HBcrAg檢測在慢性乙型病毒性肝炎中的應(yīng)用研究進(jìn)展*

姜詩瑤 綜述，張海峰 審校

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226001；3.克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院，新疆 阿圖什 845350)

盡管疫苗和藥物在臨床上已被應(yīng)用，但慢性乙型病毒性肝炎(CHB)仍然是肝纖維化、肝硬化及肝細(xì)胞癌等肝臟疾病發(fā)生和發(fā)展的主要原因，每年可導(dǎo)致820 000人死亡[1]。乙型肝炎病毒(HBV)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的存在是HBV持續(xù)感染與復(fù)制的最直接生物學(xué)標(biāo)志物[2-3]。由于HBV cccDNA存在于肝細(xì)胞內(nèi)，直接測定需行肝組織穿刺活檢，但臨床上常因肝臟取材、檢測技術(shù)及患者意愿難以實(shí)施，因此尋找一種創(chuàng)傷性低、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性高的指標(biāo)來反映HBV cccDNA轉(zhuǎn)錄活性是非常有必要的。血清HBV核心相關(guān)抗原(HBcrAg)水平與肝內(nèi)cccDNA水平及血清HBV DNA水平密切相關(guān)，因此HBcrAg可作為肝內(nèi)cccDNA可行的替代標(biāo)志物。本文綜述了HBcrAg檢測在CHB患者中的應(yīng)用情況。

1 血清HBcrAg的構(gòu)成和檢測方法

HBcrAg由前C/C區(qū)基因編碼的3個(gè)產(chǎn)物，即HBV核心抗原(HBcAg)、HBV e抗原(HBeAg)和p22Cr(22 kDa precure protein)組成[4-5]。HBcAg是病毒體的成分，并形成圍繞病毒DNA的核衣殼。p22cr是存在于HBV DNA陰性的空Dane樣顆粒中的22 kDa前核心蛋白。HBeAg是一種循環(huán)肽，通過蛋白水解作用從前核心蛋白衍生而來，并從肝細(xì)胞分泌。這三種蛋白質(zhì)均具有相同的149個(gè)氨基酸序列，通過血清學(xué)檢測，HBcAg，p22cr和HBeAg都可以測量為HBcrAg。目前，HBcrAg的檢測方法主要是雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法。INOUE等[6]研究顯示，日本研究人員已經(jīng)開發(fā)完成一種全自動、新型、高敏感性HBV核心相關(guān)抗原檢測技術(shù)，并將其命名為iTACT-HBcrAg，同時(shí)證明了iTACT-HBcrAg在監(jiān)測CHB患者和發(fā)現(xiàn)HBV早期再活化方面的臨床應(yīng)用前景。

2 HBcrAg與HBV DNA、cccDNA之間的相關(guān)性

有研究發(fā)現(xiàn)，血清HBcrAg水平可反映血清HBV DNA水平，無論HBeAg是否陰性狀態(tài)[7-8]。同時(shí)，肝內(nèi)總HBV DNA也可反映患者血清HBcrAg水平，無論患者是否接受核苷(酸)類似物(NA)治療[7-8]。除血清HBV DNA外，血清HBcrAg水平與肝內(nèi)cccDNA水平具有良好的相關(guān)性[8-10]，且優(yōu)于與HBV DNA、前基因組RNA和HBV表面抗原(HBsAg)定量等的相關(guān)性[11]。因此，血清HBcrAg水平可作為HBV病毒學(xué)標(biāo)志物。相比于血清HBV DNA(與cccDNA相關(guān)系數(shù)為0.7，P<0.001)，血清HBcrAg檢測在接受抗病毒治療患者中具有優(yōu)勢，這類患者通常無法檢測到血清HBV DNA，但其中78%的患者可檢測到血清HBcrAg水平[7]。因此，在無法檢測到血清HBV DNA的情況下，HBcrAg將是首選的cccDNA替代標(biāo)志物。

