經(jīng)會陰四維盆底超聲在評估女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用價值

汪晨，樊琦，宋嫣，劉海蘭，劉琨，陳穎慧

（南昌醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，南昌 330052）

SUI是指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動等狀態(tài)下腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出，是女性盆底功能障礙性疾病（P elvic F loor D ysfunction，PFD)中最常見之一［1］。據(jù)國內(nèi)外的大樣本流行病學(xué)調(diào)查報道發(fā)現(xiàn)女性壓力性尿失禁的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。本病雖不至于威脅生命，但在一定程度上給女性患者日常生活及身心健康均造成較大的負(fù)面影響，嚴(yán)重的可能引起精神抑郁和心理障礙［2］。因此對女性SUI予以及時有效的診治已成為目前亟待解決的社會衛(wèi)生問題，及早治療是非常有必要的［3］。以往臨床醫(yī)師可通過患者臨床癥狀和體格檢查、指壓試驗等診斷SUI，但相關(guān)研究表明以上診斷方法均存在一些不足之處，導(dǎo)致這些方法在臨床應(yīng)用中存在一定局限性［4-6］。PFU作為影像學(xué)檢查方法，一直為臨床醫(yī)師提供直接診斷依據(jù)［7-9］。PFU檢查時能準(zhǔn)確定位盆底各組織結(jié)構(gòu)的位置、評估其功能和動態(tài)直觀地觀察其受損情況。此外，PFU能動態(tài)觀察和評估盆底疾病手術(shù)效果及補(bǔ)片、吊帶等情況，臨床研究價值比較高。加上PFU具有無創(chuàng)性、實時性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為SUI首選檢查手段以及研究熱點(diǎn)［10-11］。

本研究選取在本院就診并根據(jù)女性SUI診斷和治療指南（2017）［12］診斷為SUI的女性患者100例以及正常女性100例作為兩組研究對象，探究經(jīng)會陰四維盆底超聲測量的超聲參數(shù)以及監(jiān)測尿道內(nèi)口漏斗形成對女性SUI診斷的研究意義，以期為女性SUI的早期診斷提供真實有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 SUI患者100例，年齡20～76歲，平均(33.49±11.58)歲，BMI(26.31±4.07)kg/m2，孕次(

2.60 ±1.44)次，產(chǎn)次(1.97±0.93)次，正常組共100例，年齡19～86歲，平均(33.18±14.95)歲，BMI(26.14±4.22)kg/m2，孕次(2.14±1.30)次，產(chǎn)次(1.68±0.80)次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，研究對象對本次研究內(nèi)容均知曉并同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）中壓力性尿失禁的定義，臨床癥狀為噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出；尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿；尿墊試驗或其他檢查結(jié)果陽性者；能很好的配合操作者完成經(jīng)會陰四維盆底超聲檢查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往因SUI行相關(guān)治療者；存在嚴(yán)重的泌尿生殖系統(tǒng)疾??；盆腔占位者；無法配合完成Vasalva動作者。

1.2方法

1.2.1 儀器：選用GE voluson E8多功能彩色多普勒診斷儀，腔內(nèi)探頭RIC5-9-D，腹部容積探頭RAB6-D；Mindry Resona 8S多功能彩色多普勒診斷儀，腔內(nèi)探頭DE10-3WU，腹部容積探頭D8-2U。

