監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉在老年股骨粗隆間骨折的應(yīng)用效果

柏耀林 尚磊晶 周茂菁

(淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院麻醉科，安徽 淮南 232052)

股骨粗隆間骨折(ITF)是最常見于老年人群中的髖部骨折，發(fā)病率高，損傷位于股骨頸基底部至小粗隆水平間，常由跌倒等低能量損傷導(dǎo)致，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是最常見的手術(shù)方式〔1,2〕。由于疾病自身特點，患者年老體弱，多合并基礎(chǔ)疾病等，圍術(shù)期有較高的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，且整體麻醉風(fēng)險較高〔3〕。目前髖部手術(shù)常用的麻醉方式為全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉等，然而由于老年患者高齡及合并多種基礎(chǔ)疾病的特點，全麻和椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險及并發(fā)癥顯著增加，從而成為髖部手術(shù)患者較高死亡率的一項獨立危險因素〔4〕，因而迫切需要新的安全有效的麻醉方式應(yīng)用于臨床。監(jiān)測麻醉是指麻醉醫(yī)生持續(xù)監(jiān)測和支持患者的重要功能，診斷和治療出現(xiàn)的臨床問題，在需要時給予鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥或鎮(zhèn)痛藥，且保持自發(fā)呼吸和氣道反射〔5〕。 常與局部或區(qū)域阻滯麻醉結(jié)合應(yīng)用于各種肢體骨折或非骨科手術(shù)中。監(jiān)測麻醉因其安全性、有利于患者快速康復(fù)、減少住院時間及并發(fā)癥等特點而廣受歡迎〔6〕。此前大量研究分析了監(jiān)測麻醉輔助區(qū)域麻醉安全性及效果，但對于術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等卻產(chǎn)生了相互矛盾的數(shù)據(jù)〔3,7～9〕。而監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉是作為一種新興有發(fā)展前途的麻醉方案卻極少有研究數(shù)據(jù)，目前僅有少量臨床試驗探索了該方案的安全性及有效性〔10,11〕。本研究旨在對比研究老年股骨粗隆間骨折患者行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)時行全麻或椎管內(nèi)麻醉與監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉的差異，從而評估新型方案的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2021年3月在淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院因股骨粗隆間骨折住院行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的老年患者90例，男32例，女58例，年齡64～91歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕、病理性骨折、多發(fā)傷、麻醉藥物過敏史、慢性肝腎衰竭史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、認(rèn)知功能障礙、精神病史、肺高壓病史、心功能美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級、終末期慢性阻塞性肺疾病、藥物或酒精濫用史或術(shù)前2 w內(nèi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用史。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉組(監(jiān)測麻醉組)、全身麻醉組及椎管內(nèi)麻醉組。所有患者經(jīng)過術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視，并詳細(xì)告知麻醉細(xì)節(jié)、風(fēng)險及結(jié)局和強(qiáng)調(diào)術(shù)中需密切配合，并簽署相關(guān)麻醉知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2麻醉方法 全身麻醉組建立靜脈通路后，使用血漿靶控模式泵入：瑞芬太尼2～6 ng/ml、丙泊酚2～5 μg/ml，0.6 mg/kg羅庫溴銨進(jìn)行插管前誘導(dǎo)，隨后進(jìn)行氣管插管，術(shù)中使用效應(yīng)靶控模式泵入瑞芬太尼2～6 ng/ml、丙泊酚2～5 μg/ml維持全麻。

椎管內(nèi)麻醉組取側(cè)臥位，常規(guī)于L3～4位置穿刺并留置硬膜外穿刺針，見患者腦脊液流出后，使用5 mg/ml羅哌卡因注射液2 ml注入患者蛛網(wǎng)膜下腔，依據(jù)患者T8麻醉平面保持狀況及評估患者耐受狀況，決定是否適量加用2%利多卡因注射液。

監(jiān)測麻醉組先鼻腔噴入霧化后的利多卡因，待患者感覺麻木麻醉起效后，留置外涂利多卡因凝膠的鼻咽導(dǎo)管，并以2～8 L/min氧流速度維持吸氧。隨后持續(xù)泵入右美托咪定0.08～0.16 μg/(min·kg)、瑞芬太尼1.0～3.0 ng/ml，維持腦電雙頻譜(BIS)值70～80、生命體征平穩(wěn)及無自發(fā)活動狀態(tài)。隨后取10 mg/ml羅哌卡因與生理鹽水混合，配置成7.5 mg/ml的標(biāo)準(zhǔn)溶液，隨后協(xié)助骨科醫(yī)生使用該配方溶液進(jìn)行局部浸潤麻醉。注射前標(biāo)出所預(yù)計的3個手術(shù)切口(近端、中間及遠(yuǎn)端切口)，常規(guī)消毒后使用硬膜外針頭配合注射器將12 ml羅哌卡因溶液注入近端預(yù)計切口，并直接注入大轉(zhuǎn)子尖端的骨膜和肌腱周圍，并從預(yù)計的手術(shù)通路從深部逐漸注射浸潤至表層。同樣的方案浸潤麻醉中間部位切口、骨膜及髓內(nèi)釘置入通道，同時注射浸潤股骨近端上方股外側(cè)肌肉及周緣區(qū)域，注意需從深部持續(xù)浸潤注射入淺部，并小心廣泛擴(kuò)散入臨近軟組織。最后使用6 ml羅哌卡因鹽溶液直接注入遠(yuǎn)端切口內(nèi)。過程中需注意垂直于皮膚進(jìn)針麻醉骨膜，然后從深至淺浸潤滲入周圍軟組織。麻醉過程中殘余溶液可重新注入所需切口中。本研究患者置入的為170 mm×10 mm或180 mm×11 mm的短髓內(nèi)釘行固定術(shù)。如需進(jìn)行髓內(nèi)擴(kuò)孔以擴(kuò)大通道放置髓內(nèi)釘，則將患者移出研究隊列轉(zhuǎn)為全身麻醉。

