聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及治療

劉國堃 李洪哲 梁紹棟 劉魁力 李金庫 趙有志

[摘要] 聽神經(jīng)鞘瘤是顱內(nèi)常見的腫瘤之一，近年來呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)已成為影響患者預(yù)后的重要因素。目前聽神經(jīng)瘤全切率高達(dá) 99%，手術(shù)后死亡率小于0.3%，面神經(jīng)在解剖上保存完整率95%左右，手術(shù)后1年面神經(jīng)功能良好率88.8%，保留聽力手術(shù)的聽力保留率62.1%。現(xiàn)階段對復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤的治療不僅要求腫瘤的全切除，更重要的是要保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，保證患者有一個良好的預(yù)后，這就給我們臨床醫(yī)生提出更高的要求，防止腫瘤的復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后的進(jìn)一步治療就顯得尤為重要。本文就聽神經(jīng)瘤一些復(fù)發(fā)的相關(guān)因素如性別、年齡、原發(fā)腫瘤大小、腫瘤部位、手術(shù)方式、腫瘤的增殖、腫瘤殘留、腫瘤血供情況進(jìn)行分析，對復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤術(shù)后的治療包括觀察治療、咖瑪?shù)吨委?、二次手術(shù)等這些方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 聽神經(jīng)瘤;復(fù)發(fā);顯微外科手術(shù);伽馬刀

[中圖分類號] R739.61? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）01-0192-05

Related factors and treatment of recurrence of acoustic neuroma

LIU Guokun1? ?LI Hongzhe2? ?LIANG Shaodong2? ?LIU Kuili2? ?LI Jinku2? ?ZHAO Youzhi2

1.Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China; 2.Neurosurgery Department， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China

[Abstract] Acoustic neurilemmoma is one of the common intracranial tumors， which has shown a gradual upward trend in recent years. Recurrence of acoustic neuroma has become an important factor affecting the prognosis of patients. At present， the total resection rate of acoustic neuroma is as high as 99%， the postoperative mortality rate is less than 0.3%， the anatomical preservation rate of facial nerve is about 95%， the good facial nerve function rate one year after operation is 88.8%， and the hearing preservation rate of hearing preservation surgery is 62.1% At present， the treatment of recurrent acoustic neuroma requires not only total tumor resection， but also high-quality of life after operation and a good prognosis of patients， which request higher requirements for our clinicians. It is particularly important to prevent the recurrence of the tumor and further treatment after recurrence. In this article， the related factors of recurrence of acoustic neuroma， such as gender， age， size of primary tumor， tumor location， operation mode， tumor proliferation， tumor residue and tumor blood supply， were analyzed， and the research progress in postoperative treatment of recurrent acoustic neuroma， including observation treatment， Gamma knife treatment and secondary operation， was reviewed.

[Key words] Acoustic neuroma; Recurrence; Microsurgery; Gamma knife

聽神經(jīng)鞘瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)生率的8%～10%，占橋小腦腫瘤發(fā)生率的75%～90%，且發(fā)病率今年呈現(xiàn)上升趨勢[1-2]。聽神經(jīng)瘤常見的臨床癥狀為耳鳴、耳聾、走路不穩(wěn)、眩暈、面癱等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，預(yù)防聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)也成為當(dāng)今急需解決的問題。目前，考慮聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的因素是由多因素造成的，并非單一因素。對于復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤治療也有多種方式，包括觀察、手術(shù)、放射治療，本文根據(jù)患者病情選擇不同的最佳治療方式，減少操作對于患者的損傷。本文將總結(jié)一下目前聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及相關(guān)復(fù)發(fā)后的治療方式。目前普遍認(rèn)為聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)包括初次手術(shù)后全切和不全切后再次手術(shù)病理結(jié)果相一致。本文臨床多以MRI影像為診斷標(biāo)準(zhǔn)，最大直徑增大≥2 mm或體積增大10%診斷為聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)[2]。