1.2.2 檢查方法與步驟 因膀胱適度充盈時尿道內(nèi)口呈漏斗樣開放更易被發(fā)現(xiàn)，因此操作前囑受檢者排空尿液10~20分鐘后再進(jìn)行檢查，另外受檢者需排空大便，有條件的可以使用開塞露，這樣可以避免或者減少因胃腸道氣體干擾降低圖像質(zhì)量從而影響診斷結(jié)果的分析。檢查時于診療床上鋪好一次性無菌手術(shù)墊單，操作醫(yī)師將儀器模式調(diào)置為婦科盆底模式，在腹部容積探頭上涂以足量的耦合劑，外覆一次性橡膠薄膜手套，盡量排空手套與探頭之間的空氣，受檢者取仰臥截石位，充分暴露會陰，分開兩側(cè)大陰唇，在二維模式下將探頭置于會陰部尿道外口與陰道外口之間，正中矢狀切面顯示恥骨聯(lián)合后下緣、尿道、膀胱頸、陰道、宮頸、子宮、肛管和直腸（圖1），測量靜息狀態(tài)和最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸相對于恥骨聯(lián)合后下緣參考線的位移、近端尿道與人體中軸線之間的夾角、膀胱后壁與近端尿道之間的夾角，并觀察尿道內(nèi)口是否出現(xiàn)漏斗化（圖2-3）。啟動3D/4D模式觀察最大Valsalva動作狀態(tài)下盆腔器官和肛提肌裂孔的變化，測量最大Valsalva動作狀態(tài)下肛提肌裂孔面積（圖4）；觀察縮肛動作時盆腔器官和肛提肌裂孔的變化（圖5）；應(yīng)用超聲斷層成像（Tomographic Ultrasound Imaging，TUI）逐層觀察縮肛動作時肛提肌是否有損傷并測量肛提肌厚度；探頭旋轉(zhuǎn)90°并向后下傾斜，顯示肛管橫斷面，四維縮肛動作觀察肛管及直腸壺腹部運(yùn)動，應(yīng)用TUI觀察縮肛動作時肛門內(nèi)外括約肌是否有損傷及其周圍是否有病變（圖6）。以上受檢者的操作醫(yī)師以及數(shù)據(jù)記錄者均為同一人，以確保數(shù)據(jù)的真實性和科學(xué)性。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組BND、UIA、最大valsalva狀態(tài)下PUVA和LHA等超聲參數(shù)，同時監(jiān)測尿道內(nèi)口漏斗形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過繪制R OC曲線評價盆底超聲參數(shù)對SUI的預(yù)測價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 靜息狀態(tài)下二維盆底正中矢狀切面

圖2 valsalva狀態(tài)下二維盆底正中矢狀切面

圖3 valsalva狀態(tài)下尿道內(nèi)口漏斗形成（白色箭頭所指出）

圖4 最大valsalva狀態(tài)下測量肛提肌裂孔面積

圖5 TUI成像觀察縮肛動作時盆腔器官和肛提肌裂孔的變化

圖6 TUI成像逐層觀察縮肛動作時肛門括約肌是否有損傷及其周圍是否有病變

2 結(jié)果

2.1 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件的分析功能中的描述統(tǒng)計鍵對兩組受檢者的四組盆底超聲參數(shù)測量值進(jìn)行P-P圖的繪制，得出這四組超聲參數(shù)測量值符合正態(tài)分布。應(yīng)用單樣本柯爾莫戈夫-斯米諾夫檢驗得出四組參數(shù)值的Kolmogorov-Smirno檢驗統(tǒng)計量D值分別為0.094、0.101、0.158、0.089，檢驗分布為正態(tài)分布。因此四組盆底超聲參數(shù)以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，研究組盆底超聲參數(shù)測量值均大于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 研究組尿道內(nèi)口漏斗形成的概率大于對照組。采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析功能中的非參數(shù)檢驗中的2個獨(dú)立樣本檢驗，Z值等于-6.042，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 盆底超聲參數(shù)對女性SUI的診斷效能分析BND、UIA、Valsalva狀態(tài)PUVA和LHA預(yù)測SUI發(fā)生的Roc曲線下面積分別為0.938(95%CI:0.902～0.974)、0.898(95%CI:0.856～0.939)、0.998(95%CI:0.996～1.000)、0.755 (95%CI:0.687～0.822)。見表2。

表1 兩組研究對象盆底超聲參數(shù)比較(±s)

表1 兩組研究對象盆底超聲參數(shù)比較(±s)

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繪制受試者工作曲線（Roc曲線）如下

3 討論

據(jù)國外大樣本流行病學(xué)調(diào)查報道，12.5%的婦女患有壓力性尿失禁（SUI），年齡超過60歲老婦女患病率為26.7%。中華婦產(chǎn)科學(xué)會盆底學(xué)組在女性壓力性尿失禁診斷和治療指南中指出，中國女性SUI的患病率高達(dá)18.9%，在50~59歲年齡段SUI的患病率最高，為28%。隨著現(xiàn)在我國人口老齡化速度不斷增長、肥胖發(fā)病率的升高、二胎政策甚至現(xiàn)在三胎政策的普及，女性壓力性尿失禁的發(fā)病率逐年升高。科技不斷進(jìn)步以及人民生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求越來越高，整個社會對女性壓力性尿失禁這一疾病越來越重視。但是作為一種常見而未被充分認(rèn)識的疾病，我國發(fā)病人群中僅有1/3的女性認(rèn)為這是一種需要診治的疾病，對SUI的知識相對缺乏，尤其是輕度壓力性尿失禁疾病患者，由于癥狀輕，對生活和心理的影響不大，加上社會關(guān)注不夠，錯過了最佳的康復(fù)治療時機(jī)，而中重度患者因其發(fā)病部位較為隱私而難以啟齒，健康意識薄弱而未引起足夠的重視，致使臨床就診率較低。因此對女性壓力性尿失禁這一疾病予以及時有效的診治已成為目前亟待解決的社會衛(wèi)生問題。

