經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根固定在脊柱骨折患者中的應(yīng)用效果觀察

謝昊真 許洋 楊成綱

（江西省瑞金市人民醫(yī)院骨科 瑞金 342500）

脊柱骨折是較為常見的胸腰段骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%~6%，因胸腰段的應(yīng)力特別集中，故脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段[1~2]。脊柱骨折后若不及時(shí)就醫(yī)，一旦錯(cuò)過治療最佳時(shí)機(jī)會(huì)影響脊髓神經(jīng)，病情加重后會(huì)增加肢體癱瘓可能性，對(duì)其生命安全構(gòu)成威脅[3]?？鐐底倒葆敼潭ㄊ桥R床治療脊柱骨折的常用手段，目的在于解除神經(jīng)壓迫、改善患者運(yùn)動(dòng)功能，但術(shù)后固定失敗率高，且矯正程度差，治療效果欠佳[4]。經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根固定術(shù)可增加患者內(nèi)固定穩(wěn)定性，矯正脊柱后凸畸形，利于維持骨折復(fù)位，重建脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)，逐漸被應(yīng)用于脊柱骨折治療[5]。本研究分析經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根固定在脊柱骨折患者中的應(yīng)用效果，以為臨床治療提供參考和依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年2 月至2021 年5 月就診于我院的60 例脊柱骨折患者分為兩組，每組30 例。對(duì)照組年齡23~68 歲，平均（49.65±2.14）歲；女 14 例，男 16 例；致傷原因：車禍傷9 例，墜落傷13 例，摔傷8 例；損傷節(jié)段：T11~T1217 例，L1~L213 例。治療組年齡22~69 歲，平均（49.81±2.26）歲；女 12 例，男 18 例；致傷原因：車禍傷 8 例，墜落傷 15 例，摔傷 7 例；損傷節(jié)段：T11~T1219 例，L1~L211 例。兩組各項(xiàng)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K2020014）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或X線片檢查確診為脊柱骨折，傷椎位于T11~L2內(nèi)；骨折至手術(shù)時(shí)間＜14 d；患者或家屬簽署知情同意書；單節(jié)段骨折；存在明顯的外傷史；年齡＞18 歲且＜80歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；病理性骨折；存在神經(jīng)癥狀；重要臟器功能嚴(yán)重異常；骨折椎體椎弓根與椎板不完整；存在血液系統(tǒng)疾病；合并感染性疾病；不耐受手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均實(shí)施全身麻醉，均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，患者術(shù)中均取俯臥位，傷椎棘突用C 型臂X 線機(jī)下定位。以傷椎上下棘突為中心作一后正中切口，逐步暴露傷椎與相鄰上下椎板、兩側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突，采用Roy-cammile 法進(jìn)胸椎傷椎螺釘，采用“人字嵴”頂點(diǎn)法置入腰椎傷椎螺釘。隨后，治療組行經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根固定：按術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選取傷錐椎弓根完好側(cè)置入椎弓根螺釘，稍向下、向內(nèi)傾斜打入（螺釘用短于正常螺釘2~3 個(gè)螺紋的活尾可動(dòng)椎弓根螺釘），將連接棒預(yù)彎至符合腰椎生理曲度的弧度，安裝，若存在骨塊后方移位、傷椎后壁不完整，則切除部分椎板減壓，探查椎管；解除椎管壓迫后，與對(duì)側(cè)椎弓根連接棒相連；緊固傷椎螺釘，在傷椎上、下復(fù)位，透視下明確復(fù)位滿意后擰緊椎弓根螺釘，打磨椎板、傷椎與小關(guān)節(jié)，咬碎并處理術(shù)中咬除的骨質(zhì)，植于打毛的椎板表面，安裝橫連接，術(shù)口放置負(fù)壓引流管，沖洗并縫合切口。對(duì)照組行跨傷椎椎弓根螺釘固定：按照上述順序?qū)⒙葆敺謩e置于傷椎上、下位椎體椎弓根，連接一側(cè)連接棒，根據(jù)患者病情判斷是否行椎板減壓；嚴(yán)查椎管，復(fù)位骨折椎體，對(duì)側(cè)連接棒安裝，取上下鄰椎互為支點(diǎn)實(shí)施間接撐開復(fù)位，其余操作同治療組。兩組術(shù)后均常規(guī)使用2 次抗生素預(yù)防感染（術(shù)后24 h內(nèi)），引流管于術(shù)后2~3 d 內(nèi)拔除，按照患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對(duì)比兩組術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)與住院時(shí)間。（2）腰椎功能。采用日本矯形外科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1 年的腰椎功能[6]，包括日常活動(dòng)、排尿功能、主觀和客觀癥狀等，分值為0~29 分，得分與腰椎功能成正比。（3）影像學(xué)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1 年均行腰椎X 線片檢查，測(cè)量?jī)山M患者矢狀面Cobb 角、傷椎前緣高度。（4）神經(jīng)功能。用Frankel 分級(jí)法評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 年的神經(jīng)功能。全癱瘓為A 級(jí)；無運(yùn)動(dòng)功能、殘留感覺為B級(jí)；部位肢體可活動(dòng)，但無價(jià)值為C 級(jí)；部分肢體癱瘓，可行走為D 級(jí)；無癱瘓或基本正常為E 級(jí)別。（5）對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 n 術(shù)中失血量（ml） 手術(shù)用時(shí)（min） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組治療組30 30 t P 241.62±163.89 245.21±118.45 0.097 0.923 164.21±46.85 175.02±48.67 0.876 0.384 21.21±8.74 19.06±6.88 1.059 0.294