1 聽神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

1.1 性別、年齡、原發(fā)腫瘤大小

聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)與性別、年齡相關(guān)、原發(fā)腫瘤大小，目前存在爭議。但近些年文獻(xiàn)提出復(fù)發(fā)與年齡、性別無明顯的統(tǒng)計學(xué)意義[3]。臨床上女性患者較多，考慮與女性的黃體酮與雌激素有關(guān)[4]。同樣，有些文獻(xiàn)認(rèn)為年齡對于腫瘤的復(fù)發(fā)存在一定的影響，年齡小的復(fù)發(fā)率比年齡大的手術(shù)率要高一些[5]?？紤]目前年齡較大的患者身體基礎(chǔ)略差，耐受手術(shù)查，有些患者選擇保守觀察治療，如腫瘤生長緩慢，暫不處理;如腫瘤生長迅速，在條件允許下可行伽馬刀治療，大大降低年齡較大患者的手術(shù)率。原發(fā)腫瘤的大小與腫瘤復(fù)發(fā)同樣也無相關(guān)性[6]。但大腫瘤易于與神經(jīng)黏連，為保護(hù)神經(jīng)的功能，常導(dǎo)致神經(jīng)周圍的腫瘤殘留，因腫瘤殘留造成復(fù)發(fā)率高，與腫瘤大小無明顯關(guān)系。但國內(nèi)吳濤等[7]學(xué)者指出腫瘤大學(xué)與復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，大部切除、次全切除及全切除的復(fù)發(fā)再手術(shù)率分別是19.4%、13.2%和0;迷路后進(jìn)路手術(shù)復(fù)發(fā)再手術(shù)率最高，達(dá)33.3%。可見，目前對于性別、年齡、原發(fā)腫瘤的大小有爭議，但目前普遍認(rèn)為無統(tǒng)計意義。

1.2腫瘤的部位

聽神經(jīng)瘤是指來源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤，源于第Ⅷ腦神經(jīng)，可由內(nèi)耳道口神經(jīng)鞘膜起始處或內(nèi)耳道底，聽神經(jīng)瘤極少真正發(fā)自聽神經(jīng)，而多來源于前庭上神經(jīng)，其次為前庭下神經(jīng)，幾乎都為單側(cè)，兩側(cè)同時發(fā)生的較少[8]。聽神經(jīng)瘤多與面神經(jīng)緊密相連，不易分離，內(nèi)聽道口黏連液較為嚴(yán)重。有文獻(xiàn)報道例內(nèi)側(cè)聽神經(jīng)瘤多表現(xiàn)為血管豐富、囊變、大型瘤和腦干粘連、術(shù)后34%殘余[9]。術(shù)后殘余聽神經(jīng)瘤多沿面神經(jīng)分布，其后為腦干、血管，位于內(nèi)聽道口、內(nèi)聽道底、三叉神經(jīng)根部進(jìn)入腦橋[10]。腫瘤的生長部位有時可造成腫瘤殘留，腫瘤的殘留是造成腫瘤復(fù)發(fā)的因素之一，所以腫瘤的生長部位是造成腫瘤復(fù)發(fā)的因素。以上多篇文獻(xiàn)提示：因為腦干、血管豐富區(qū)、內(nèi)聽道等部位容易導(dǎo)致腫瘤的殘留，殘留后腫瘤更容易復(fù)發(fā)，因此腫瘤的復(fù)發(fā)與腫瘤的生長部位相關(guān)是多因素導(dǎo)致的。

