針灸聯(lián)合盆底康復(fù)綜合療法治療對(duì)壓力性尿失禁(腎氣虧虛型)患者血清松弛素、尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及生活質(zhì)量的影響

鄭卜通 張光彩 周曉暉 馮琦釩

(海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570000)

壓力性尿失禁是臨床常見的排尿功能障礙性疾病，表現(xiàn)為患者因噴嚏、咳嗽引起腹壓突然提高，而逼尿肌未收縮，導(dǎo)致尿道中可見尿液不自主流出，可引起泌尿系感染反復(fù)發(fā)作、會(huì)陰部濕疹等疾病，對(duì)患者日常身心造成嚴(yán)重影響〔1〕。本病好發(fā)于女性，研究表明我國各類尿失禁患者中壓力性尿失禁比例約為30.9%，我國成年女性壓力性尿失禁發(fā)病率18.9%，隨著年齡增長逐漸升高，50～59歲發(fā)病率高達(dá)28%〔2〕。本病病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為與陰道分娩期間盆底組織及肛提肌損傷關(guān)系密切，從而導(dǎo)致盆底肌松弛而發(fā)病〔3〕。目前臨床上主要根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、臨床癥狀選擇手術(shù)治療或保守治療。手術(shù)治療具有較好的療效，但創(chuàng)傷較大，并且術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥〔4，5〕。對(duì)于大多數(shù)患者而言生物反饋盆底肌訓(xùn)練等康復(fù)手段應(yīng)用具有重要意義，但遠(yuǎn)期療效仍不理想。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在膀胱，發(fā)病與腎相關(guān)，膀胱與腎相表里，腎是人體水液代謝過程中的重要組成部位，腎氣虧虛則膀胱氣化不利，從而引起排尿障礙。腎氣虧虛是壓力性尿失禁的常見類型，針刺〔6〕具有扶正通絡(luò)、益腎功效，本研究主要探討針灸聯(lián)合盆底康復(fù)綜合療法在腎氣虧虛型壓力性尿失禁治療中的應(yīng)用價(jià)值〔6〕。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2020年5月因腎氣虧虛型壓力性尿失禁于海南省中醫(yī)院就診的患者，共98例，隨機(jī)數(shù)字表法分組，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核(編號(hào)20170906)。觀察組49例，年齡52～75歲，平均(61.98±12.21)歲；體重43～68 kg，平均(65.14±4.19)kg。病程1～15年，平均(4.95±0.83)年。嚴(yán)重程度：輕度31例，中度18例。分娩史：剖宮產(chǎn)17例，自然分娩32例。單次分娩史31例，2次以上18例。既往長期用藥情況：硝苯地平緩釋片7例，胰島素制劑9例，他汀類藥物6例，抗血小板藥物6例；對(duì)照組49例，年齡52～73歲，平均(62.51±12.34)歲；體重42～69 kg，平均(64.93±3.87)kg。病程1～16年，平均(5.27±0.78)年。嚴(yán)重程度：輕度29例，中度20例。分娩史：剖宮產(chǎn)19例，自然分娩30例。單次分娩史28例，2次以上21例。既往長期用藥情況：硝苯地平緩釋片6例，胰島素制劑8例，他汀類藥物7例，抗血小板藥物6例。兩組年齡、病程、嚴(yán)重程度、既往長期用藥情況、分娩情況、體重等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：(1)患者存在尿滴漏，尿失禁，無逼尿肌收縮；(2)棉簽試驗(yàn)及膀胱頸抬舉試驗(yàn)陽性；(3)用力增加腹壓或咳嗽時(shí)見尿液漏出(壓力誘發(fā)試驗(yàn)陽性)；(4)殘余尿<50 ml。腎氣虛型〔8〕：主癥：尿失禁，小便清長；次癥：乏力，腰膝酸軟，舌淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求保守治療，且簽署受試知情同意書者；②中醫(yī)證型腎氣虧虛型；③近期未接受其他臨床研究者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①受試藥物過敏；②合并膀胱結(jié)石、泌尿系感染、腫瘤及心理因素引起尿失禁者；③繼發(fā)性遺尿或神經(jīng)源性膀胱功能障礙者；④治療依從性差者；⑤谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以上者。

