下肢動(dòng)靜脈畸形的介入治療

吳宏迪，沈煥

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院周圍血管外科，遼寧 沈陽 110001）

下肢動(dòng)靜脈畸形又稱下肢血管畸形，是一種先天性血管發(fā)育異常疾病[1]，臨床較為少見，但由于其病變部位多變、易復(fù)發(fā)等特性，且動(dòng)靜脈血供豐富，對(duì)于畸形部位較深或重要血管畸形進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)術(shù)中大出血等問題[2-3]。基于此，本研究選取2018年1月至2020年1月本院介入科收治的12例患者作為研究對(duì)象，旨在探討對(duì)下肢動(dòng)靜脈畸形患者行介入治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月本院介入科收治的12例患者作為研究對(duì)象，并對(duì)患者進(jìn)行介入栓塞治療。其中男7例，女5例；年齡6～63歲，平均年齡（48.37±2.18）歲。所有患者或家屬均對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均表現(xiàn)為下肢水腫，肢體肥大，其中兒童患者出現(xiàn)紫紅色扁平點(diǎn)狀皮內(nèi)毛細(xì)血管痣。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙性疾病和精神分裂癥；合并嚴(yán)重的器質(zhì)性病變患者；語言交流障礙患者。

1.2 方法 患者取平臥位，從健側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管至患側(cè)。在血管中注入造影劑，通過計(jì)算機(jī)對(duì)影像信息建設(shè)性數(shù)字化處理后，以消除骨骼和軟組織造影圖像，判斷畸形血管的部位、病變范圍及血液引流情況，并進(jìn)行栓塞。栓塞材料依據(jù)患者進(jìn)行合理選用，兒童患者采取魚肝油酸納對(duì)微小型畸形血管進(jìn)行栓塞，再對(duì)栓塞后的血管進(jìn)行二次栓塞，栓塞材料為PVA與彈簧圈。對(duì)成人患者進(jìn)行血管栓塞時(shí)，要保證介入動(dòng)作的輕柔緩慢，避免由于過度栓塞或栓塞劑返流導(dǎo)致的異位栓塞[4]。完成栓塞后要對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)靜脈造影觀察介入情況，確定畸形血管的栓塞完成度，若出現(xiàn)靶血管消失則立即拔管加壓；若仍有異常血管出現(xiàn)則重新栓塞。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者造影檢查結(jié)果、臨床療效及滿意度評(píng)價(jià)。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯著，血液引流情況及血管情況明顯好轉(zhuǎn)；有效，血液引流情況及血管情況明顯緩解；無效，血液引流情況及血管情況未緩解?？傆行?（顯著+有效）/總例數(shù)×100%[5]。滿意度評(píng)測，患者填寫本院自制的滿意度調(diào)查問卷，問卷總分100分，具體條目包括不滿意，一般滿意，非常滿意。若問卷得分≥80分，可評(píng)為非常滿意，若問卷得分為60～79分，可評(píng)為一般滿意，若問卷得分≤59分，可評(píng)為不滿意。滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 造影檢查結(jié)果 動(dòng)脈造影顯示，12例患者動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈血管擴(kuò)張，主干增粗并出現(xiàn)引流靜脈早顯；12例患者進(jìn)行栓塞后腫塊包塊消失，動(dòng)脈異常波動(dòng)消失皮膚軟組織包塊及動(dòng)脈搏動(dòng)消失，復(fù)查中1例患者仍有殘存的異常血管，程度較輕且進(jìn)行二次栓塞后消失。

2.2 臨床療效 12例患者進(jìn)行介入治療后臨床表現(xiàn)消失，復(fù)查期間雖存在1名患者具有較輕微的異常血管但二次栓塞后消失，治療總有效率為100%，見表1。

表1 12例患者的治療效果Table 1 Treatment effectsof 12 patients

2.3 滿意度評(píng)價(jià) 12例患者對(duì)于介入治療的滿意率為91.67%，患者對(duì)介入治療具有較高的滿意度。其中5例患者非常滿意，6例患者一般滿意，1例患者不滿意，原因由于其年齡較小，血管介入治療難度較大，產(chǎn)生了并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的不滿意。

3 討論

3.1 介入治療血管 介入技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的導(dǎo)引下，利用相應(yīng)介入器材經(jīng)血管途徑進(jìn)行診斷與治療的操作技術(shù)。血管介入技術(shù)是以Seldinger技術(shù)及同軸導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展而來的[6]。