3 HBcrAg在CHB感染不同階段的表達(dá)情況

不同階段CHB患者HBcrAg水平不同。MISAWA等[12]描述了HBcrAg檢測在血清轉(zhuǎn)化前后監(jiān)測CHB患者的有效性：在血清轉(zhuǎn)化前，活性復(fù)制組與非活性復(fù)制組HBV DNA水平無顯著差異，但后者HBcrAg水平較高；在血清轉(zhuǎn)換時(shí)，活性復(fù)制組HBV DNA和HBcrAg水平不變或略有下降，而非活性復(fù)制組則顯著下降；在血清轉(zhuǎn)化后，活性復(fù)制組HBV DNA水平顯著高于非活性復(fù)制組，而2組HBcrAg水平均較低。血清HBcrAg水平主要反映血清HBeAg水平，因此血清轉(zhuǎn)換后低水平HBcrAg有助于血清轉(zhuǎn)化，提示血清HBcrAg可作為標(biāo)志物，用于CHB患者臨床監(jiān)測與進(jìn)展預(yù)測。

4 HBcrAg的臨床應(yīng)用

4.1CHB診斷中的應(yīng)用 與CHB患者不同，HBeAg陰性感染患者，以往被稱為非活動性攜帶者，具有良好的長期預(yù)后，發(fā)生肝硬化或肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)低，不需要抗病毒治療[13-14]。因此，正確和及時(shí)地診斷HBeAg陰性攜帶者是很重要的。血清HBsAg水平的定量有助于區(qū)分HBeAg陰性感染和肝炎，但血清HBsAg水平受HBV基因型的影響，在HBV基因型異質(zhì)性高的人群中使用起來很麻煩[13,15]。BRUNETTO等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)由特征明確的HBsAg陽性、HBeAg陰性個(gè)體組成的大型多中心隊(duì)列中，血清HBcrAg檢測可高度準(zhǔn)確識別HBeAg陰性CHB患者，且與單獨(dú)使用HBcrAg相比，將HBV基因型添加到HBcrAg檢測中并不能提高診斷準(zhǔn)確性。該研究中，CHB患者血清HBcrAg水平中位數(shù)顯著高于HBeAg陰性感染攜帶者，90.7%的HBeAg陰性感染患者血清HBcrAg水平低于3 log10 U/mL(目前建議的檢測診斷閾值)，但在CHB患者中僅為4.7%[16]。因此，血清HBcrAg似乎是一種強(qiáng)大的新病毒標(biāo)志物，可用于改善未經(jīng)治療的HBeAg陰性攜帶者的管理，從而能夠準(zhǔn)確、快速地識別需要進(jìn)一步評估和可能需要進(jìn)行抗病毒治療的患者。HBcrAg有潛力作為關(guān)鍵標(biāo)志物，并與HBsAg、HBeAg結(jié)合，提供一種有效的三抗原定性檢測，用于篩查高流行地區(qū)的普通人群，以及無癥狀CHB患者的單時(shí)間點(diǎn)診斷。

4.2CHB治療中的應(yīng)用 核苷(酸)類似物(NAs)是病毒復(fù)制的有效抑制劑，具有明顯的HBV DNA抑制作用。相關(guān)病毒標(biāo)記物如血清HBsAg水平的逐漸下降可以反映NAs對肝內(nèi)病毒庫的持續(xù)抑制作用，但下降速度比較緩慢。在一項(xiàng)對222例使用恩替卡韋(ETV)治療7年的患者的研究中，血清HBcrAg每年以0.244 log kU/mL的速度下降，比血清HBsAg每年0.107 log IU/mL的下降速度更顯著[17]。有研究顯示，32%的患者甚至在第7年無法檢測到血清HBcrAg水平[17]。有研究顯示，在完成48周的聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)療程后的24周內(nèi)，血清HBcrAg水平從基線時(shí)的8.042 log U/mL顯著下降到5.301 log U/mL[18]。由于患者數(shù)量少、隨訪時(shí)間短，有限持續(xù)時(shí)間的PEG-IFN對血清HBcrAg譜的長期影響尚不明確。