1.3 手術(shù)方式

目前臨床最常用的三種手術(shù)方式分別為中顱窩路徑、經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路手術(shù)，乙狀竇后入路對于大聽神經(jīng)瘤效果較好，但乙狀竇后入路無法直視內(nèi)聽道外1/3的腫瘤，有時會造成腫瘤殘留，復(fù)發(fā)率也高于前兩者[11]。乙狀竇入路在保留聽力方面具有優(yōu)勢，手術(shù)視野清晰，適用于大、中、小各類聽神經(jīng)瘤，能保留面神經(jīng)及聽神經(jīng)。中顱窩入路的優(yōu)點(diǎn)為復(fù)發(fā)率最低，但多用于小腫瘤;經(jīng)迷路入路的優(yōu)點(diǎn)為能直接打開內(nèi)聽道，術(shù)野清晰，能清晰的看到面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，適用于中、小腫瘤，盡管全切除與面神經(jīng)保留率不斷增高，但目前仍然以犧牲聽力為代價[12]。Ahmadd等[13]分析聽神經(jīng)瘤全切后，影像隨訪，經(jīng)迷路徑路復(fù)發(fā)率為0.05%，經(jīng)乙狀竇后入路為0.7%，中顱窩路徑為1.8%。由于中顱窩入路的適應(yīng)于直徑<1.5 cm的內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤與<1.0 cm的內(nèi)聽道外腫瘤，迷路入路的手術(shù)方式以損害聽力為代價，所以乙狀竇后入路的選擇基本為保留聽力的大聽神經(jīng)瘤，所以在手術(shù)方式上可能造成腫瘤的殘留，增加了手術(shù)入路的復(fù)發(fā)概率。因此，對于不同類型腫瘤，選擇不同的手術(shù)入路。對于聽力喪失的患者可使用迷路入路，確保腫瘤的全切除。對于聽力尚存在功能的患者，大腫瘤行乙狀竇后入路，中小腫瘤行中顱窩路徑。

1.4 腫瘤的殘留

聽神經(jīng)術(shù)后殘留是造成腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。因腫瘤的大小不同，單獨(dú)用腫瘤的殘留率來評估患者的復(fù)發(fā)并不確切。有文獻(xiàn)報道[14-15]，殘留率越高，復(fù)發(fā)的可能性就越高。因聽神經(jīng)瘤為良性腫瘤，并不是所有殘留的腫瘤均復(fù)發(fā)，也不是全切的腫瘤不復(fù)發(fā)，全切腫瘤也有復(fù)發(fā)的可能性。Breshears等[15]長期隨訪聽神經(jīng)瘤經(jīng)完全切除、近全切除（切除度≥95%）、次全切除（切除度<95%）的復(fù)發(fā)率分別為0.3%，5.6%，24%。Chen等[16]報道經(jīng)擴(kuò)大迷路≥98%瘤切除術(shù)后無復(fù)發(fā)。次全切除（殘余5 mm×5 mm×2 mm）的復(fù)發(fā)率是近全切除或完全切除的9倍[17]。單因素分析，可以確切的說，腫瘤的殘留率與復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。郭玥等[18]人認(rèn)為內(nèi)聽道內(nèi)T2W1是否存在腦脊液信號影，是否存在周圍水腫是造成腫瘤殘留的因素之一。根據(jù)以上分析，核磁影像是否存在腦脊液液信號影及周圍是否水腫也是造成腫瘤殘留的獨(dú)立因素之一。這使我們對于術(shù)前評估患者預(yù)后提供了幫助。

1.5 腫瘤的增殖

復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤囊性變居多，增長較為迅速，較短時間內(nèi)可出現(xiàn)臨床癥狀。囊性腫瘤的囊液和囊壁中含有的基質(zhì)金屬蛋白會加速腫瘤的囊性變、瘤壁與周圍的組織粘連，其內(nèi)大量CD68陽性細(xì)胞可以刺激到血管密度增加與炎性反應(yīng)[19] 。術(shù)后囊性聽神經(jīng)瘤殘留比實性瘤殘留腫瘤生長周期短，且細(xì)胞核增殖速度更快，需更頻繁的頻繁的治療。但普遍認(rèn)為腫瘤的復(fù)發(fā)與囊實性無關(guān)。目前，隨著病理分子學(xué)的發(fā)展，術(shù)后病理Ki-67提示腫瘤細(xì)胞活躍，Ki-67高應(yīng)密切隨訪。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的發(fā)展，近年來Ki-67檢測已普遍，監(jiān)測術(shù)后Ki-67值，一般Ki-67≥5時密切隨訪，提示高復(fù)發(fā)。

