婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)況及其影響因素分析

張玲，周帥，劉凌，張寒瓊，蔣婷，黃思明，江錦芳

（1.長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410100；2.廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院，南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院專家督導(dǎo)組，南寧 530021）

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌分別是來(lái)源于子宮頸、子宮體以及卵巢的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，占我國(guó)新發(fā)癌癥的5%，近年來(lái)婦科惡性腫瘤患者的發(fā)病率及死亡率呈逐步上升的趨勢(shì)[1，2]。目前，婦科惡性腫瘤的治療方式包括手術(shù)、化療、靶向治療、放療以及內(nèi)分泌治療等[3]。國(guó)外有研究[4]表明，婦科惡性腫瘤患者在接受抗腫瘤治療的過(guò)程中遭受了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)毒性困擾。也有研究者[5]指出，在抗癌治療的過(guò)程中不能僅僅只關(guān)注藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，還應(yīng)關(guān)注能給患者帶來(lái)巨大困擾，加速患者死亡的經(jīng)濟(jì)毒性，現(xiàn)如今，經(jīng)濟(jì)毒性已被列為抗癌治療的潛在不良反應(yīng)之一。經(jīng)濟(jì)毒性是指與癌癥相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者造成的不良后果，包括客觀的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和主觀的經(jīng)濟(jì)困擾?？陀^的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要是指抗癌治療帶來(lái)的高昂費(fèi)用，主觀的經(jīng)濟(jì)困擾是指由高昂費(fèi)用引起的擔(dān)憂與痛苦[6]。經(jīng)濟(jì)毒性具體可通過(guò)三種方式進(jìn)行測(cè)量；第一種是用自付費(fèi)用以及自付費(fèi)用占收入的百分比表示的貨幣測(cè)量。第二種是以患者應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方式為代表的客觀測(cè)量，例如向銀行借貸、抵押房產(chǎn)、向親朋好友借款、以及申請(qǐng)破產(chǎn)等組成的問(wèn)題集。第三種是對(duì)患者進(jìn)行主觀的測(cè)量，即對(duì)抗癌相關(guān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的感知，可通過(guò)經(jīng)濟(jì)毒性評(píng)估量表如患者報(bào)告結(jié)局的經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表等進(jìn)行測(cè)量。經(jīng)濟(jì)毒性會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、抑郁、降低患者對(duì)抗腫瘤治療的依從性，繼而降低療效，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。Gordon等[8]研究表明，73%的癌癥幸存者遭受了經(jīng)濟(jì)毒性的不利影響。目前國(guó)內(nèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的研究還處于起步階段，未見(jiàn)針對(duì)婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的研究，因此，本研究旨在通過(guò)橫斷面調(diào)查了解婦科惡性腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)況及其影響因素，從而更好的描述婦科惡性腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)毒性特征，以便為國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2020年6月至12月，采用便利抽樣的方法選取在廣西壯族自治區(qū)某三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院住院進(jìn)行抗腫瘤治療的婦科惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為婦科惡性腫瘤的病人，包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌；年齡18~65歲；具有一定的理解溝通能力；患者知曉自己病情，并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙或意識(shí)不清；合并其它癌癥或其它嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1一般資料問(wèn)卷 研究者通過(guò)文獻(xiàn)分析法與咨詢有關(guān)臨床專家意見(jiàn)后自行設(shè)計(jì)，主要包括研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料和相關(guān)的臨床資料，一般人口學(xué)資料包括患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式等；臨床資料包括患者的疾病診斷、腫瘤分型、有無(wú)合并癥(糖尿病、高血壓等慢性病)、手術(shù)情況、是否進(jìn)行放化療以及靶向治療等。

