從肺辨治痤瘡之思路探討

李晶晶 宋 坪

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

痤瘡是一種發(fā)生于皮膚毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，主要累及面部，臨床以毛囊口粉刺、丘疹為主要表現(xiàn)，我國約95%的人曾患有痤瘡，3%～7%的患者愈后遺留瘢痕[1]。因本病具有損容性，及時有效根治尤為必要。痤瘡，中醫(yī)學(xué)又稱為“肺風(fēng)粉刺”“面粉渣”“酒鼓”，外感風(fēng)熱、飲食失宜、內(nèi)生濕熱、氣血運行不暢是其主要病機，與肝、脾胃、肺等多臟腑相關(guān)[2]。肺主皮毛，肺臟生理病理狀態(tài)直接反映于皮膚，肺臟在痤瘡發(fā)病過程中的地位應(yīng)予重視。現(xiàn)將從肺辨治痤瘡之思路介紹如下，供同道參考。

1 從肺辨治痤瘡之理論基礎(chǔ)

1.1 肺主皮毛肺主皮毛主要體現(xiàn)在宣發(fā)衛(wèi)氣及輸布精微兩方面?！夺t(yī)燈續(xù)焰》[3]曰：“腠理之開闔，皆衛(wèi)氣主之。衛(wèi)氣失常，則開闔亦不得如常矣。邪因乘隙而入……邪若入陷于脈，則營亦不順，逆于肉理之中，久則結(jié)聚為癰腫也?！毙l(wèi)氣司皮毛腠理開闔，依賴肺氣宣發(fā)，若肺宣發(fā)不及，衛(wèi)氣開闔失常，邪陷經(jīng)脈，滯于腠理，氣血失和，久則生痤。《四圣心源》[4]對于肺氣、衛(wèi)氣、皮毛在遇風(fēng)邪侵襲時發(fā)生的病理變化進行了詳細(xì)闡述：“皮毛者，肺之合也……肺氣不降，而風(fēng)襲皮毛，泄其衛(wèi)氣，衛(wèi)氣愈泄而愈斂，皮毛始開而終閉，肺氣壅塞，內(nèi)外不得泄路?！狈螝獠唤担瑲鈾C失常，恰逢風(fēng)邪侵襲，風(fēng)性開泄，疏泄皮毛，皮毛開豁，肺氣宣散不及，邪氣入侵，然衛(wèi)性收斂，風(fēng)邪愈泄，衛(wèi)氣愈斂，皮毛由開轉(zhuǎn)閉，風(fēng)邪與自挾濕熱之邪，或與內(nèi)生之濕熱相合，均被衛(wèi)氣留滯，郁于腠理，日久則發(fā)為痤瘡?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂5]4曰：“汗出見濕，乃生痤痱”，正是上述病理變化的體現(xiàn)。故皮毛不受邪害，需衛(wèi)氣正常斂散，而衛(wèi)氣正常斂散，依賴肺之宣肅有常。此外，肺宣發(fā)精微物質(zhì)以充養(yǎng)皮毛，若肺宣發(fā)之力得內(nèi)生或外感之邪鼓動，導(dǎo)致宣發(fā)太過，皮毛營養(yǎng)過剩，毛發(fā)增多，油脂分泌旺盛，堆積、堵塞毛孔，蘊久亦生痤瘡。有研究發(fā)現(xiàn)，使用清肺瀉熱法可有效降低睪酮，改善因高雄激素所致的多毛與痤瘡[6]。這似乎與上述理論相符，肺宣發(fā)精微之功能為熱邪所助，皮毛氣血運行過盛，導(dǎo)致毛發(fā)過度生長及痤瘡的發(fā)生。

總之，痤瘡與肺主皮毛功能相關(guān)，肺之宣降異常，衛(wèi)氣收斂失衡，精微代謝異常是其發(fā)病的主要原因。

1.2 肺志為憂憂悲情緒為肺所主，研究表明憂慮、緊張等不良情緒與痤瘡嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]?！端貑柦?jīng)注節(jié)解》[8]曰：“肺之志又為憂，過憂則肺傷，肺傷則金弱而火將乘之矣?！狈沃鳉猓瑧n愁、悲傷情緒損傷肺氣，肺氣耗傷，心火乘之，火灼肺金，熏灼皮毛，發(fā)為痤瘡；肺氣下降以滋腎水，腎水上濟以養(yǎng)肺金，肺氣郁結(jié)，肅降失常，壅遏于上，腎氣上濟不得，郁結(jié)于下，日久化火傷陰，虛火灼肺，肺受火迫，上炎頭面，則生痤瘡。《壽世保元》[9]曰：“論面上粉刺者。肺火也?！惫史螒n可引起肺氣郁結(jié)，肺氣損傷，繼而引起心火乘伐，同時肺郁則腎郁，化火傷陰，虛火上炎頭面?？傊?，肺郁所致之痤瘡，與心腎相關(guān)，肺之氣機宣降失常為發(fā)病之主因。

