全流程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在管腔類(lèi)器械清洗消毒質(zhì)量管理中的應(yīng)用

唐小敏 王開(kāi)秀 韋秀佳 丁赟

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林，541001）

隨著醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療器械逐漸精細(xì)化，型號(hào)較多，尤其是管腔類(lèi)醫(yī)療器械在臨床中應(yīng)用較為廣泛。但因此類(lèi)器械種類(lèi)多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，管徑長(zhǎng)，使用后血漬、液體等易污染器械，需定期清洗消毒，以此減少器械表面細(xì)菌，可避免對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者機(jī)體造成細(xì)菌感染[1-2]。所以，采取有效的清洗消毒方法至關(guān)重要，也是該科室工作難點(diǎn)。全流程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理具有較高綜合管控效果，屬于專(zhuān)科護(hù)理范疇，可有器械使用情況與醫(yī)院調(diào)配情況制定完善的管理計(jì)劃，以此可完善管理流程，達(dá)到對(duì)器械清洗消毒的預(yù)期效果[3]。本文探究全流程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理的有效性?，F(xiàn)報(bào)告以下。

1.材料與方法

1.1 一般材料胸腔鏡腔鏡器械、門(mén)診無(wú)痛人流清宮包器械；減壓沸騰清洗機(jī)（連云港佑源）；全自動(dòng)清洗消毒器（山東新華）；高壓水槍?zhuān)ㄉ綎|新華）；強(qiáng)效多酶清洗液（杭州魯沃夫）；清洗刷（根據(jù)科室需要選擇不同型號(hào)）。

1.2 方法將我院2018年1月1日～2018年5月31 實(shí)行管腔類(lèi)醫(yī)療器械常規(guī)清洗管理(實(shí)施前)，2018年6月1日～2018年12月30日實(shí)行全流程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式(實(shí)施后)。成立管腔類(lèi)器械專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組：以提高管腔器械清洗質(zhì)量為敏感指標(biāo)，作為質(zhì)量控制的重點(diǎn)。消毒供應(yīng)中心的工作人員自發(fā)成立管腔類(lèi)器械清洗小組，主要成員有護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師等，其中護(hù)士長(zhǎng)對(duì)整個(gè)管理流程實(shí)施把控，也是整體質(zhì)量的控制者；根據(jù)器械類(lèi)別針對(duì)性制定管理方案，并由組員具體實(shí)施。主管護(hù)師主要工作為確保工作順利開(kāi)展，并對(duì)相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行組織，同時(shí)對(duì)管理具體內(nèi)容實(shí)施監(jiān)管，由于工作繁重，需配備2 名主管護(hù)師；根據(jù)管理方案內(nèi)容對(duì)組員管理技能實(shí)施培訓(xùn)。小組成員應(yīng)在工作期間嚴(yán)格落實(shí)制定的管理方案，對(duì)清洗消毒期間不同環(huán)節(jié)中的注意事項(xiàng)及問(wèn)題進(jìn)行分析，并定期參會(huì)談?wù)摴ぷ鲉?wèn)題，以此對(duì)工作方案實(shí)施調(diào)整，確保工作的順利實(shí)施。專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)：小組成員需定期參加專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容主要圍繞器械清洗、消毒、保養(yǎng)等開(kāi)展，通過(guò)培訓(xùn)使小組成員對(duì)各個(gè)工作環(huán)節(jié)有全面的認(rèn)識(shí)，提高自身工作獨(dú)立性及解決問(wèn)題能力。培訓(xùn)時(shí)間為3 次/月，培訓(xùn)完畢后通過(guò)知識(shí)培訓(xùn)手冊(cè)學(xué)習(xí)具體工作內(nèi)容，以此使培訓(xùn)工作精細(xì)化。培訓(xùn)完畢后通過(guò)考核方式考查小組成員對(duì)知識(shí)的掌握情況，對(duì)考核不合格者加強(qiáng)培訓(xùn)干預(yù)。新器械啟用時(shí)，邀請(qǐng)廠家人員進(jìn)行面對(duì)面培訓(xùn)，熟悉器械的名稱(chēng)、性能、清洗及滅菌要求。對(duì)不常見(jiàn)的器械，拍照成圖片上傳科室網(wǎng)絡(luò)群，以方便學(xué)習(xí)和留存。建立健全管腔類(lèi)器械處理流程：制定工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在采用本研究管理方法期間，需完善全程追溯管理制度，并實(shí)施專(zhuān)人專(zhuān)項(xiàng)管理（器械回收、預(yù)處理、清洗、分類(lèi)、滅菌等），可避免各工作流程質(zhì)量參差不齊。對(duì)器械存放時(shí)，選擇專(zhuān)柜，避免隨意亂放；對(duì)不同類(lèi)別器械采用顏色各異的卡片進(jìn)行科室區(qū)分等制度。清洗包裝滅菌流程：清點(diǎn):器械回收時(shí)，工作人員需詳細(xì)檢查器械是否損壞、性能等，若出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題需及時(shí)整修或更換；根據(jù)器械大小、型號(hào)進(jìn)行分類(lèi)，在清洗環(huán)節(jié)，需根據(jù)器械體積選擇合適的清洗托盤(pán)，清洗前應(yīng)拆分，拆分體積越小，清洗難度越低；耐高溫高熱的器械清洗流程實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：堿性清洗劑浸泡+通條刷刷洗3-5 次+高壓水槍沖洗3-5 次+減壓沸騰清洗機(jī)清洗。包裝前，使用白通條檢查器械清洗消毒質(zhì)量，根據(jù)器械大小選擇合適的包裝材料，雙人核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行包裝，選擇壓力蒸汽滅菌處理。不耐高溫高熱的器械清洗流程實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡酶浸泡+通條刷刷洗3-5 次+高壓水槍沖洗3-5 次，擱置于75%乙醇中消毒5 min，再放于低于70℃干燥柜中干燥5 min 左右，根據(jù)管腔長(zhǎng)度和材質(zhì)選用合適的包裝材料，環(huán)氧乙烷或過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌處理。