1.2.1.2 患者報(bào)告結(jié)局的經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表（comprehensive scores for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures，COSTPROM）COST-PROM量表是由de Souza等[9]編制，中文版由于慧會(huì)等[10]漢化及調(diào)試，該量表共11個(gè)條目，使用Likert五級(jí)評(píng)分法；0~4分為“一點(diǎn)也沒(méi)有”到“非?！薄?1個(gè)條目的分?jǐn)?shù)相加（其中條目1、6、7、11采用反向計(jì)分），得分最低為0分，最高為44分，分?jǐn)?shù)越低，代表患者的經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重。該量表在漢化后總量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach” sα系數(shù)為0.889，重測(cè)信度的Pearson相關(guān)系數(shù)在0.77~0.98之間，內(nèi)容效度中各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.83~1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.82，說(shuō)明該量表信效度較好，適用于癌癥人群[10]。經(jīng)漢化的COST-PROM量表填寫簡(jiǎn)單，約耗時(shí)5min，適用于各種不同類型的腫瘤患者[11]。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者在廣西壯族自治區(qū)某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院婦瘤病區(qū)進(jìn)行面對(duì)面，一對(duì)一的調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象介紹研究的目的、意義、以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，取得患者與家屬的知情同意后，由患者自行進(jìn)行填寫。如研究對(duì)象由于文化水平低，無(wú)法獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷，研究者可進(jìn)行統(tǒng)一的解釋說(shuō)明，待研究對(duì)象進(jìn)行選擇后，由調(diào)查者代為填寫。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)卷有遺漏，當(dāng)場(chǎng)告知患者補(bǔ)全。樣本量估算為自變量的5~10倍，同時(shí)考慮20%的樣本流失率[12]，本研究自變量有11項(xiàng)，故本研究樣本量至少為66份，考慮到樣本的無(wú)效性，本研究擴(kuò)大樣本量共發(fā)放問(wèn)卷205份，剔除6份規(guī)律作答的問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷199份，有效回收率為97%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人核對(duì)的方式錄入數(shù)據(jù)。利用（±s）描述正態(tài)或近似正態(tài)分布的定量資料，利用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25，P75)]描述偏態(tài)的定量資料，利用頻數(shù)、百分比（%）描述計(jì)數(shù)資料。采用Kolmogorov-Smirnov對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)毒性進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)（P<0.05），P=0.000，呈偏態(tài)分布，故采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)與Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)進(jìn)行婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入回歸模型，進(jìn)行多元線性(逐步)回歸，分析婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的主要影響因素。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行，檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性各條目得分 婦科惡性腫瘤患者報(bào)告結(jié)局的經(jīng)濟(jì)毒性得分為1~37[12.00(6.00，20.00)]分，各條目得見(jiàn)表1。

表1 婦科惡性腫瘤患者報(bào)告結(jié)局的經(jīng)濟(jì)毒性各條目得分(N=199)單位：分

2.2 婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的單因素分析 婚姻狀況、家庭月總收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、腫瘤分期、手術(shù)、放療以及化療等方面婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同特征婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性水平單因素分析（N=199）

（續(xù)）

2.3 婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的多元線性回歸分析 以婦科惡性腫瘤患者COST-PROM總分為因變量，將婚姻狀況、放療、化療、腫瘤分期、家庭月總收入、手術(shù)情況、醫(yī)療付費(fèi)方式作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析（自變量賦值見(jiàn)表3），結(jié)果顯示：腫瘤分期、家庭月總收入、手術(shù)、以及醫(yī)療付費(fèi)方式是婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），可解釋總變異的33.1%。見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值

表4 婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性影響因素的多元線性回歸分析（N=199）

3 討論

3.1 婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果表明：婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性中位數(shù)得分為12分，經(jīng)濟(jì)毒性嚴(yán)重。其得分在“我有足夠的存款、退休金和資產(chǎn)來(lái)支付治療費(fèi)用”；“我對(duì)目前的經(jīng)濟(jì)狀況感到滿意”；“我有能力支付每月的費(fèi)用”；“我認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況在我的控制范圍內(nèi)”這4個(gè)反向計(jì)分的條目上，得分偏低，體現(xiàn)了婦科惡性腫瘤患者對(duì)目前自身經(jīng)濟(jì)狀況的困擾與擔(dān)憂?，F(xiàn)如今隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的昂貴新型治療方法出現(xiàn)，在提高腫瘤患者生存率的同時(shí)，也給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)女性作為社會(huì)組成的特殊群體，在罹患婦科惡性腫瘤后，不僅要承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)因?yàn)樯眢w的原因?qū)е虏荒苓M(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)，照顧家中長(zhǎng)輩及幼小，給患者造成巨大的心理打擊，因此婦科惡性腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)毒性嚴(yán)重。本研究中婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性得分低于Kazunori Honda等[13]的研究，原因可能是：①兩項(xiàng)研究納入的患者經(jīng)濟(jì)收入水平差異大，Kazunori Honda等納入的患者55%年收入大于23.48萬(wàn)元，而本研究納入的患者47.2%年收入少于3.6萬(wàn)元。因此收入的差異極有可能導(dǎo)致了得分的不一致。②Kazunori Honda等研究納入的患者均參加了國(guó)民健康保險(xiǎn)，可支付所有醫(yī)療費(fèi)用的70%。而參與本研究的患者61.3%為農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷比例低，因此進(jìn)一步導(dǎo)致了兩項(xiàng)研究經(jīng)濟(jì)毒性得分的差異。