1.5治療方法 對(duì)照組：采用盆底康復(fù)綜合療法，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下采用凱格爾盆底肌運(yùn)動(dòng)法行盆底肌抗阻肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練期間使盆底肌持續(xù)性收縮，持續(xù)10 s后休息10 s，30 min為1個(gè)周期，1次/d。生物反饋電刺激：采用北京雨燕醫(yī)療公司生產(chǎn)的B4plus生物刺激反饋儀治療，指導(dǎo)患者將尿液排空后平臥于治療床，陰道內(nèi)緩慢置入事先消毒好的電刺激棒，深度以3～4 cm為宜，參數(shù)調(diào)整選擇時(shí)一般設(shè)定電脈沖寬為100～200 μs，輸出頻率10～30 Hz，刺激2 s后休息2 s，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整參數(shù)，輸出強(qiáng)度以引起陰道肌肉收縮，并在患者耐受程度為宜，治療時(shí)間20 min，2次/w。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，選擇腎俞、膀胱俞、京門、中極、水道、次髎穴、曲骨、氣海、關(guān)元、歸來、氣沖為主穴。治療時(shí)矚患者放松心情，仰臥于治療床，常規(guī)消毒施針處皮膚，統(tǒng)一采用一次性毫針(蘇州針灸用品公司生產(chǎn))操作。均采用直刺法，深度均參考《針灸學(xué)》〔1〕，均行平補(bǔ)平瀉法，第①組電針刺激中極、曲骨、歸來、氣沖。第②組電針刺激雙側(cè)中髎、次髎、腎俞、會(huì)陽，其余穴位留針。電針參數(shù):連續(xù)波疏波，頻率2 Hz，電針儀為KWD-808‖長城牌脈沖電療儀(蘇械注準(zhǔn)20152261334)，針刺得氣后連接電針治療儀，留針30分鐘，1次/d，周末休息，兩組均治療12 w。

1.6觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前后血清松弛素、血清孕酮(P)、盆腔組織轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1改善情況，抽取患者空腹靜脈血，松弛素采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA，試劑盒批號(hào)20170904)，測(cè)定所需試劑盒由上海研卉生物公司提供。TGF-β1測(cè)定時(shí)取盆底組織適量，蛋白裂解液裂解，離心后用ELISA測(cè)定，試劑盒由上海研卉生物公司提供(批號(hào)20170605)；(2)比較兩組治療前后會(huì)陰肌力測(cè)試法(Glazer)評(píng)分、國際尿失禁問卷簡表(ICIQ-SF)評(píng)分、盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷(PISQ-31)評(píng)分改善情況。Glazer法〔9〕評(píng)估內(nèi)容包括后靜息狀態(tài)、快肌階段、前靜息狀態(tài)、慢肌階段、耐力測(cè)試，依據(jù)肌力高低賦值1～6分，分為0～Ⅴ級(jí)，分值越高提示肌力越高。PISQ-31〔7〕用于評(píng)估此類患者生存質(zhì)量，包括3個(gè)維度，分別為情感因素、性伴侶因素、生理因素，并細(xì)分為31個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分值越高提示生活質(zhì)量越高。ICIQ-SF評(píng)分〔7〕包括生活質(zhì)量、漏尿量、漏尿次數(shù)3個(gè)維度，其中漏尿次數(shù)滿分5分、生活質(zhì)量滿分10分、漏尿量滿分6分，總分21分，評(píng)分越低提示病情越輕；(3)比較兩組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況，采用智能尿流率測(cè)定儀(北京中西遠(yuǎn)大科技公司，ZN99-ZNC961A型)，包括尿流率(Qmax)、腹壓漏尿點(diǎn)壓力(ALPP)、Qmax時(shí)的逼尿肌壓力(PQmax)、最大尿道關(guān)閉壓(MUCP)等指標(biāo)；(4)比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分改善情況。乏力:1分：偶有乏力，可自行緩解；2分：持續(xù)存在，但仍可正常生活；3分：持續(xù)存在，日常生活已受到嚴(yán)重影響。小便清長：2分：偶有發(fā)作；4分：反復(fù)發(fā)作；6分：每天持續(xù)存在。尿失禁：2分：每周發(fā)作小于3 d；4分：每周發(fā)作3～5 d；6分：每周發(fā)作天數(shù)大于5 d。腰膝酸軟：1分：偶有發(fā)作，可自行緩解；2分：持續(xù)存在，經(jīng)休息后可緩解；3分：經(jīng)休息后不緩解。