1.3觀察患者基本信息 年齡、性別、體重、BMI、GCS、基礎(chǔ)疾病情況(以年齡校正Charlson合并疾病指數(shù)計算評估后表示)、受傷機(jī)制、多發(fā)傷嚴(yán)重程度及傷前活動能力。

1.4術(shù)中信息 檢測麻醉藥物使用量、生命體征、手術(shù)時間。

1.5麻醉并發(fā)癥 并發(fā)癥包括尿潴留、惡心、嘔吐、術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能損害等。

1.6住院質(zhì)量指標(biāo) 觀察住院時間、住院期間發(fā)生的主要和次要并發(fā)癥、再次手術(shù)概率、30 d內(nèi)再入院概率、30 d內(nèi)死亡率。輕度并發(fā)癥包括：急性腎損傷、手術(shù)區(qū)域感染、壓力性潰瘍(褥瘡)、尿路感染、急性低血壓時間、貧血程度。重度并發(fā)癥包括敗血癥性休克、肺炎、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死、深靜脈血栓、肺栓塞、急性心力衰竭、心搏驟停、急性腦梗死和死亡。

1.7隨訪30 d數(shù)據(jù) 隨訪再次入院率、再次手術(shù)率、全因死亡率

1.8統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗和方差分析。

2 結(jié) 果

2.13組圍術(shù)期指標(biāo)比較 3組術(shù)中最小和最大心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組血壓和血氧飽和度(SpO2)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。全身麻醉組平均潮氣末二氧化碳水平(EtCO2)水平顯著高于其他兩組(P<0.05)，但皆未超過正常生理值高限(35～45 mmHg)。見表2。

2.23組術(shù)后疼痛情況及使用止痛藥狀況比較 監(jiān)測麻醉組在術(shù)后前3 h始終保持較低且恒定的疼痛評分。合并同時使用對乙酰氨基酚的情況下，監(jiān)測麻醉組使用阿片類止痛藥的量在術(shù)后12、24、48 h都是最低水平，特別在術(shù)后48 h，全身麻醉組使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的量超過了監(jiān)測麻醉組的5倍，見表3。

2.33組住院質(zhì)量綜合評價 各組間平均住院日和術(shù)后30 d內(nèi)全因死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。3組輕度及重度并發(fā)癥、術(shù)后尿潴留、惡心/嘔吐、30 d內(nèi)再入院及再手術(shù)率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。3組術(shù)后譫妄差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組住院質(zhì)量綜合評價〔n(%),n=30〕

3 討 論

本研究可初步證實監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉在老年股骨粗隆間骨折手術(shù)中應(yīng)用是一個安全且有效的選擇，相比于傳統(tǒng)的全麻或椎管內(nèi)麻醉方式，其可以更好或相同的維持術(shù)中人體重要生理參數(shù)。由于老年股骨粗隆間骨折本身的疾病特殊性，帶來了較高的并發(fā)癥和死亡率發(fā)生，此時在術(shù)中維持血壓心率和SpO2顯得更加重要〔12〕。此外，與傳統(tǒng)麻醉方式相比，監(jiān)測麻醉在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面并無差異，且也表現(xiàn)出相似的結(jié)果包括并發(fā)癥發(fā)生率、全因死亡率及住院質(zhì)量指標(biāo)方面。相比于傳統(tǒng)麻醉方式，新的麻醉方案并沒增加患者的風(fēng)險和住院負(fù)擔(dān)，甚至表現(xiàn)有超過的趨勢。

目前在閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中已廣泛研究了全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)劣性，目前普遍的研究結(jié)果顯示，雙方?jīng)]有明顯的優(yōu)劣差異〔13,14〕。目前本研究是少數(shù)僅聯(lián)合使用監(jiān)測麻醉及局部浸潤麻醉。監(jiān)測麻醉一般首選起效迅速且撤退時間短的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物，以快速開始或結(jié)束操作。已有研究證實監(jiān)測麻醉相比于傳統(tǒng)麻醉方式，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的概率更低〔5〕。本研究結(jié)果也證實了與傳統(tǒng)全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉相比，監(jiān)測麻醉方案擁有更優(yōu)異的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且更好地保持在人體生理參數(shù)區(qū)間內(nèi)，這有利于更好更穩(wěn)定地控制心率、血壓等重要生命體征。

對于骨科手術(shù)來說，急性手術(shù)疼痛評分相比于胸腹部或其他科室手術(shù)一直較高〔15〕。類似于椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后需嚴(yán)密觀察監(jiān)測疼痛的突然反彈〔16〕。盡管本研究觀察到了此現(xiàn)象，但綜合來看，阿片類藥物的使用量仍比椎管內(nèi)麻醉低，遠(yuǎn)低于全身麻醉的使用量。此外老年患者因其高齡和合并基礎(chǔ)疾病的原因，更需控制術(shù)后譫妄和預(yù)防認(rèn)知損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

目前由于研究樣本量較少且新穎，尚不足以突顯出某些隱藏差異，這也可能是本研究3種麻醉方式大多研究指標(biāo)沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異的原因之一。

在老年股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)時使用監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉，對患者的預(yù)后沒有負(fù)面影響，特別在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性方面有積極作用。且術(shù)后48 h內(nèi)，相比于其他傳統(tǒng)麻醉方式，能提供無差異的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并能積極減少阿片類藥物的使用量。綜上，老年股骨粗隆間骨折手術(shù)中使用監(jiān)測麻醉輔助局部軟組織浸潤麻醉是安全和有效的選擇。