1.3 肺與大腸相表里肺與大腸互為表里，肺主皮毛，大腸亦合于皮毛，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[10]曰：“肺以皮為候，肺合大腸，故以其皮候大腸也?！狈螝庑挡忌⒔蛞褐链竽c，促其糟粕傳導(dǎo)，同樣，大腸亦吸收腸道津液，上承于肺，再經(jīng)肺之宣發(fā)作用，滋養(yǎng)皮毛，循環(huán)不休?！镀⑽刚摗穂11]曰：“大腸主津……乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實腠理?！比艋颊唢嬍呈Ч?jié)，嗜食辛辣酒食等刺激食物，下移腸腑，或大腸糟粕蘊結(jié)日久，濕熱穢濁之邪隨大腸傳津作用上竄于肺，發(fā)于顏面，蘊生痤瘡?！睹}訣新編》[12]云：“酒乃濕熱之物，過多則濕熱之氣熏蒸于肺，肺氣既傷，則多生疹鼻或酒刺而浮于面者也?！惫市晾本剖晨捎绊懘竽c功能，進而引起痤瘡?，F(xiàn)代研究證實，腸道菌群與痤瘡發(fā)病具有相關(guān)性，痤瘡患者大便中大腸桿菌數(shù)量顯著增高，而乳酸桿菌、雙歧桿菌的數(shù)量卻明顯減少[13]?？傊竽c中穢濁之邪借其與肺表里絡(luò)屬通道上傳于肺，導(dǎo)致了痤瘡的發(fā)病。

1.4 肺主氣肺主氣的生成，尤以衛(wèi)氣為著?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》[14]曰：“此申明衛(wèi)氣出于上焦，從上焦之氣，而分布于周身者也?！狈螝夂膫?，衛(wèi)氣化生不足，腠理失于固護，再逢外邪侵襲，邪陷肌腠，蘊而生熱，則發(fā)為痤瘡。現(xiàn)代人們生活壓力大，加班等過勞現(xiàn)象十分常見，身體長期處于疲勞狀態(tài)，肺氣損耗，衛(wèi)氣亦傷，加之飲食失宜、情志不暢，皮毛易受邪侵，變生痤瘡?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂5]5曰：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！薄度f病回春》[15]曰：“或勞汗當(dāng)風(fēng)，面出粉刺。已上癥見，虛損成矣?！眲诶酆钩龊?，肺氣虛，衛(wèi)外不及，風(fēng)寒濕之邪迫于皮膚之間，郁于腠理，初若小癤，邪郁日久，則為痤。部分痤瘡患者病程長，纏綿難愈，乃因肺氣損傷，衛(wèi)氣不足，反復(fù)感邪所致。故痤瘡后期，應(yīng)重視肺氣虧損、衛(wèi)氣化生不足這一關(guān)鍵病機。

2 從肺辨治痤瘡之臨床治療

2.1 清肺瀉熱，散風(fēng)祛邪風(fēng)挾濕熱之邪或與內(nèi)熱相合所致之痤瘡，常見丘疹高凸，泛發(fā)，數(shù)枚相連，色紅，觸痛明顯，舌紅、苔黃，脈浮數(shù)或浮滑。然此類型痤瘡之熱邪當(dāng)先區(qū)分新感還是既有，若屬新感，則當(dāng)治以疏散風(fēng)熱、解表散邪，選方枇杷清肺飲加金銀花、連翹，枇杷清肺飲善治肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡[16]。方中枇杷葉、桑白皮清瀉肺熱；連翹為“瘡家圣藥”，與金銀花合用疏散肺經(jīng)風(fēng)熱；黃連、黃柏清熱燥濕；酌加人參防苦寒之品損傷正氣?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，金銀花、連翹具有抗菌、抗氧化、抗炎等作用[17-18]。枇杷清肺飲能改善毛囊中表皮細(xì)胞角化程度，下調(diào)血清中睪酮水平，以發(fā)揮治療痤瘡之作用[19]。若屬風(fēng)邪與肺經(jīng)既有之熱邪相合，內(nèi)外合邪致病，伴咽干、便秘等癥，治以疏風(fēng)解表、清熱散結(jié)，方以防風(fēng)通圣散加減，《世醫(yī)得效方》[20]曰其“治一切風(fēng)熱郁結(jié)，氣血壅滯……風(fēng)熱瘡疥，并酒熱毒”。防風(fēng)通圣散善治表里俱實之痤瘡。韓方等[21]研究表明防風(fēng)通圣丸能夠顯著降低血清睪酮水平。劉擁軍等[22]認(rèn)為風(fēng)襲肺經(jīng)與郁熱相合，熏蒸面部引起痤瘡，使用防風(fēng)通圣丸解表清里，能夠顯著促進痤瘡的消退。