1.7臨床療效〔8〕治愈：治療后盆底肌力恢復(fù)到Ⅴ級(jí)，中醫(yī)癥狀積分降幅大于95%；顯效：治療后盆底肌力提高大于1級(jí)，中醫(yī)癥狀積分降幅大于75%；有效：治療后盆腔肌力提高2級(jí)以上，中醫(yī)癥狀積分降幅大于30%；無效：治療后盆腔肌力及癥狀積分未改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(93.75%，治愈34例，顯效9例、有效2例、無效4例)顯著高于對(duì)照組(72.92%，治愈19例、顯效10例、有效6例、無效14例；χ2=6.806，P=0.09)。

2.2兩組PISQ-31、Glazer、ICIQ-SF評(píng)分比較 兩組治療前PISQ-31、Glazer、ICIQ-SF評(píng)分無顯著差異(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組PISQ-31、Glazer評(píng)分升高，ICIQ-SF評(píng)分顯著降低(P<0.05)；治療后觀察組PISQ-31、Glazer評(píng)分顯著高于對(duì)照組，ICIQ-SF評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組松弛素、P、TGF-β1比較 兩組治療前松弛素、P、TGF-β1比較無顯著差異(P>0.05)；治療后血清松弛素、盆腔組織TGF-β1降低，血清P升高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組血清松弛素、盆腔組織TGF-β1顯著低于對(duì)照組，血清P顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組ALPP、MUCP比較 兩組治療前ALPP、MUCP無顯著差異(P>0.05)；治療后對(duì)照組ALPP、MUCP未見明顯變化，觀察組ALPP、MUCP則明顯升高，且顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.5兩組Qmax、PQmax比較 兩組治療前Qmax、PQmax比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組Qmax、PQmax均顯著升高(P<0.05)；且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.6兩組癥狀積分比較 兩組治療前癥狀總積分無顯著差異(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組主要癥狀(尿失禁、小便清長)、次要癥狀(乏力、腰膝酸軟)總癥狀積分均顯著降低，觀察組總癥狀積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組癥狀積分比較(分，

3 討 論

壓力性尿失禁病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為與年齡、妊娠、盆底外傷、盆底手術(shù)等因素密切相關(guān)，其中長期反復(fù)便秘、家族史、肥胖也是本病的主要誘因，可引起尿道內(nèi)括約肌功能障礙及盆底結(jié)構(gòu)松弛〔10〕。同時(shí)，隨著年齡中老年女性的雌激素水平降低，可使尿道黏膜下組織、盆底組織日漸萎縮，使本病發(fā)生率進(jìn)一步升高〔11〕。依據(jù)肌肉特點(diǎn)盆底肌肉可分為兩類〔12，13〕：第一類是Ⅱ類肌纖維，主要分布于淺層肌肉，在控制肌肉階段性收縮方面起著重要作用，其作用靈敏且迅速，但持續(xù)力差。第二類是Ⅰ類肌纖維，主要存在于深層中，有緊張收縮的作用，持續(xù)時(shí)間較Ⅱ類肌纖維明顯延長。較健康同齡人群比較，盆底功能障礙患者的盆底Ⅱ類肌纖維數(shù)量明顯降低，同時(shí)部分肌肉伴有纖維化，從而影響患者肌力，積極康復(fù)訓(xùn)練有助于改善病情。對(duì)于大多數(shù)患者而言保守治療仍是首選，盆底肌功能鍛煉法是本病的主要治療手段。盆底肌生物反饋電刺激操作時(shí)將電極棒置入陰道，通過刺激陰部的傳出纖維，促進(jìn)患者尿道橫紋肌、盆底肌、肛提肌功能提高，提高尿道閉合壓，加強(qiáng)對(duì)膀胱頸、尿道的支撐，并可促進(jìn)盆底肌收縮〔14，15〕。盆底肌生物反饋電刺激的同時(shí)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，鍛煉使患者肌肉處于持續(xù)收縮狀態(tài)，促進(jìn)肌力提高〔13〕。

松弛素是一種由黃體產(chǎn)生且分布全身的激素類物質(zhì)，妊娠期婦女血清松弛素顯著升高，可使盆腔韌帶處于松弛狀態(tài)，并可有效抑制子宮平滑肌自主收縮，在維持正常妊娠過程中發(fā)揮著重要作用〔16〕。高水平的松弛素可改變盆底膠原形態(tài)，影響盆底支持組織作用，并且還可提高前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。松弛素參與壓力性尿失禁發(fā)生，在此類患者中松弛素可結(jié)合位于盆底的受體，導(dǎo)致膠原分解明顯增強(qiáng)，使其支撐作用大幅降低，從而發(fā)病〔18〕。雷秀娥等〔19〕發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁患者血清中松弛素水平升高，升幅與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，隨著松弛素降低后尿失禁可得到有效緩解。趙梅等〔20〕的研究發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁患者血清中松弛素治療前后未見明顯差異，但其研究納入人群與本研究不同。本研究提示松弛素參與了壓力性尿失禁的發(fā)生。