1.3 觀察指標(biāo)清洗消毒質(zhì)量合格率：光源放大鏡檢測(cè)：參照清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，以目測(cè)和8 倍放大鏡檢查管腔類(lèi)器械是否外表面光潔、銹斑、血漬、水垢及污漬等殘留物質(zhì)，是否存在異物污漬脫落、清洗刷清潔等。ATP 生物熒光檢測(cè)：采用生物熒光測(cè)試管中專(zhuān)用棉拭子管腔器械內(nèi)腔前端5 cm 往返涂擦2 遍后進(jìn)行取樣。將取樣后棉拭子放入生物熒光測(cè)試管中，快速擠入裂解液和熒光素酶，反應(yīng)后用BT-112D 型ATP 熒光檢測(cè)儀測(cè)定相對(duì)光單位值(RLU)。RLU≤500 為清洗合格。白通條法：白通條通過(guò)管腔，白通條上面無(wú)污染即為合格。質(zhì)量檢測(cè)：于實(shí)施前后分別抽取320 件管腔類(lèi)器械進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)，對(duì)缺陷率詳細(xì)記錄，如包裝不合格、遺漏、器械卡物不符等。③對(duì)護(hù)士與醫(yī)生進(jìn)行實(shí)施前后的滿(mǎn)意度調(diào)查，滿(mǎn)意度(%)=(非常滿(mǎn)意人數(shù)+滿(mǎn)意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 計(jì)算，器械清洗消毒合格率、總滿(mǎn)意度以（%、n）表示，若P＜0.05，則兩組數(shù)據(jù)有差異。