2.2 兩組腰椎功能、影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組腰椎功能、影像學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1 年，兩組JOA 評(píng)分與傷椎前緣高度均明顯升高，矢狀面Cobb 角明顯降低，治療組矢狀面Cobb 角低于對(duì)照組，傷椎前緣高度高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后1 年JOA 評(píng)分相比無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能、影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組腰椎功能、影像學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

傷椎前緣高度（mm）術(shù)前 術(shù)后1 年對(duì)照組治療組組別 n JOA 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后1 年矢狀面Cobb 角（°）術(shù)前 術(shù)后1 年30 30 t P 8.42±0.49 8.39±0.50 0.235 0.815 26.12±0.81*25.82±0.76*1.479 0.144 19.08±3.17 19.15±3.14 0.086 0.932 9.43±1.20*7.05±0.98*8.414 0.000 63.20±7.85 63.08±8.02 0.059 0.953 84.94±7.02*91.88±6.94*3.851 0.000

2.3 兩組神經(jīng)功能比較 術(shù)前兩組神經(jīng)功能對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 年，治療組神經(jīng)功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組神經(jīng)功能比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），其中內(nèi)固定松動(dòng)1 例，切口感染1 例；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），為椎弓根螺釘斷裂。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.351，P=0.554）。

3 典型病例

3.1 典型病例1 女，48 歲，L1椎體爆裂骨折。術(shù)前經(jīng)側(cè)位X 線片檢查顯示椎體前緣高度壓縮程度63.2%，矢狀面Cobb 角為17°；跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)后1 年復(fù)查顯示椎體前緣高度壓縮程度86.2%，矢狀面Cobb 角為7°。見圖1 至圖2。

圖1 術(shù)前X 線片檢查圖

圖2 術(shù)后1 年X 線片檢查圖

3.2 典型病例2 女，50 歲，T12椎體爆裂骨折。術(shù)前經(jīng)側(cè)位X 線片檢查顯示椎體前緣高度壓縮程度80.3%，矢狀面Cobb 角為9°；經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根固定術(shù)后1 年復(fù)查顯示椎體前緣高度壓縮程度85.8%，矢狀面Cobb 角為7°。見圖3 至圖4。

