老年患者原發(fā)性閉角型青光眼的兩種手術方式比較

陸融，陳敏亞，林菁，趙偉

（1.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院眼科，江蘇 無錫 214000；2：南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院教育處，江蘇 無錫 214000）

瞳孔阻滯是原發(fā)性閉角型青光眼中大部分患者前房角關閉的主要機制，數據表明，原發(fā)性閉角型青光眼的眼前節(jié)較正常眼狹窄[1]。老年性白內障膨脹期也具有瞳孔阻滯的特點，晶狀體隨著年齡不斷增長，將引起其厚度增加而其相對位置更加向前，晶狀體和虹膜接觸面積增大，睫狀體和晶狀體距離變短，房水通過瞳孔流向前房角的阻力增大，形成瞳孔阻滯。正常眼中這種變化不一定導致房角關閉，但在已有眼前段狹窄的高危房角患眼中，晶狀體的生長將加重房角關閉的程度。老年閉角型青光眼是引起眼壓升高的重要因素。因此，中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組提出，對于房角關閉＜180°的青光眼患眼，青光眼合并白內障的手術方式可行單純的白內障手術[2]。

近年來，采用超聲乳化白內障摘除聯合房角分離術治療原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內障是比較常用的術式[3-8]?；诖?，本研究選取≥50歲閉角型青光眼患者，并以超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscope，UBM）檢查確認房角關閉＜180°的患眼，比較兩組術后3個月眼壓控制、前房角狀態(tài)，中央前房深度及視力情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年1月本院收治的≥50歲在本院確診為閉角型青光眼患者共127例（158眼）作為研究對象，其中男54例（68眼），女73例（90眼）；年齡50～81歲，平均年齡（63.4±11.2）歲；術前視力眼前手動～0.6；術前平均眼壓（28.31±9.78）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。隨機分為超聲組（n=64）和聯合組（n=63），各79眼。超聲組年齡50～76歲，平均年齡（61.1±12.3）歲；術前視力0.1～0.6；術前平均眼壓（25.8±9.82）mmHg。聯合組年齡59～81歲，平均年齡（65.3.±12.5）歲；術前視力眼前手動～0.3；術前平均眼壓（30.12±8.26）mmHg。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 檢查方法 患眼術前、術后均行矯正視力、裂隙燈、前房角鏡、眼壓檢查（Goldmann壓平眼壓計）、角膜內皮計數、眼B超、視野、眼底檢查，以UBM檢查確認房角開放情況，以前極光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查測量中央深度，前極OCT、UBM檢查由同一名眼科專業(yè)檢查人員完成。

1.3 手術方法 超聲組行超聲乳化白內障摘除術?；佳劬致楹蠼悄ぞ?：00、9：00位以15°穿刺刀作輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊后，3.2 mm穿刺刀做顳（鼻）側上方透明角膜切口，乳化針頭進入前房后保持斜面向上或向下，乳化晶體核中間部分后以攔截-劈裂法將晶體核劈裂成數塊，乳化吸除碎核塊（美國Alcon公司，INFINITI超聲乳化儀），I/A徹底清除晶狀體皮質，注入粘彈劑，將人工晶體用推注器植入囊袋內（德國HumanOptics或美國Alcon折疊式后房型人工晶體），吸凈粘彈劑，切口水密自閉。超聲乳化最大能量50%，爆破模式，最大負壓350 mmHg，流量30～35 ml/min，I/A最大負壓400 mmHg，灌注瓶高100～105 mm。超聲乳化儀自動記錄術中超聲能量和超聲時間。

聯合組行超聲乳化白內障摘除聯合房角分離術。聯合施行前房角分離的患眼在植入人工晶狀體后，以卡巴膽堿縮瞳，在Volk手術用前房角鏡引導下，向原前房角關閉的前房部位注入粘彈劑，推注同時以注入針頭前段平行虹膜面下壓虹膜根部，盡量分離前房角，然后抽吸置換粘彈劑，切口水密自閉。

手術均由同一名技術熟練醫(yī)師完成。術后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏，3～4周后停藥。所有患者手術均順利完成，無術中并發(fā)癥。

1.4 觀察指標 觀察眼壓、前房角開放情況、中央前房深度、術后視力、并發(fā)癥情況。術后眼壓控制標準參照Kim等[9]標準，完全成功：不用降眼壓藥物，眼壓為7～20 mmHg；條件成功：需1～2種藥物治療后，眼壓≤20 mmHg；失?。貉蹓海? mmHg或使用降眼壓藥物后仍＞20 mmHg。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 眼壓