1.6 血供情況

聽神經(jīng)瘤有些實性腫瘤血供豐富，囊實性血供豐富的略差一些[20]。聽神經(jīng)瘤的血供由3條供血動脈供血，分別為腦橋支及腦膜動脈分支，靜脈主要由巖靜脈回流至巖上竇[21]。劉寧等[30]在2008年8月至2016年8月對21例高血供聽神經(jīng)瘤進(jìn)行手術(shù)切除，6例患者全切除，15例因血供豐富造成殘留?；颊吣[瘤血供較為豐富，在手術(shù)中，切除腫瘤時，手術(shù)視野相對模糊，切除邊界腫瘤時為防止誤切腦組織相對保守，造成腫瘤殘留;手術(shù)過程中出血較多，從而造成患者血壓下降，從而被迫停止腫瘤切除。這些都是造成腫瘤殘留的原因，從而導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。

2 復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤術(shù)后治療

聽神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)最常用的隨訪方式為影像學(xué)檢查，聽力、面神經(jīng)功能、后主功能為輔。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查一般為3～6個月。對于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者建議患者縮短復(fù)發(fā)時間。

2.1 觀察治療

現(xiàn)我國對于復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤隨訪終點(diǎn)（患者死亡）的文獻(xiàn)較少，目前給與觀察治療均為階段性觀察，短期內(nèi)對于復(fù)發(fā)患者進(jìn)行影像學(xué)觀察。但多數(shù)患者在隨訪的過程中不堪心理的巨大壓力選擇其他的治療方式，如咖瑪?shù)?、二次手術(shù)等方式，有些患者因隨訪時間較長，而無法得到最終隨訪結(jié)果。因此，對于聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的觀察治療缺少長期隨訪。

2.2 放射治療

2.2.1 伽馬刀治療? 在無咖瑪?shù)冻霈F(xiàn)以前，手術(shù)方式為聽神經(jīng)瘤唯一的治療方式。隨著咖瑪?shù)兜某霈F(xiàn)，改變原有的治療模式，咖瑪?shù)毒哂幸韵聝?yōu)點(diǎn)：無感染、血腫風(fēng)險，無需麻醉，減少了住院時間，免除康復(fù)期，減緩聽神經(jīng)瘤的生長，降低了顱內(nèi)壓，對于有阻塞腦積水患者，減輕腦積水，保護(hù)了面神經(jīng)功能，保留了聽力功能。劉啟勇等[22]學(xué)者認(rèn)為對于<4 cm術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留的聽神經(jīng)瘤和全身情況差不能耐受全麻手術(shù)者可首選伽瑪?shù)吨委?。對于體積較大的腫瘤，腦干受壓較明顯者由于伽瑪?shù)恫荒茉诙唐趦?nèi)有效地減少腫瘤的容積 ，故不宜首選伽瑪?shù)吨委煛５行┭芯縖23]認(rèn)為聽神經(jīng)瘤直徑超過3～3.5 cm，伽馬刀治療可能造成腦干、顱神經(jīng)損傷，導(dǎo)致腦水腫，最好采用外科手術(shù)治療，不能耐受或不愿意手術(shù)者可采用伽馬刀治療?？К?shù)妒桥R床中常用的放射治療方式之一，現(xiàn)伽馬刀治療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)普遍，在許多醫(yī)院都可以進(jìn)行治療。伽馬刀對于聽神經(jīng)瘤的放射治療效果是比較顯著的。在許多臨床實踐中，可以明顯的觀察到許多聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后性伽馬刀治療后，長期隨訪未見明顯的腫瘤復(fù)發(fā)跡象，但這并不是絕對的，有較少一部分行伽馬刀治療后，仍有腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2.2 射波刀（cyberKnife）? 射波刀（cyberKnife）全稱是立體定向射波手術(shù)平臺，是目前最為先進(jìn)的放射治療設(shè)備。射波刀具有以下優(yōu)勢：無需剛性固定裝置;能夠精準(zhǔn)地定位，精度誤差不超過1 mm[24]，減少了周圍組織接受的輻射劑量，有效地降低了放射治療的并發(fā)癥;治療時間短;隨著技術(shù)的成熟會降低了費(fèi)用。Lim等[25]報道了cyberKnife治療了1例末梢神經(jīng)鞘瘤病灶患者，予最大劑量在24.40～25.32 Gy之間，隨訪發(fā)現(xiàn)，病人癥狀得到改善，腫瘤無增大，神經(jīng)系統(tǒng)功能也無影響。射波刀可以改善腫瘤計量的均勻性和分次放療效果，提高聽力的保留率。Ishihar等[26]報道了38例神經(jīng)鞘瘤病歷，分為有聽力組14例，無聽力組24例，分別給予0.5～24.0 cm3，0.5～41.6 cm3，分1～3次照射，總邊緣放射劑量分別是15.0～20.5 Gy，11.9～20.1 Gy，平均隨訪31.9個月，腫瘤控制率94%，聽力保存率93%。有用聽力組無面神經(jīng)損傷。兩組均無新的三叉神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。這個案例有效說明了射波刀對于治療神經(jīng)鞘瘤的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制有效，減少了其他神經(jīng)的損傷，并有效地減小了腫瘤的體積。