2.結(jié)果

2.1 合格率詳見(jiàn)下表1。

表1 合格率（%、n）

2.2 滿(mǎn)意度比較詳見(jiàn)下表2

表2 滿(mǎn)意度比較

3.討論

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)每年近1500 萬(wàn)病例發(fā)生院內(nèi)感染，其原因?yàn)楣芮黄餍登逑?、消毒滅菌不?dāng)所致。為此探討消毒不合格因素：（1）由于此類(lèi)器械結(jié)構(gòu)較為精密，管徑長(zhǎng)度及直徑不同，易殘留液體、血液等有機(jī)物，若不及時(shí)清洗，微生物會(huì)逐漸增多且產(chǎn)生生物膜，很難徹底清除，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的滅菌效果，導(dǎo)致細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。（2）器械未正確預(yù)處理。相關(guān)科室在使用器械時(shí)，預(yù)處理不正確，未在有效時(shí)間內(nèi)清洗，隨著器械表面水分減少，可使微生物增加，致使工作人員在清洗消毒時(shí)需增加時(shí)間及工作強(qiáng)度，無(wú)法提高工作效率[5]。研究發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)器械隨著時(shí)間延長(zhǎng)，合格率會(huì)有明顯降低，若未在1 h 內(nèi)清洗，合格率會(huì)降低0.79%；若超過(guò)1 h 后清洗，合格率可降低36.07%[6]。因此，為了提高合格率，器械在1 h 內(nèi)清洗效果最佳。（3）人員緊張，嚴(yán)格分區(qū)不明顯。傳統(tǒng)消毒供應(yīng)中心管理模式，以輪班制形式進(jìn)行醫(yī)療器械清洗管理，操作環(huán)境分區(qū)不明確，操作流程不統(tǒng)一且不規(guī)范，監(jiān)管力度相對(duì)缺乏，人員配備不足，未落實(shí)工作職責(zé)，不同工作人員自身管理知識(shí)缺乏且管理水平有待提升，導(dǎo)致合格率較低。（4）清洗設(shè)備不全。因該類(lèi)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，隱藏于溝槽、縫隙、螺旋紋處的殘留有機(jī)物難以被清除干凈[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施前后合格率對(duì)比有差異，提示本研究管理措施可提升管理質(zhì)量?？赡苁且虼斯芾砟Ｊ皆趯?shí)施前組建了管理小組，對(duì)管腔類(lèi)器械進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范化管理，加強(qiáng)對(duì)成員的專(zhuān)項(xiàng)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提高專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)水平，并增強(qiáng)預(yù)防管腔器械不良事件風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；設(shè)立管腔類(lèi)器械的全程追溯管理制度和專(zhuān)人專(zhuān)項(xiàng)管理模式，運(yùn)用PDCA進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，制定敏感指標(biāo)，查找缺陷，成立QCC 圈，采用頭腦風(fēng)暴，找出各環(huán)節(jié)存在的不足，以此對(duì)各管理流程進(jìn)行了規(guī)范執(zhí)行，如預(yù)處理、回收、清洗、干燥等，保障此類(lèi)器械消毒質(zhì)量；不定期考核成員的工作質(zhì)量，定期質(zhì)控分析管腔器械消毒合格率，可發(fā)現(xiàn)總結(jié)相關(guān)問(wèn)題并提出整改意見(jiàn)，改變工作人員不良工作習(xí)慣，確保不同管理流程更加規(guī)范化，確保工作人員對(duì)清洗消毒環(huán)節(jié)更加重視，從而提升其質(zhì)量管理。報(bào)道證實(shí)[8]，全流程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式可提升滿(mǎn)意度及器械清洗消毒質(zhì)量，本文與其觀點(diǎn)一致。

綜上所述，全流程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理可規(guī)范管理流程，消毒質(zhì)量，確保工作內(nèi)容達(dá)到預(yù)期效果，同時(shí)提升醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度。本人作為手術(shù)組和科室質(zhì)控組組長(zhǎng)，對(duì)器械的回收、分類(lèi)、清洗、包裝及滅菌各流程都有參與指導(dǎo)及培訓(xùn)工作，器械清洗合格率較之前有明顯提高。