超聲組術后3個月眼壓完全成功控制73眼（92.4%）；條件成功控制6眼（7.6%）；無失敗眼；有效率為100.0%。聯合組術后3個月眼壓完全成功控制75眼（94.9%）；條件成功控制4眼（5.1%）；無失敗眼，有效率為100.0%。兩組患眼術后眼壓均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組術后眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組手術前后眼壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intraocular pressure between two groups before and after operation(±s,mmHg)

表1 兩組手術前后眼壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intraocular pressure between two groups before and after operation(±s,mmHg)

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2.2 前房角開放情況 術后3個月，超聲組患眼前房角完全開放40.5%（32/79）；聯合組患眼前房角完全開放70.9%（56/79）；組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.21，P＜0.01）。

2.3 中央前房深度 超聲組患眼術后前房深度明顯增加（P＜0.01）；聯合組患眼術后前房深度明顯增加（P＜0.01）。兩組術后前房深度比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組手術前后前房深度比較（±s，mm）Table2 Comparison of anterior chamber depth between two groups beforeand after operation(±s,mm)

表2 兩組手術前后前房深度比較（±s，mm）Table2 Comparison of anterior chamber depth between two groups beforeand after operation(±s,mm)

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2.4 術后視力 術前視力眼前手動～0.6。其中超聲組術后3個月矯正視力提高視力表2行或以上為65眼（82.3%），較術前無變化或變化（提高或下降）不超過1行為14眼（17.7%）。

聯合組術后3個月視力較術前提高視力表2行或以上為63眼（79.7%），術后視力較術前無變化或變化（提高或下降）不超過1行為16眼（20.3%）。

所有視力未提高的患眼原因是視神經萎縮7眼，以及同時/或者患眼按Emery核硬度V度分級標準晶狀體為Ⅰ、Ⅱ級核28眼。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患眼均未發(fā)生滲漏性濾過泡、虹膜睫狀體炎、惡性青光眼、驅逐性出血、術后感染等并發(fā)癥。

3 討論

本研究結果顯示，兩組術后眼壓均明顯低于術前，考慮到相當一部分患者通過局部或全身用藥降低眼壓，也有術后仍需用降眼壓藥物的，所以單純比較術前術后眼壓數字的變化不能精確描述降眼壓成功與否。本研究對術后眼壓記錄同時也參考了Kim等標準，按完全成功、條件成功、失敗這3種預后情況判斷術眼壓是否得到控制。本研究結果提示，對于房角關閉＜180°的老年原發(fā)性閉角型青光眼，無論是單純超聲乳化白內障摘除還是超聲乳化白內障摘除聯合房角分離術，均能達到有效控制眼壓的目的。患眼中央前房深度均較術前明顯增加，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明中央前房深度增加是主要原因是摘除了晶狀體。

聯合組患眼術后有70.9%（56/79）前房角完全開放，高于超聲組的40.5%（32/79），說明本研究中術中前房角分離操作是有效的。與相關研究結果基本一致[9]。超聲組40.5%的患眼術后前房角完全開放，分析原因為，①瞳孔阻滯是原發(fā)性閉角型青光眼中大部分患者前房角關閉的主要機制，而晶狀體摘除能有效解除瞳孔阻滯；②手術過程中撕囊、人工晶狀體植入過程均需注入黏彈劑“撐起”眼前段空間，這些操作客觀上起到一定房角分離的作用。

也有研究[10]認為晶狀體摘除在慢性閉角型青光眼僅加深周邊前房，但不一定能打開前房角。在本研究所選患眼中，即≥50歲原發(fā)性閉角型青光眼、前房角關閉＜180°的患眼，可能通過晶狀體摘除解除瞳孔阻滯已可顯著降低眼壓，但如果病因機制是非瞳孔阻滯或混合性，且房角粘連＞180°的，還是建議考慮濾過性手術。

本研究選擇的病例中，視力未提高的患眼原因為視神經萎縮，以及同時/或者患眼按Emery核硬度Ⅴ度分級標準晶狀體為Ⅰ、Ⅱ級核，即晶狀體混濁不明顯，對患眼視力的影響不明顯，故手術未提高視力。認為術后視力的預后情況應在術前充分交代并取得患者的理解，即兩種術式的主要目的是控制眼壓，同時減少分期手術造成的時間和經濟成本，避免以后二次手術對濾過泡的損傷可能，同時也希望能減少濾過手術帶來的角膜曲率變化所引起的視覺質量下降。

綜上所述，超聲乳化白內障摘除、超聲乳化白內障摘除聯合房角分離兩種術式，對老年患者原發(fā)性閉角型、房角關閉＜180°的青光眼，均是可采用的術式。兩組術式均可有效控制眼壓，提高部分患眼視力，而聯合房角分離術可更有效地開放前房角。