2.2 解郁理肺，滋陰降火肺郁所致之痤瘡多伴有焦慮、易悲傷等情緒問題，常因情志不暢誘發(fā)或加重，伴善太息，胸悶氣短，咽干，手足心熱，眠差，舌暗紅、苔薄黃，脈弦細(xì)，治以解郁理肺、滋陰降火，方用麻杏甘石湯合知柏地黃丸。麻杏甘石湯方中麻黃辛溫宣散，透散肺中郁氣，與苦降之杏仁相配，一宣一降，調(diào)暢氣機，再配伍辛甘寒之生石膏，宣肺的同時清解肺熱，甘草調(diào)和諸藥，如是則肺氣條暢，郁熱解除。戴恩來教授認(rèn)為肺氣不暢，郁熱熏蒸肌膚，血熱搏結(jié)，摶聚不散，發(fā)為痤瘡，運用麻杏甘石湯辛散透邪，清火瀉熱，調(diào)節(jié)肺之宣降，恢復(fù)皮毛氣血津液代謝[23]。知柏地黃丸由六味地黃丸加知母、黃柏組成，具有滋腎養(yǎng)陰、清降虛火的作用?！侗孀C奇聞》[24]曰：“是治肺郁，可不泄肺乎？然惟大補腎水，水足心有取資，必不犯肺，是補腎水正泄肺金?！绷兜攸S丸，大補腎水，壯水以制陽光，釜底抽薪，使火不犯肺，配伍知母、黃柏滋腎清肺，《本草從新》[25]云：“黃柏能制命門膀胱腎中之火，知母能清肺金滋腎之化源?！倍幫?，清補并施，肺火除，痤瘡愈。丁慧教授認(rèn)為陰陽失衡，陽亢陰虛，虛火上炎頭面而引起痤瘡，因腎陰不足是主要病機，故使用知柏地黃丸滋腎益陰，引火歸腎，臨床治療痤瘡療效滿意[26]。

2.3 祛濕清熱，解毒消腫大腸內(nèi)生濕熱，上傳于肺，所致之痤瘡常發(fā)于顴骨之下，《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》[27]870指出面部與臟腑的對應(yīng)關(guān)系，如“顴下大腸”，“頰內(nèi)高骨，謂之兩顴之下，在腎下之部，故應(yīng)候大腸之疾也”，同時，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[28]亦指出大腸分支入下齒中，“大腸手陽明之脈……其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中”。故顴下及下頦部出現(xiàn)痤瘡，提示其發(fā)病可能與大腸經(jīng)相關(guān)。此類痤瘡丘疹多有膿頭，伴口黏、大便黏膩不爽等癥，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，治以祛濕清熱、解毒消腫，方予葛根芩連湯加減[29-30]。丁元慶認(rèn)為陽明經(jīng)循行之處好發(fā)痤瘡，可使用葛根芩連湯以清利陽明經(jīng)濕熱，發(fā)散郁火，消腫退痤[31]。方中葛根主入陽明經(jīng)，善于解肌熱，發(fā)瘡毒，《本草蒙筌》[32]云其“散外瘡疹止疼”。黃芩、黃連清瀉大腸濕熱，研究證實，黃芩、黃連可以顯著抑制痤瘡丙酸桿菌增殖，并能夠調(diào)節(jié)腸道菌群，促進腸道微生態(tài)平衡[33-34]。