2.3 二次手術(shù)治療

術(shù)后復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤，與周圍組織、纖維粘連不清，尤其術(shù)后殘留經(jīng)過放射治療的患者，粘連更為嚴(yán)重。腫瘤與血管神經(jīng)粘連時，手術(shù)難度加大。在條件允許的條件下，選用其他手術(shù)入路可以減少上次手術(shù)造成的瘢痕組織粘連，減小手術(shù)難度。Hong等[27]總結(jié)了15 例術(shù)后復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤患者，其中有8例患者腦干壓迫，以乙狀竇后入路行二次手術(shù)治療，67%的患者全切除。Freeman等[28]報道27例初次手術(shù)經(jīng)乙狀竇后入路，手術(shù)后腫瘤再次復(fù)發(fā)，此次再次采用經(jīng)迷路和乙狀竇徑路，29%的患者術(shù)后面功能加重（HB Ⅴ～Ⅵ級），并發(fā)腦脊液漏、腦干血腫、腦血管意外、后組神經(jīng)損傷。由此可見，對于復(fù)發(fā)后的腫瘤，行相同手術(shù)入路的并發(fā)癥比首次手術(shù)的概率要大一些，因此在行手術(shù)治療的同時要考慮到周圍組織與復(fù)發(fā)腫瘤的粘連問題，如條件允許的情況下，可換其他入路行腫瘤切除，這樣可以有效的減少其他血管、神經(jīng)的損傷，有效地保護(hù)血管、神經(jīng)的功能。

對于內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，刮成小塊刮除容易殘留，由于內(nèi)部血供豐富，只有磨除內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)才可以做到完整的切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤。只有完整的切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤才可以預(yù)防腫瘤的再次復(fù)發(fā)，如果實在不能完全切除，可用電刀燒灼腫瘤，防止腫瘤再生[29]。內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤殘留是腫瘤復(fù)發(fā)的常見原因之一，因為內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤不易剔除，常造成腫瘤的殘留，有時用電刀燒灼并不能完全離斷血供或不能完全使腫瘤細(xì)胞死亡。腫瘤細(xì)胞在長期隨訪過程中再次復(fù)發(fā)。腦干附近腫瘤也是復(fù)發(fā)殘留的因素之一，再行腦干腫瘤時，術(shù)中切割腫瘤時，可無意識的刺激腦干，造成術(shù)中生命體征不平穩(wěn)，被迫停止腫瘤的切除。對于腦干側(cè)殘留，建議術(shù)后行伽馬刀治療。

對于血供豐富的聽神經(jīng)瘤，先進(jìn)行腫瘤表面血管處理，不要急于腫瘤的減壓，防止出血過多。由于有些腫瘤有一些病理性血管，電凝難以止血，需要使用凝膠海綿壓迫止血。對于術(shù)前影像學(xué)可見大量流空現(xiàn)象的腫瘤，考慮腫瘤血管豐富，術(shù)前可行血管介入栓塞術(shù)，防止術(shù)中出血過多，盡管血管栓塞，但仍有一部分腫瘤術(shù)中出血豐富[30]。Abe等[31]術(shù)前應(yīng)用聚乙烯醇泡沫對高血供腫瘤進(jìn)行栓塞，術(shù)中性腫瘤時，可見腫瘤內(nèi)有大量血液流出，可見腫瘤栓塞并不能完全解決血供豐富腫瘤出血這一難題。對于復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤，血供豐富是造成腫瘤殘留的關(guān)鍵因素，因此要控制出血，盡量達(dá)到腫瘤的全切除。