目前SUI的診斷和分級主要依靠病史、體格檢查、影像學(xué)等其他檢查方法，影像學(xué)檢查方法包括X線盆腔器官造影術(shù)、核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）、PFU。X線盆腔器官造影術(shù)不能顯示器官以及腔道外結(jié)構(gòu)，對于那些會對造影劑過敏的患者X線盆腔器官造影術(shù)是禁忌癥，加上存在輻射，這一檢查存在很多局限性。動態(tài)MRI組織分辨率高，對觀察者運(yùn)動前后進(jìn)行多次快速掃描，對比前后圖像的差異，提供盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)和功能成像，但是動態(tài)MRI時間分辨率低，不能達(dá)到真正意義的實時［13］，對金屬埋置以及幽閉恐懼癥患者不適用，加上檢查費(fèi)用昂貴，可重復(fù)性低。PFU能實時動態(tài)觀察盆底的變化，指導(dǎo)患者正確的完成縮肛及valvasa動作，3D/4D模式成像能獲取軸平面、與MRI有很好的一致性，還能對盆底手術(shù)術(shù)后評估以及植入材料進(jìn)行觀察，盆底超聲在操作過程中無輻射無創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)快速無造影劑引起過敏這一困擾，患者易于接受，可重復(fù)性高。盆底超聲作為影像學(xué)檢查方法，一直為婦科和泌尿外科醫(yī)師提供直接臨床診斷依據(jù)［14］。已成為SUI首選檢查手段以及研究熱點(diǎn)。

表2 盆底超聲參數(shù)診斷女性SUI的R OC曲線分析結(jié)果

SUI屬于前盆腔的缺陷，特點(diǎn)為尿道高活動度和尿道關(guān)閉壓降低所導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)異常，超聲表現(xiàn)主要包括：BND、UIA、和LHA增大以及最大valvasa動作下PUVA開放，以及能詳盡觀察尿道內(nèi)口漏斗形成。目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為BND和最大Valsalva狀態(tài)下PUVA是診斷壓力性尿失禁的較為客觀的指標(biāo)［15］。有研究指出，超聲診斷SUI的主要影像學(xué)征象在于尿道內(nèi)口漏斗形成和尿道旋轉(zhuǎn)［16］。此外，還有相關(guān)研究結(jié)果表明，最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積對SUI的診斷具有重要意義［17］，LHA增大可造成盆腔器官脫垂［18］，而盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細(xì)、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁有關(guān)。本研究結(jié)合測量BND、UIA、最大valsalva動作狀態(tài)下的PUVA和LHA等超聲參數(shù)，以及觀察尿道內(nèi)口漏斗形成，結(jié)果顯示，研究組超聲參數(shù)測量值均大于對照組。尿道內(nèi)口漏斗形成的概率也更大。此外本研究通過繪制R OC曲線評價盆底超聲參數(shù)對SUI的預(yù)測價值。AUC即曲線下面積，數(shù)值越大，分類器對給定任務(wù)執(zhí)行的越好。本研究中BND、UIA、最大Valsalva動作狀態(tài)下PUVA和LHA預(yù)測SUI發(fā)生的R OC曲線下面積分別為0.938、0.898、0.998、0.755，曲線均為靠近理想目標(biāo)（0，1），遠(yuǎn)離45度對角線，表明本研究中的盆底超聲參數(shù)對SUI的預(yù)測效果較好，結(jié)論有研究意義。

綜上所述，經(jīng)會陰四維盆底檢查得到的盆底超聲參數(shù)以及在操作過程中觀察到的尿道內(nèi)口漏斗形成，對女性SUI的診斷具有良好的預(yù)測價值。可為女性SUI診斷和全面評估提供重要的依據(jù)。因獲取準(zhǔn)確可靠的各組超聲參數(shù)以及詳盡的觀察到尿道內(nèi)口漏斗形成不僅需要操作者精湛的臨床業(yè)務(wù)能力還需要受檢者能很好的配合完成最大Valsalva動作，本研究獲取的超聲參數(shù)肛提肌裂孔面積敏感度和特異度較低，但本研究綜合四組超聲參數(shù)對壓力性尿失禁的診斷，減少因單個指標(biāo)診斷造成的誤差，以期找到經(jīng)會陰四維盆底超聲對女性壓力性尿失禁診斷的更客觀和準(zhǔn)確的依據(jù)。