3.1.1 血管介入技術(shù)的基本器材、材料與藥品 ①穿刺針。穿刺針（acess nedle）是所有血管介入操作的基本器材。設(shè)計(jì)種類多樣，但共同點(diǎn)是均呈中空管狀結(jié)構(gòu)以適合導(dǎo)絲通過。②導(dǎo)管鞘。在手術(shù)時(shí)間較長或較復(fù)雜的介入手術(shù)中，通過經(jīng)皮插人的導(dǎo)管鞘（catheter sheath）進(jìn)行各種操作，可以防止導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、支架輸送系統(tǒng)等引起穿刺路徑的血管及局部組織損傷[7]。③導(dǎo)管和導(dǎo)絲。導(dǎo)管、導(dǎo)絲（catheter and wire）是血管介入操作中必備的器材。根據(jù)各部位血管分支解剖形態(tài)以及不同用途，選用不同內(nèi)外徑尺寸、長度、尖端形態(tài)及帶側(cè)孔的導(dǎo)管是成功實(shí)行超選擇插管和進(jìn)行介入診療的首要條件；導(dǎo)絲是進(jìn)行導(dǎo)管選擇性插管的重要輔助器材，根據(jù)目的不同，導(dǎo)絲的直徑、軟硬度、長度和尖端形態(tài)也各不相同。④球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（bllon catheler）是一種頭端帶有可膨脹球囊的軟性導(dǎo)管，主要用于擴(kuò)張治療狹窄的血管或非血管管腔及實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)特殊通道的建立等[8]。⑤血管內(nèi)支架及覆膜血管內(nèi)支架，病變血管或非血管管腔經(jīng)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形的基礎(chǔ)上置人內(nèi)支架，以達(dá)到支撐狹窄閉塞段管腔、減少管腔彈性回縮及再塑形、保持管腔通暢的目的。根據(jù)輸送方式及擴(kuò)張方式不同可分為自膨式支架（self-expandable stent）和球囊擴(kuò)張式支架（bllon expandable stent）[9]。覆膜血管內(nèi)支架（endovascular stent graft）主要具有封堵血管破口、隔絕動(dòng)脈瘤腔或防止管腔再狹窄的作用。⑥下腔靜脈濾器（nferiorvenacava fiter）可預(yù)防下肢深靜脈血栓脫落引發(fā)的肺栓塞。臨床上較常用的濾器有多種類型，大體上可分為永久型濾器和可回收濾器。其中，可回收濾器可于肢體血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)解除后通常在2～3周內(nèi)應(yīng)用特殊介入器材取出體外。⑦栓塞劑及封堵器材（embolizaion materials and devices）的作用主要是對(duì)某些心血管的正常管腔或異常通道進(jìn)行機(jī)械性堵塞。

3.1.2 介入治療技術(shù)選用 經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞及封堵術(shù)（transcatheter vascular embolization and closure）是將人工栓塞材料或裝置經(jīng)導(dǎo)管注人或放置到靶動(dòng)脈內(nèi)，使之發(fā)生閉塞，中斷血供或封堵血管瘺口，以達(dá)到控制出血、減少血供或治療腫瘤性病變的目的[10]，其臨床應(yīng)用包括：止血姑息性或治療性控制體內(nèi)多種原因引起的出血；血管疾病的治療包括各部位的血管畸形的封堵和動(dòng)脈瘤的栓塞。

3.2 Klippel-Trenaunay綜合征

3.2.1 概述 本研究中出現(xiàn)的下肢動(dòng)靜脈畸形是克特綜合征（Klippel-Trenaunay syndrome）的臨床表現(xiàn)之一，該病發(fā)病率較低，疾病性質(zhì)至今尚未統(tǒng)一。在臨床醫(yī)學(xué)史上，關(guān)于KTS綜合皮克韋坎綜合征尚存在爭議，但發(fā)現(xiàn)KTS的動(dòng)靜脈瘺是偏向靜止的，臨床無意義。針對(duì)KTS在下肢的出現(xiàn)頻率，資料顯示50%病變位于腘靜脈，30%左右同時(shí)累及腘靜脈和股淺靜脈，15%左右只累及股淺靜脈，病變的性質(zhì)及受累靜脈主要以被外界壓迫最為多見。

3.2.2 臨床表現(xiàn) 克特綜合征下肢主要表現(xiàn)為肢體肥大，水腫，淺表靜脈曲張，兒童患者會(huì)出現(xiàn)血管瘤和其他營養(yǎng)障礙性疾病等。臨床KTS三聯(lián)癥：兒童患者首先會(huì)出現(xiàn)血管痣或血管瘤，為深紫色或暗紅色的扁平點(diǎn)狀皮內(nèi)毛細(xì)血管痣，可向組織內(nèi)部擴(kuò)散，且分布不均及多變，患者的下肢尤其膝關(guān)節(jié)以下，出現(xiàn)軟組織增生與骨質(zhì)增生，患者可伴有明顯的水腫和淋巴系統(tǒng)病變?；贾喟l(fā)明顯的淺靜脈曲張，臨床認(rèn)為淺靜脈曲張與深靜脈病變所引起的回流障礙有關(guān)。

3.3 討論 介入治療技術(shù)的選擇重點(diǎn)在于如何針對(duì)患者選擇合適的栓塞劑。栓塞畸形的動(dòng)靜脈從而使毛細(xì)血管網(wǎng)遭到破壞，將血栓集中于畸形動(dòng)靜脈內(nèi)，保證了介入治療后的側(cè)支循環(huán)的正常運(yùn)行。小劑量魚肝油酸鈉的作用在于快速促進(jìn)血栓形成，萎縮畸形血管。后利用PVA與彈簧圈進(jìn)行動(dòng)靜脈的栓塞保證患者的治療有效性降低復(fù)發(fā)率。該方法應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)較少，且治療有效率較高，值得臨床推廣應(yīng)用。