3.2 婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素分析

3.2.1 腫瘤分期 本研究結(jié)果顯示，腫瘤分期是婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素，即隨著腫瘤病程的進(jìn)展，婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性水平逐漸加重，這一結(jié)果與Meropol等[14]的研究結(jié)果類似，伴隨疾病的進(jìn)展，患者復(fù)發(fā)率增加，預(yù)后不良，所需的醫(yī)療支出增加，從而遭受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也加重。除此之外，患者病情嚴(yán)重，導(dǎo)致患者工作能力降低，對(duì)家屬的依賴增加，減少了患者及其家屬的收入，從而加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而當(dāng)患者疾病到達(dá)終末期難以治愈時(shí)，應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，采取以癥狀護(hù)理為重點(diǎn)的姑息治療，以避免無(wú)效的干預(yù)和不必要的檢查，有研究表明[15]，采用此姑息治療的患者生活質(zhì)量也將得到改善。

3.2.2 醫(yī)療付費(fèi)方式 醫(yī)療保險(xiǎn)類型嚴(yán)重影響患者的自付比例。已有研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)類型在經(jīng)濟(jì)毒性的發(fā)展中扮演了重要的角色[16]。本研究中醫(yī)保報(bào)銷類型主要是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。自費(fèi)患者僅占5%的原因可能與其無(wú)法負(fù)擔(dān)高昂的抗癌費(fèi)用而選擇放棄治療有關(guān)。本研究結(jié)果顯示醫(yī)保類型是婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素。以自費(fèi)的患者為參照，自費(fèi)與新農(nóng)合的患者遭受的經(jīng)濟(jì)毒性嚴(yán)重（B=3.697，P=0.091），而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟(jì)毒性相對(duì)較輕（B=8.692，P=0.000；B=4.755，P=0.040），這可能與新農(nóng)合的癌癥患者次均住院自付費(fèi)用相對(duì)較高，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的癌癥患者相對(duì)較低有關(guān)。隨著自付比例的增加，患者所遭受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。因此在政府的層面上，需要在新醫(yī)改的大背景之下，全面推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革，健全各項(xiàng)醫(yī)保政策，讓醫(yī)保報(bào)銷制度得到完善；加大醫(yī)保投入及對(duì)有關(guān)藥企扶持力度，推動(dòng)讓更多的藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄，讓患者有更多的基本保障；增加藥商之間的競(jìng)爭(zhēng)，降低藥品的價(jià)格。在醫(yī)務(wù)人員層面，我們應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的健康教育，讓患者了解與治療相關(guān)的費(fèi)用以及相關(guān)的報(bào)銷制度，并確保在有限的醫(yī)療資源下，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；在患者自身層面，應(yīng)提前在健康時(shí)購(gòu)買一定的商業(yè)保險(xiǎn)與互助計(jì)劃，患病之后應(yīng)積極配合治療，尋求醫(yī)療援助，社會(huì)援助（如水滴籌），積極參加臨床試驗(yàn)等。