3 小結(jié)和展望

聽神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與多個因素相關(guān)，目前普遍認(rèn)為與性別、年齡、原發(fā)腫瘤的大小無相關(guān)性，與腫瘤的部位、手術(shù)的方式、腫瘤的殘留、腫瘤的增殖、血供情況相關(guān)。對于復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤的處理，小聽神經(jīng)瘤可以定期隨訪，對于<4 cm的聽神經(jīng)瘤而又不能耐受手術(shù)的，可行放射治療。對于大聽神經(jīng)瘤，優(yōu)先性手術(shù)治療。聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)是多因素相互作用的結(jié)果，目前對于患者隨訪時間相對較短，對于聽神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)與治療仍然需要進(jìn)一步研究。

近年來，對于復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤的研究已經(jīng)取得較大成績，對于腫瘤的復(fù)發(fā)不僅停留在患者的基本信息，腫瘤的特點(diǎn)等方面，隨診病理分子學(xué)的發(fā)展，對于復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)特點(diǎn)已經(jīng)發(fā)展到關(guān)注腫瘤的分子學(xué)特點(diǎn)，如Ki-67等。這使得醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中不僅要關(guān)注腫瘤本身，還要關(guān)注術(shù)后病理報告。對于高復(fù)發(fā)腫瘤，要根據(jù)患者手術(shù)狀況及病理情況綜合分析，告知患者復(fù)發(fā)可能概率的大小，減少患者復(fù)發(fā)后的緊張情緒。對于復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤的治療，目前較常用的方式仍然是手術(shù)切除為主，放療治療為輔。對于未來，隨著手術(shù)技術(shù)與放射治療的發(fā)展，有可能可以有效減少復(fù)發(fā)，給復(fù)發(fā)患者帶來福音。目前，對于復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤的治療有較大的發(fā)展空間，前景廣闊。

綜上所述，對于復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)因素并不是單一因素導(dǎo)致，是多因素所致，如果想要有效的減少腫瘤的復(fù)發(fā)，就要從多個因素方面解決，并不是一朝一日可以解決的。這也就告訴筆者對于聽神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)的研究還有很長的道路需要走。在治療方面，現(xiàn)有的治療方式已經(jīng)不能完全解決聽神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)，需要我們找到新的治療方式來解決聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)后的治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳皓，汪照炎.聽神經(jīng)瘤臨床研究新進(jìn)展[J].中華耳科學(xué)雜志，2019，17（3）：334-338.

[2] 羅容，駱文龍.聽神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素和治療研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（7）：1201-1203.

[3] Hahn CH，Stangerup SE，Caye TP.Residual tumour after vestibular schwannoma surgery[J].The Journal of Laryngology & Otology，2018，127（6）：1060-1065.

[4] Tuleasca C，Daniel RT，Starnoni D，et al.Radiosurgery treatment is associated with improved facial nerve preservation versus repeat resection in recurrent vestibular schwannomas[J].Acta Neurochir （Wien），2019，16（11）：1821-1822.

[5] Van M，Carlson MT，Driscoll CL，et al.Vestibular schwannoma surgery in the elderly：A matched cohort study[J]. J Neurosurg，2018，120（13）：207-217.

[6] 孫守家，高攀，張曉靜，等.復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤的臨床特征分析與顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018， 34（2）：49-153.

[7] 吳濤，黃德亮，張素珍，等.聽神經(jīng)瘤的再手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1997，32（7）：273-276.

[8] Roosli C，Linthicum FH，Cureoglu S，et al.What is the site of origin of cochleovestibular schwannomas？[J].Audiol Neurootol，2017，17（9）：121-125.

[9] Dunn IF，Bi WL，Erkmen K，et al.Medial acoustic neuromas：Clinical and surgical implications[J].J Neurosurg，2018，120（6）：1095-1104.