盡管大多數(shù)接受NAs治療的患者將持續(xù)治療，但有些患者可停藥。停用抗HBV治療的時(shí)機(jī)目前主要是基于血清HBsAg水平，HBsAg陰性患者治療結(jié)束后復(fù)發(fā)率較低。然而，在部分血清HBsAg陰性的CHB患者肝組織中仍有HBV cccDNA表達(dá)[19]，可見，單獨(dú)以HBsAg水平或血清學(xué)轉(zhuǎn)化來判斷CHB患者治療停藥時(shí)機(jī)存在局限。HSU等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在135例達(dá)到病毒緩解(定義為血清中無法檢測到病毒DNA)后停用恩替卡韋或替諾福韋治療的CHB患者中，NAs治療結(jié)束時(shí)的血清HBsAg、HBcrAg水平與臨床復(fù)發(fā)率獨(dú)立相關(guān)。有研究納入127例HBeAg陽性的CHB患者，在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBV DNA<50 IU/mL超過48周后停止以替比夫定為基礎(chǔ)的治療，同時(shí)對59例在停藥前接受恩替卡韋或替諾福韋治療的患者進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在治療結(jié)束時(shí)，HBV DNA和HBcrAg是臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顯著獨(dú)立預(yù)測因子。在評估隊(duì)列中，治療結(jié)束時(shí)HBV DNA陰性且HBcrAg<4 log10 U/mL的患者(低風(fēng)險(xiǎn)組)未出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)，而HBV DNA陽性且HBcrAg≥4 log10 U/mL的患者(高風(fēng)險(xiǎn)組)在治療后4年的隨訪中出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)(P<0.001)[21]。可見，血清HBcrAg有潛力成為選擇抗HBV治療停藥時(shí)機(jī)及預(yù)測停藥后是否復(fù)發(fā)的有效評估指標(biāo)之一。

4.3HBV相關(guān)性肝細(xì)胞肝癌(HCC)中的應(yīng)用 目前，即使在采用NAs治療后，許多患者仍可能發(fā)生HCC，并且很難預(yù)測在采用NAs治療后是否會發(fā)生肝病。最近的研究表明，血清HBcrAg水平與患者肝癌的發(fā)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在未經(jīng)NAs治療的CHB患者中，血清HBcrAg水平持續(xù)大于2.9 log U/mL是HCC發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，HBcrAg水平是CHB中病毒載量(2 000～19 999 IU/mL的HBV DNA)患者的發(fā)生HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HBcrAg>4.0 log U/mL時(shí)可確定中等病毒載量的肝癌高危患者[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，NAs能降低但無法根除發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)，治療前HBcrAg>4.67 log U/mL和治療后HBcrAg>3.89 log U/mL均可獨(dú)立預(yù)測HCC的發(fā)生[23]。將接受NAs治療的CHB患者與未接受NAs治療的CHB患者進(jìn)行比較，長時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，較高的HBcrAg水平和基本核心啟動子突變與HCC的發(fā)生有關(guān)，而與NAs治療無關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，血清HBcrAg>4.8 log U/mL時(shí)，2年內(nèi)再次發(fā)生HCC復(fù)發(fā)的概率增加[24]。相反，肝移植后HBcrAg陽性與HCC復(fù)發(fā)無關(guān)[25]。根治性手術(shù)前，血清HBcrAg水平可能是對術(shù)后觀察策略進(jìn)行分層并發(fā)現(xiàn)具有高HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)CHB患者的可能指標(biāo)。

5 小 結(jié)

在所有CHB臨床階段，血清HBcrAg水平與血清HBV DNA水平及肝內(nèi)cccDNA水平密切相關(guān)，在一定程度上可監(jiān)測CHB患者的臨床進(jìn)展，并可用于評估療效、選擇停藥時(shí)機(jī)及預(yù)測停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測HCC的發(fā)生與復(fù)發(fā)等方面。為了確認(rèn)CHB的功能性治愈，需要對HBcrAg進(jìn)行更高靈敏度的檢測，但目前血清HBcrAg檢測技術(shù)尚未成熟，仍處于探索階段，需要更多的臨床實(shí)踐來驗(yàn)證。