纖維化是影響壓力性失禁患者肌力的關(guān)鍵因素，阻礙纖維化進(jìn)展有助于延緩病情發(fā)展，TGF-β1是機(jī)體內(nèi)存在的多效性致纖物質(zhì)，肌纖維化可影響纖維和收縮和再生，進(jìn)而損傷盆底組織收縮功能〔21〕。TGF-β1刺激纖維分化，高表達(dá)時(shí)可盆腔組織細(xì)胞外基質(zhì)代謝障礙，促進(jìn)蛋白多糖及黏連蛋白，最終引起組織結(jié)構(gòu)改變〔22〕。王華斌等〔23〕發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁患者盆腔組織中TGF-β1表達(dá)活化，經(jīng)治療后其數(shù)值明顯降低。

尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是評(píng)估壓力性失禁患者療效的重要指標(biāo)，可對(duì)本病的臨床療效行準(zhǔn)確且直觀的評(píng)估〔24〕。壓力性尿失禁患者表現(xiàn)為Qmax、ALPP、PQmax、MUCP均低于健康同齡人群，經(jīng)治療后可明顯緩解。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膀胱的制約能力正常是保障尿正常排泄的關(guān)鍵，腎與膀胱相表里，腎主開闔。本病好發(fā)于中老年女性，患者腎氣日漸虧虛，腎虛則可累及膀胱，最終導(dǎo)致尿液約束無權(quán)，故而發(fā)病。針灸時(shí)膀胱俞則可調(diào)解膀胱功能，針刺腎俞可調(diào)節(jié)腎臟功能，促進(jìn)腎氣修復(fù)，合用時(shí)起協(xié)同作用；本病與督脈功能失調(diào)關(guān)系密切。曲骨穴位于恥骨聯(lián)合上緣凹陷處，隸屬任脈，是前列腺、膀胱疾病的常用治療穴位；中極位于任脈，膀胱俞與中極合用為俞募相配，可促進(jìn)膀胱氣機(jī)振奮；任脈為“陰脈之?！?，主一身之陰，督脈為“陽脈之?！保吆嫌霉餐y(tǒng)率諸經(jīng)，促進(jìn)正氣恢復(fù)。關(guān)元是任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，乃小腸募穴，與氣海均有益氣溫陽功效，促進(jìn)元?dú)庑迯?fù)；中髎、次髎穴位于足太陽膀胱經(jīng)，可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣血；水道可調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝；氣沖、歸來隸屬足陽明胃經(jīng)，可促進(jìn)脾胃功能修復(fù)，使氣血生化有源；會(huì)陽屬足太陽膀胱經(jīng)，并與督脈交匯，益氣溫陽、散發(fā)水濕功效。研究表明，針刺曲骨穴可有效提高膀胱順應(yīng)性，降低逼尿肌壓力，從而使膀胱尿動(dòng)力學(xué)得到改善〔25〕；針刺關(guān)元、腎俞可提高免疫力，提高盆腔組織肌力〔26〕；針刺中髎、次髎穴可提高盆腔組織血供，促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)〔27〕。T11～L3脊神經(jīng)節(jié)段與膀胱的脊髓節(jié)段相重疊，而中極穴位于該節(jié)段，針刺可降低膀胱逼尿肌收縮力〔28〕。

針灸作用機(jī)制復(fù)雜，主要包括以下方面內(nèi)容〔29～31〕：①針灸可降低血清松弛素水平，緩解盆腔韌帶處于松弛狀態(tài)，提高盆腔組織肌力，促進(jìn)病情康復(fù)；②針灸可降低盆腔組織中TGF-β1水平，促進(jìn)盆腔組織及膀胱功能修復(fù)，有效改善尿動(dòng)力學(xué)。綜上，對(duì)于腎氣虧虛型壓力性尿失禁患者而言采用針灸聯(lián)合盆底康復(fù)綜合療法效果顯著，本研究將為臨床醫(yī)師在本病中西醫(yī)結(jié)合治療方面提供新的治療措施。受到研究時(shí)間限制，未能對(duì)患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察，日后的研究可加強(qiáng)隨訪以更好地評(píng)估療效。