3.2.3 家庭月總收入 家庭月總收入越低的婦科惡性腫瘤患者，遭受的經(jīng)濟(jì)毒性越嚴(yán)重。這一結(jié)果與Mark Ehlers[17]等對(duì)膀胱癌患者的研究結(jié)果一致。更有研究[18]表明，年收入越低的患者，出現(xiàn)債務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)和患者死亡率也越高。醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，于收入相對(duì)較固定的家庭而言，無(wú)疑會(huì)增加家庭的預(yù)算開(kāi)支壓力，而對(duì)于低收入家庭，即使是適度的醫(yī)療支出，也會(huì)給患者造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而以經(jīng)濟(jì)破產(chǎn)為代價(jià)來(lái)治療病人是不科學(xué)的，因此在治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)和病人及家屬討論成本相關(guān)問(wèn)題，如“如果多種治療方案類似，除了考慮不良反應(yīng)，還要考慮成本”，“為患者提供癌癥護(hù)理費(fèi)用的估算”，“了解病人家庭的經(jīng)濟(jì)狀況盡量在保證療效下使用醫(yī)保藥物”，“自付費(fèi)用是否嚴(yán)重影響患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)狀況”。早在2009年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）就發(fā)布了指導(dǎo)聲明，建議醫(yī)生和患者就成本進(jìn)行溝通，以減少總體支出和最大限度地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。該指導(dǎo)聲明強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患之間關(guān)于成本的溝通是降低癌癥總支出和癌癥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵組成部分。同時(shí)也有研究[17，20]顯示，患者也希望能夠和醫(yī)務(wù)人員討論治療的成本問(wèn)題。

3.2.4 手術(shù) 本研究結(jié)果顯示手術(shù)是婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素，以未進(jìn)行手術(shù)的患者為參照，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)與進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)的患者經(jīng)濟(jì)毒性更嚴(yán)重（B=-2.642，P=0.046；B=-4.137，P=0.000）。這主要是由于經(jīng)濟(jì)毒性不僅包括客觀的經(jīng)濟(jì)毒性，還包括主觀的經(jīng)濟(jì)毒性，即患者的心理社會(huì)層面。進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的患者，不僅會(huì)遭受身體和心理創(chuàng)傷，還可能會(huì)出現(xiàn)一系列的術(shù)后并發(fā)癥，致使患者恢復(fù)期延長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)增高，因而患者的主觀與客觀經(jīng)濟(jì)毒性都較未進(jìn)行手術(shù)的患者高。作為醫(yī)務(wù)工作者，我們應(yīng)提供個(gè)性化的心理護(hù)理，減少患者的焦慮抑郁情緒，降低患者經(jīng)濟(jì)毒性的心理社會(huì)成本。對(duì)于心理負(fù)擔(dān)重的患者，我們還可聯(lián)系醫(yī)院心理治療小組通過(guò)芳香療法、接納承諾療法、沙盤游戲、正念療法等干預(yù)措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)；此外，我們也可通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的綜合管理，預(yù)防或減少淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，從而控制經(jīng)濟(jì)毒性的增高。如在術(shù)前告知患者淋巴水腫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及其嚴(yán)重影響；術(shù)中后腹膜保持開(kāi)放，實(shí)施網(wǎng)膜成形術(shù)，可有效預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生；術(shù)后穿著寬松衣褲，由科室專業(yè)的淋巴水腫治療師進(jìn)行術(shù)后淋巴水腫預(yù)防的健康教育，包括預(yù)防措施及其早期癥狀識(shí)別等內(nèi)容。

4 小結(jié)

婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性水平高，影響因素較多，后果嚴(yán)重。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于經(jīng)濟(jì)毒性的研究尚處于起步階段，本研究是在國(guó)內(nèi)首次使用COST-PROM問(wèn)卷進(jìn)行婦科惡性腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)毒性評(píng)估，研究結(jié)果表明，患者的腫瘤分期，醫(yī)療付費(fèi)方式，家庭月總收入，患者是否進(jìn)行手術(shù)是婦科惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行治療和護(hù)理的過(guò)程中，應(yīng)篩選出經(jīng)濟(jì)毒性風(fēng)險(xiǎn)可能較高的患者，為其提供支持性服務(wù)和護(hù)理。但不足之處是我們僅研究了1所三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，且病種僅包含宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌，研究結(jié)果有一定的局限性。此外，本研究?jī)H為橫斷面研究，不能評(píng)估因果關(guān)系或隨時(shí)間變化的關(guān)系，期待未來(lái)有更多的學(xué)者能夠關(guān)注腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)毒性，開(kāi)展多病種，大樣本的縱向研究，探索各項(xiàng)影響因素隨時(shí)間變化與經(jīng)濟(jì)毒性之間的關(guān)系，從而對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行全程的干預(yù)和管理，減少經(jīng)濟(jì)毒性帶來(lái)的嚴(yán)重后果。