動靜脈內(nèi)瘺部位對老年血液透析患者預(yù)后的影響

陳效 羅子云 魏培丹 馮斯

(宜春市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 宜春 336000)

維持性血液透析是保證尿毒癥患者生命健康的有效治療方法，其中保證維持性血液透析療效的前提條件是建立良好血管通路，動靜脈內(nèi)瘺因操作方便、安全、使用壽命長與并發(fā)癥少等成為長期血液透析患者血管通路第一選擇〔1〕。動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功關(guān)鍵在于選擇合適血管、吻合技術(shù)、血管吻合角度、吻合口大小等，但動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功與否受血管硬化、血栓性靜脈炎、血管狹窄、低血壓、糖尿病及其血管病變等多種因素影響〔2〕。動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)部位不同，對血液透析患者心功能的影響不同，而且考慮到老年尿毒癥患者血液透析患者血管條件差，建立動靜脈內(nèi)瘺難度更大，療效欠佳，影響患者生存質(zhì)量〔3〕。為探究更為有效的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)部位，本研究觀察4種不同部位動靜脈內(nèi)瘺對老年尿毒癥血液透析患者療效與并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2018年4月在宜春市人民醫(yī)院接受治療的80例老年腎衰竭尿毒癥患者，原發(fā)疾病類型：糖尿病腎病22例，高血壓腎小動脈硬化癥15例，慢性腎小球腎炎33例，其他10例。根據(jù)患者的具體病情與血管條件不同建立內(nèi)瘺：上肢前臂內(nèi)瘺組15例，男10例，女5例，年齡60～80〔平均(65.72±6.42)〕歲，平均動脈壓(110.02±16.72)mmHg，血紅蛋白(72.44±16.00)g/L，白蛋白(38.45±4.11)g/L，血肌酐(1 015±348)μmol/L，總膽固醇(4.90±1.58)mmol/L，既往病史：高血壓8例，糖尿病 7例；腕部內(nèi)瘺組20例，男13例，女7例，年齡52～79〔平均(68.20±7.15)〕歲，平均動脈壓(108.44±18.02)mmHg，總紅蛋白(73.12±15.42)g/L，白蛋白(36.30±5.45)g/L，血肌酐(999±332)μmol/L，總膽固醇(4.78±1.90)mmol/L，既往病史：高血壓12例，糖尿病 8例；鼻煙窩內(nèi)瘺組22例，男14例，女8例，年齡50～78〔平均(66.25±8.00)〕歲，平均動脈壓(112.58±16.02)mmHg，總紅蛋白(73.48±16.14)g/L，白蛋白(34.88±3.15)g/L，血肌酐(1 054±358)μmol/L，總膽固醇(4.96±1.89)mmol/L，既往病史：高血壓15例，糖尿病 7例；上臂肱動脈內(nèi)瘺組23例，男14例，女9例，年齡53～77〔平均(67.22±7.50)〕歲，平均動脈壓(109.44±15.92)mmHg，總紅蛋白(75.62±16.05)g/L，白蛋白(35.50±16.02)g/L，血肌酐(991±320)μmol/L，總膽固醇(4.82±1.48)mmol/L，既往病史：高血壓15例，糖尿病 8例。4組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 所有患者實(shí)施Allen試驗(yàn)，保證內(nèi)瘺處靜脈充盈良好，選擇血管時(shí)應(yīng)按照非慣手原則，保證選擇血管無狹窄、血栓、閉塞、異常變異情況。

1.2.2動靜脈內(nèi)瘺部位與手術(shù)方法 鼻煙窩內(nèi)瘺選擇部位為腕前鼻煙窩，常規(guī)消毒麻醉，選擇1.5 cm縱向切口，明確橈動脈與頭靜脈的位置，于頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎分離，并在近端切斷。切斷后采用5～10 ml肝素鹽水沖洗，顯微鏡下剝離、修剪動脈近心端，并實(shí)施血管吻合，吻合良好后進(jìn)行手術(shù)切口縫合。上肢前臂內(nèi)瘺組：一般選擇鼻煙窩或腕部內(nèi)瘺失功，或自身血管條件差者，盡量選擇距離肘橫紋中點(diǎn)下2.0～3.0 cm部位，常規(guī)實(shí)施消毒麻醉，作長度為4.0 cm斜向切口，其余操作與鼻煙窩內(nèi)瘺組一致。腕部內(nèi)瘺組：選擇腕橫紋上2.0～3.0 cm部位，常規(guī)實(shí)施消毒麻醉，作縱向切口長度3.5 cm。之后步驟與鼻煙窩內(nèi)瘺組一致。上臂肱動脈內(nèi)瘺組：選擇患者為自身血管條件差或上肢前臂內(nèi)瘺失功者，選擇部位距離肘橫紋上2.0 cm，常規(guī)進(jìn)行消毒麻醉，作4.0 cm橫向切口，明確肘正中靜脈、肱動脈、貴要靜脈、頭靜脈位置，分離后于靜脈結(jié)扎遠(yuǎn)端部位進(jìn)行結(jié)扎，其他操作與鼻煙窩內(nèi)瘺組一致。針對出血情況，臨床實(shí)施紗布彈力繃帶壓迫止血法。