[10] Syed MI，Wolf A，Ilan O，et al.The behaviour of residual tumour after the intentional incomplete excision of a vestibular schwannoma：Is it such a bad thing to leave some behind？[J].Clin Otolaryngol，2017，42（2）：92-97.

[11] Ansari SF，Terry C，Cohen GAA.Surgery for vestibular schwannomas：A systematic review of complications by approach[J].Neurosurg Focus，2018， 33（3）：14-16.

[12] 吳波.大型聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)治療策略的思考[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（6）：660-664.

[13] Ahmad RAR，Sivalingam S，Topsakal V，et al.Rate of recurrent vestibular schwannoma after total removal via different surgical approaches[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2017，121（8）：156-161.

[14] Chovanec M，Zverina E，Profant O，et al.Impact of videoendoscopy on the results of retrosigmoid-transmeatal microsurgery of vestibular schwannoma：Prospectivestudy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2018，27（4）：1277-1284.

[15] Breshears JD，Morshed RA，Molinaro AM，et al.Residual tumor volume and location predict progression after primary subtotal resection of sporadic vestibular schwannomas：A retrospective volumetric study[J].Neurosurgery，2020，86（7）：410-416.

[16] Chen ZN，Prasad SC，Di LF，et al.The behavior of residual tumors and facial nerve outcomes after incomplete excision of vestibular schwannomas[J].J Neurosurg，2018， 120（15）：1278-1287.

[17] Ashour R，Reintjes S，Park MS，et al.Intraoperative magnetic resonance imaging in skull base surgery：A review of 71 consecutive cases[J].World Neurosurg，2016，93（11）：183-190.

[18] 郭玥，張紹森，夏寅，等.聽神經(jīng)瘤MR影像學(xué)特點(diǎn)與術(shù)后殘留相關(guān)性分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2019，25（1）：28-32.

[19] Moon KS，Jung S，Seo SK，et al.Cystic vestibular schwannomas：A possible role of matrix metalloproteinase-2 in cyst development and unfavorable surgical outcome[J].J Neurosurg，2017，106（18）：866-871.

[20] 張明山，張宏偉，谷春雨，等.青年高血供聽神經(jīng)瘤手術(shù)技巧的探討[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21（2）：57-59.

[21] 周奮，潘德岳，李鋼.大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2018，4（4）：253-255.

[22] 劉啟勇，夏廷毅，胡澤勇.伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤92例臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009，41（3）：350-351.

[23] 金正慧，王君一，陳新華.伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的臨床療效影響因素探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（6）：85-87.

[24] Yu C，Main W，Taylor D，et al.An anthropomorphic phantom study of the accuracy of cyberknife spinal radiosurgery[J].Neurosurgery，2017，55（21）：1138-1149.

[25] Lim M，Adler JR.CyberKnife radiosurgery for extremity schwannomas：Technical note and case report[J].Stereotact Funct Neurosurg，2016，84（13）：60-63.

[26] Ishihara H，Saito K，Nishizaki T，et al.CyberKnife radiosurgery for vestibula schwannoma[J].Minim Invasive Neurosurg，2004， 47（5）：290- 293.

[27] Hong B，Krauss JK，Bremer M，et al.Vestibular schwannoma microsurgery for recurrent tumors after radiation therapy or previous surgical resection[J].Otol Neurotol，2018，35（1）：171-181.

[28] Freeman SRM，Ramsden RT，Saeed SR，et al.Revision surgery for residual or recurrent vestibular schwannoma[J].Otology & Neurotology：Official Publication of the American Otological Society，American Neurotology Society and European Academy of Otology and Neurotology，2017，28（8）：165-173.

[29] 龐鶴松.伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療中小型聽神經(jīng)瘤的臨床觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2019，26（22）：8-9.

[30] 劉寧，韓松，楊亞坤，等.巨大實性高血運(yùn)聽神經(jīng)瘤的外科治療[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2019，25（1）：33-35.

[31] Abe T，Izumiyama H，Imaizumi Y，et al.Staged resection of large hypervascular vestibular schwannomas in young adults[J].Skull Base，2001，11（9）：199-206.

（收稿日期：2021-07-14）