圖3 術(shù)前X 線片檢查圖

圖4 術(shù)后1 年X 線片檢查圖

4 討論

脊柱骨折多因高處跌落時(shí)臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段所致，患者可出現(xiàn)脊柱疼痛、畸形、活動(dòng)受限等，常并發(fā)馬尾神經(jīng)或脊髓損傷，病情嚴(yán)重時(shí)可致癱瘓，甚至死亡[7~8]。外科手術(shù)是治療脊柱骨折的常用手段，治療原則在于恢復(fù)椎管內(nèi)徑、消除壓迫脊髓力量、重建脊柱穩(wěn)定性?？鐐底倒葆敼潭ㄐg(shù)為常用術(shù)式，術(shù)中將椎弓根釘分別打入傷椎上、下椎后，置入鈦棒，通過傷椎鄰椎置入的椎弓根釘將椎間盤纖維環(huán)縱向撐開，對(duì)傷椎上下椎板產(chǎn)生牽拉力，同時(shí)牽拉前后縱韌帶、椎旁肌等，間接產(chǎn)生夾板作用，恢復(fù)正常的脊柱生理結(jié)構(gòu)，重塑壓縮的椎體高度，改善患者癥狀[9~10]。但該術(shù)僅依靠椎周軟組織的間接牽引力與夾板作用促進(jìn)椎體復(fù)位，復(fù)位效果欠佳，且縱向牽引力撐開傷椎時(shí)，強(qiáng)大的牽引力會(huì)增加先受牽引的椎間盤組織高度，但其為暫時(shí)性的，內(nèi)固定后易增加釘棒載荷，4 點(diǎn)固定方式可致內(nèi)固定著力點(diǎn)形成“平行四邊形效應(yīng)”，造成內(nèi)固定側(cè)方不穩(wěn)，加重后凸畸形，造成內(nèi)固定失敗，影響組織修復(fù)[11~12]。另外，在重力作用下，跨傷椎內(nèi)固定患者，尤其是患者進(jìn)行軀干前驅(qū)動(dòng)作時(shí)，傷椎會(huì)受上傷椎上下椎體前緣的向后推力，形成“懸掛效應(yīng)”，長(zhǎng)期作用下易造成傷椎發(fā)生椎體后凸畸形，使復(fù)位角度與高度丟失，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，無法達(dá)到理想的治療效果[13]。

本研究中，兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率與JOA 評(píng)分相對(duì)比無明顯差異；術(shù)后1 年，治療組矢狀面Cobb 角低于對(duì)照組，傷椎前緣高度高于對(duì)照組，神經(jīng)功能優(yōu)于對(duì)照組。提示經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根固定治療脊柱骨折可更好地矯正脊柱后凸畸形，重建正常的椎體高度，改善患者神經(jīng)功能。經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根固定是經(jīng)骨折椎完整的椎弓根擰入螺釘，復(fù)位過程中能夠減輕跨傷椎術(shù)式復(fù)位對(duì)鄰椎的強(qiáng)力牽拉，防止手術(shù)牽拉造成椎體周圍組織松弛，利于維持固定部位生理曲度，同時(shí)該手術(shù)采用三點(diǎn)式固定，椎弓根的載荷均衡，傷椎置釘能夠長(zhǎng)期推擠持握傷椎向腹側(cè)，有效預(yù)防后凸成型，且應(yīng)力分布改變，使原先的雙平面固定改變?yōu)槿矫?，減小椎弓根釘?shù)牧亻L(zhǎng)度，相應(yīng)地減小作用于釘棒系統(tǒng)上的應(yīng)力，防止出現(xiàn)“平行四邊形效應(yīng)”，增加抗軸向旋轉(zhuǎn)力，有效預(yù)防患者出現(xiàn)釘棒斷裂、松動(dòng)。穩(wěn)固的固定使“骨-金屬”界面微動(dòng)效應(yīng)減少，可以克服螺釘松動(dòng)、復(fù)位矯正丟失等并發(fā)癥，促進(jìn)椎體高度恢復(fù)，有效矯正脊柱后凸畸形，重建正常的椎體高度，降低神經(jīng)管道壓力，改善患者神經(jīng)功能，恢復(fù)脊椎正常序列，重建脊柱的穩(wěn)定性[14~15]。經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根固定術(shù)中無須牽拉復(fù)位傷椎，對(duì)于合并椎間盤破裂、前后縱韌帶斷裂的患者，也具有較好的復(fù)位效果，力學(xué)穩(wěn)定性好，不會(huì)影響其復(fù)位與固定效果[16]。

綜上所述，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根固定與跨傷椎椎弓根螺釘固定均能改善脊柱骨折患者腰椎功能，安全性相當(dāng)，但前者可更好地矯正脊柱后凸畸形，重建正常的椎體高度，改善患者神經(jīng)功能。本研究因研究時(shí)間有限，納入樣本量偏小，結(jié)果可能存在一定偏倚，且未與他人相關(guān)研究對(duì)比，未分析兩組術(shù)后疼痛情況，仍有不足，后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步論證結(jié)論。