1.3觀察指標(biāo) 入院后統(tǒng)計(jì)4組研究對象的基本資料，并進(jìn)行血壓、血常規(guī)指標(biāo)的檢查，計(jì)算內(nèi)瘺成熟時(shí)間、開始應(yīng)用時(shí)間、通暢率與并發(fā)癥率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.14組內(nèi)瘺血流量、成熟時(shí)間、應(yīng)用時(shí)間比較 4組內(nèi)瘺成熟時(shí)間、開始應(yīng)用時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，4組內(nèi)瘺血流量比較上臂肱動脈內(nèi)瘺組血流量水平最高，明顯高于其他3組(P<0.05)，但鼻煙窩內(nèi)瘺組、腕部內(nèi)瘺組與上肢前臂內(nèi)瘺組血流量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.24組通暢率比較 4組1個(gè)月通暢率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腕部內(nèi)瘺組、上肢前臂內(nèi)瘺組、鼻煙窩內(nèi)瘺組的1年通暢率、2年通暢率、3通暢率明顯高于上臂肱動脈內(nèi)瘺組(P<0.05)，見表1。

2.34組3年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 腕部內(nèi)瘺組、上肢前臂內(nèi)瘺組、鼻煙窩內(nèi)瘺組的3年內(nèi)并發(fā)充血性心力衰竭、血栓、假性動脈瘤發(fā)生率明顯低于上臂肱動脈內(nèi)瘺組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)，見表2。

表2 4組3年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討 論

尿毒癥患者的發(fā)生率每年持續(xù)升高，臨床最常應(yīng)用的治療方法是透析療法，主要為血液透析與腹膜透析，其中血液透析為尿毒癥最為常用的治療方法〔4，5〕。隨著透析技術(shù)的不斷成熟，尿毒癥患者的生存期得到明顯延長，而且隨著臨床透析技術(shù)的進(jìn)步，透析治療后患者生存質(zhì)量得到明顯改善。血透治療時(shí)，首先需建立血管通路，血管通路提供血流量情況是影響血液透析成功的關(guān)鍵因素。血管條件差或治療血管通路并發(fā)癥，會增加患者的住院費(fèi)用與住院費(fèi)用，一些特殊透析技術(shù)，則要求需要更高質(zhì)量的血管通路，這就要求臨床建立一條穩(wěn)定順暢的血管通路，保證血液透析的順利〔3，6〕。尿毒癥患者普遍存在問題是淺靜脈血流速度低、血流量低、動脈位置深、穿刺難度大等問題，著一定程度上增加尿毒癥患者血液透析難度。動靜脈內(nèi)瘺針對性解決淺靜脈化問題，實(shí)現(xiàn)血液透析反復(fù)穿刺，加快血流速度，用于滿足血液透析治療〔7，8〕。

本研究結(jié)果表明鼻煙窩、腕部、上肢前臂3個(gè)部位建立動靜脈內(nèi)瘺均可滿足老年尿毒癥患者長期血液透析。上臂肱骨動脈內(nèi)瘺血流量大，針對自身血管條件差老年尿毒癥患者可實(shí)施上臂肱動脈內(nèi)瘺，但應(yīng)用后注意觀察通暢率、并發(fā)癥發(fā)生情況，便于及時(shí)采取預(yù)防措施。建立動靜脈內(nèi)瘺，可考慮從遠(yuǎn)到近，從非慣手側(cè)到慣手側(cè)，從上到下，先自身血管，之后移植血管原則，建立動靜脈內(nèi)瘺后，需實(shí)現(xiàn)靜脈脈化，才可繼續(xù)內(nèi)瘺血液透析操作〔9，10〕。

相比較而言，鼻煙窩在手術(shù)操作中具有更為明顯的優(yōu)勢：頭靜脈與橈動脈位置近，手術(shù)切口小，能更好實(shí)現(xiàn)吻合；選擇手術(shù)部位在上肢末梢，便于靜脈脈化更大范圍穿刺，增加血流量；建立動靜脈內(nèi)瘺可減輕對患者正常生活，相較于其他部位動靜脈內(nèi)瘺穿刺，不會影響美觀；可延長手術(shù)使用時(shí)間，即便出現(xiàn)血管閉塞，也可在上臂或前臂部位實(shí)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺重建；處于肢體遠(yuǎn)端，減輕對心臟功能的影響〔11，12〕。鼻煙窩內(nèi)瘺建立需保證患者血管彈性狀況良好、血管內(nèi)徑較大、血管通暢條件下，但老年尿毒癥患者多合并三高情況，動脈硬化發(fā)生率較高，而且因患者年齡大，血管脆性大，管徑小，因此針對老年尿毒癥血液透析患者首先不是鼻煙窩內(nèi)瘺〔13，14〕。

綜上所述，針對血管條件良好患者，可考慮實(shí)施鼻煙窩內(nèi)瘺，但針對血管條件差患者，腕部內(nèi)瘺與前臂動靜脈內(nèi)瘺小，且前臂動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間長，可考慮采用上臂肱動靜脈內(nèi)瘺，但注意觀察并發(fā)癥與通暢率情況，積極防治。