病是由痰火之盛。在傳變上，認(rèn)為狂多有傳變，和傷寒傳經(jīng)不同，《癲狂條辨》中講到傷寒是自外而入，狂則是自內(nèi)而出。傷寒起始于足太陽膀胱經(jīng)?？駝t起始于厥陰肝經(jīng)再傳心再傳脾再傳肺再傳腎再復(fù)傳肝?？芍淠軅髯冇诟鹘?jīng)絡(luò)臟腑。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為癲與狂都是精神失常的疾患，癲證以精神抑郁、表情淡漠、沉默癡呆、語無倫次、靜而少動為特征?？褡C以精神亢奮、狂躁剛暴、喧擾不寧、毀物打罵、動而多怒為特征。其發(fā)生與七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、先天稟賦不足相關(guān)，損及心、肝、脾、腎，導(dǎo)致臟腑功能失常、陰陽失衡，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、痰結(jié)、火郁、血瘀等，蒙蔽心竅或心神被擾，神明失養(yǎng)，而引起的神志異常。其癥狀多為虛實夾雜之癥，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實。癲證痰氣郁結(jié)日久，心脾耗傷，氣血不足；狂證多痰火壅盛，火盛傷陰，陰液耗傷；或煉液成痰，日久痰瘀互結(jié)，可出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛而為虛實雜雜之證。癲與狂在臨床上不能截然分開，且有密切的聯(lián)系，且常相互轉(zhuǎn)化。從臨床表現(xiàn)上來看，精神分裂癥、躁狂癥及部分神經(jīng)官能癥多屬本病[10]。

3.2 治療癲狂病高頻用藥頻次與功效對比分析 根據(jù)高頻次分析表，依據(jù)各藥物頻率，可知湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病的常用藥物有甘草、半夏、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、人參、大黃、知母、白芍、黃芩、石菖蒲等；現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病的常用藥物有石菖蒲、半夏、甘草、郁金、茯苓、遠(yuǎn)志、膽南星、大黃、龍骨、柴胡等。根據(jù)高頻藥物功效對比表，可知湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病用藥前4項功效分別為補(bǔ)虛藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、利水滲濕藥，占所用藥物功效主體，在治療癲狂病用藥中湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家以補(bǔ)虛、清熱、化痰、祛濕為主?，F(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病用藥前4項功效分別為化痰止咳平喘藥、補(bǔ)虛藥、安神藥、清熱藥，在治療癲狂病用藥中現(xiàn)代醫(yī)家以化痰、補(bǔ)虛、安神、清熱為主。從兩者所用藥物共同功效來看，在古今治療癲狂病中均重視化痰、補(bǔ)虛、清熱。另外，高頻藥物功效頻率顯示，湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病中清熱藥、活血止痛藥、化濕藥的使用占比明顯超過現(xiàn)代醫(yī)家使用此類功效藥物占比；而現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病中安神藥、開竅藥、活血化瘀藥、平肝熄風(fēng)藥的使用占比明顯超過湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家使用此類功效藥物占比，結(jié)合功效，說明湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病更重清熱，并不忽視化濕；而現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病還論及安神、開竅與熄風(fēng)。

3.3 治療癲狂病用藥藥性、藥味、歸經(jīng)分析與對比 湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病，兩者用藥藥性一致對應(yīng)寒、溫、平、涼、熱，主要使用寒、溫、平性藥物?！峨y經(jīng)·二十難》言：“重陰者癲，重陽者狂”。在湖湘醫(yī)籍《大方脈》中：“邪入于陽者為狂，邪入陰者為癲疾”[7]。故陰者溫之，陽者寒之。癲狂預(yù)后以平為期。歸經(jīng)總體也相互對應(yīng)，古代湖湘醫(yī)派與現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病歸經(jīng)前6項均涉及肺、脾、心、胃、肝、腎六經(jīng)，占據(jù)主體，說明癲狂病涉及五臟，有言癲狂病是五臟所藏之神、魂、魄、意志之間功能紊亂的精神失常疾病，其分屬五臟。故治療要調(diào)攝五臟，并重視脾胃后天之本。藥味上涉及苦、甘、辛、淡、酸、咸、澀七味，兩者用藥藥味前3項均為苦、甘、辛，占據(jù)藥味的主流，說明兩者用藥常用甘、苦、辛藥?？嗄茉餄?、瀉火存陰；甘味補(bǔ)益、和中；辛味能行，能散，也說明治療癲狂病要祛濕、補(bǔ)虛、清熱，與藥用功效相對應(yīng)。

3.4 治療癲狂病用藥關(guān)聯(lián)分析與對比 湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病用藥2項關(guān)聯(lián)是補(bǔ)血、益氣、瀉下、燥濕、化痰、清熱功效的中藥組合，3項和4項關(guān)聯(lián)是燥濕、行氣、化痰功效的中藥組合。支持度最高的前3項關(guān)聯(lián)為：甘草-當(dāng)歸，半夏-陳皮、甘草，甘草-陳皮、半夏，說明補(bǔ)虛藥、理氣藥、燥濕藥在古代湖湘醫(yī)派治療癲狂病中常相互配伍?，F(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病用藥中2項關(guān)聯(lián)是補(bǔ)血、益氣、泄下、燥濕、化痰、清熱功效的中藥組合，3項和4項關(guān)聯(lián)是燥濕、行氣、化痰、開竅功效的中藥組合。支持度最高的前3項關(guān)聯(lián)為：石菖蒲-遠(yuǎn)志、半夏，半夏-陳皮，石菖蒲-郁金、半夏；說明現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病常以開竅藥、安神藥、燥濕藥相互配伍。結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則，根據(jù)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖與核心藥物關(guān)聯(lián)圖可知湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病用藥關(guān)聯(lián)核心藥物為甘草、茯苓、陳皮、人參、半夏、當(dāng)歸、大黃；現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病關(guān)聯(lián)用藥核心藥物為石菖蒲、膽南星、半夏、茯苓、遠(yuǎn)志、郁金。

綜上所述，湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病的常用藥物有甘草、半夏、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、人參、大黃、知母、白芍、黃芩、石菖蒲；現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病的常用藥物有石菖蒲、半夏、甘草、郁金、茯苓、遠(yuǎn)志、膽南星、大黃、龍骨、柴胡。兩者在治療癲狂病中均重視化痰、補(bǔ)虛、清熱，但湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病更重清熱，并不忽視化濕；而現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病還論及安神、開竅與熄風(fēng)。兩者在藥性、藥味、歸經(jīng)上總體保持一致，藥性主要使用寒、溫、平性藥物，藥味以苦、甘、辛味占據(jù)藥性的主流，用藥歸經(jīng)主要涉及五臟兼胃經(jīng)，故要調(diào)攝五臟，恢復(fù)五臟神機(jī)，重視脾胃后天之本。用藥配伍上，湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病常以補(bǔ)虛藥、理氣藥、燥濕藥相配伍；現(xiàn)代醫(yī)家常以開竅藥、安神藥、燥濕藥相互配伍。湖湘醫(yī)派古代醫(yī)家治療癲狂病配伍用藥核心藥物為甘草、茯苓、陳皮、人參、半夏、當(dāng)歸、大黃；現(xiàn)代醫(yī)家治療癲狂病配伍用藥核心藥物為石菖蒲、膽南星、半夏、茯苓、遠(yuǎn)志、郁金。通過以上分析和對比，可見兩者在治療癲狂病上有共通，也有各自獨特之處，顯示出中醫(yī)的繼承與發(fā)展，同時也應(yīng)三因制宜辨治癲狂病。