2.4 補肺益氣，托毒外出《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》[27]1598曰：“凡瘡腫已成，不能突起，亦難消膿或堅腫不赤亦疼，或不疼，膿少清稀，瘡口不合，皆氣血虛也。宜大補氣血，調(diào)和榮衛(wèi)為君，祛毒為佐。”此類痤瘡，病程長，纏綿日久，臨床常見疹色淡紅或不紅，觸之不疼，或膿皰不消，膿水稀少，舌淡紅、苔薄白，脈沉。治以補肺益氣、托毒外出。方以托里消毒散、神功內(nèi)托散，二者均屬補肺托毒之方劑。方中生黃芪、人參為補肺氣之要藥，肺氣生則衛(wèi)氣化生有源，護衛(wèi)有力；白術(shù)健脾益氣，培土生金；皂角刺、穿山甲、桔梗托毒排膿；酌加當(dāng)歸、白芍活血養(yǎng)血，川芎行血中之瘀滯。此種類型痤瘡肺氣虛，衛(wèi)氣不足，切不可繼用苦寒之品，損傷已虛之肺衛(wèi)之氣，當(dāng)治以扶正為主，祛邪為輔，補氣生血，肺氣盛、衛(wèi)氣強，托瘡毒于外，痤瘡自愈[35]。

3 驗案舉隅

林某某，女，27歲。2021年12月8日初診。

主訴：面部散在丘疹半年?；颊甙肽昵皟擅骖a、前額、下頦部泛發(fā)丘疹，疹色暗紅，部分丘疹伴有膿頭，前額部丘疹伴結(jié)節(jié)，觸痛（+），自訴平時工作壓力大，常年熬夜，易憂慮糾結(jié)，進食辛辣油膩則丘疹加重，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)血色黯，量少，無血塊，眠差，手足心熱，咽干，納可，大便不成形，每日1～2次，小便調(diào)。舌暗紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：尋常痤瘡；中醫(yī)診斷：痤瘡（肺經(jīng)郁熱，虛火上炎）。治以解郁理肺，滋陰降火。予麻杏甘石湯合知柏地黃丸加減。處方：

麻黃10g，苦杏仁10g，生石膏20g，知母15g，黃柏15g，生地黃15g，山萸肉10g，山藥10g，牡丹皮10g，澤瀉10g，茯苓15g，生甘草10g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者規(guī)律作息，適當(dāng)運動，清淡飲食。

2021年12月15日二診：患者兩頰、前額處、下頦部丘疹較前扁平，部分消退，昨日飲酒后下頦部新發(fā)兩枚丘疹，眠可，納可，舌暗紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。予初診方去生石膏，加葛根10g、黃連5g、黃芩10g，7劑。

2021年12月22日三診：患者兩頰、前額、下頦部丘疹大部分消退，未見新發(fā)，部分丘疹遺有色素沉著及結(jié)節(jié)，余無明顯不適，舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)。予二診方去知母、黃柏、葛根、黃芩、黃連，加浙貝母20g，14劑。

2周后隨訪，丘疹已全部消退，未再復(fù)發(fā)。

按：患者易憂慮，且長期處于壓力、緊張狀態(tài)之中，肺氣郁滯，化生郁火，熏灼頭面，故見兩頰、前額泛發(fā)丘疹，進食油膩辛辣則痤瘡加重，乃大腸濕熱之邪循經(jīng)上竄于肺，故見下頦部丘疹，肺氣郁則腎氣結(jié)，腎氣郁于下焦，化火傷陰，且患者常年熬夜，陰血暗耗，虛火內(nèi)生，上灼于心肺，腎中虛火與肺中郁火相合，熱移皮毛，蘊而發(fā)為痤瘡。辨證屬肺經(jīng)郁熱，虛火上炎，治以解郁理肺、滋陰降火，方以麻杏甘石湯合知柏地黃丸加減。方中麻黃、苦杏仁宣肅肺氣，生石膏清瀉郁熱；知母、黃柏滋腎清肺降虛火，生地黃、山萸肉、山藥補腎益陰，壯水之主；牡丹皮、澤瀉、茯苓利濕清熱；生甘草調(diào)和諸藥。全方共奏解郁清肺、滋陰降火之功。二診患者丘疹扁平，飲酒后下頦部丘疹新發(fā)，加葛根、黃芩、黃連取葛根芩連湯之意，清利陽明濕熱。三診患者丘疹大部分消退，未見新發(fā)，肺經(jīng)郁熱已除，虛火已去，舌苔轉(zhuǎn)薄，余有結(jié)節(jié)，去知母、黃柏、葛根、黃芩、黃連，加浙貝母消腫散結(jié)。