高齡結(jié)直腸癌患者根治性手術(shù)治療的預(yù)后危險(xiǎn)因素

張樂楊 楊恒穎 單治理 徐露 陳昕 周曉俊

(蘇州大學(xué) 1醫(yī)學(xué)部，江蘇 蘇州 215006；2附屬第一醫(yī)院普通外科)

結(jié)直腸癌是全球常見腫瘤之一，其發(fā)病率在男性中位列第三，在女性中位列第二，男性的發(fā)病率高于女性，發(fā)達(dá)國家的結(jié)直腸癌發(fā)病率高于發(fā)展中國家，發(fā)病率最高的地區(qū)為澳大利亞和新西蘭，其次是歐洲、北美等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，東亞地區(qū)的發(fā)病率僅位居全球第七〔1〕。我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率排名第三，男性的增長率高于女性，城市地區(qū)的增長率高于農(nóng)村地區(qū)，在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率甚至超過胃癌，躋身全國第二大常見腫瘤，僅次于肺癌，并且隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)著逐年上升的趨勢〔2，3〕。結(jié)直腸癌發(fā)病率的增長有明顯的年齡差異，在35歲或45歲后發(fā)病率和死亡率快速增長，至80歲或85歲以上增長速度達(dá)到頂峰〔4〕?，F(xiàn)階段，手術(shù)切除原發(fā)病灶仍然是治療結(jié)直腸癌的重要有效手段，隨著我國老齡化時(shí)代的到來，高齡(≥80歲)結(jié)直腸癌患者的激增，對于高齡結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療的療效及預(yù)后理應(yīng)得到重視。本文回顧性分析高齡結(jié)直腸癌患者的完整臨床資料，旨在為后續(xù)的相關(guān)臨床工作提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年9月至2015年9月接受結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的高齡患者的臨床資料，共收集到完整且有效的臨床資料87份患者的術(shù)后病理均確認(rèn)為原發(fā)性結(jié)直腸癌。年齡80～93〔平均(83±2.8)歲，術(shù)前共有62例(71.3%)合并基礎(chǔ)疾病，其中53例(60.9%)并存高血壓，44例(50.6%)并存貧血，18例(20.7%)并存糖尿病，12例(13.8%)并存心腦血管疾病，9例(10.3%)并存心臟疾病，6例(6.9%)并存肝腎功能不全，4例(4.6%)并存呼吸系統(tǒng)疾病；并且在所有病例中，合并1項(xiàng)基礎(chǔ)疾病的34例，合并2項(xiàng)基礎(chǔ)疾病的18例，合并3項(xiàng)及以上基礎(chǔ)疾病的10例；手術(shù)平均用時(shí)(155±69.6)min，淋巴結(jié)切除范圍均為D3切除；手術(shù)結(jié)束后有24例(31.03%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中傷口感染11例，肺部感染7例，腸梗阻3例，感染性休克2例，腹腔出血、腸瘺、里急后重、泌尿道感染各1例。回顧性分析所有患者的年齡、性別、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)前合并疾病等患者術(shù)前狀況，手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、是否造口等手術(shù)情況及腫瘤標(biāo)本的病理結(jié)果。隨訪主要采用電話及來院復(fù)查的形式進(jìn)行，隨訪內(nèi)容包括患者的生存狀況，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，是否進(jìn)行術(shù)后放化療等。規(guī)定患者死亡為隨訪終點(diǎn)，本次最后隨訪日期為2019年1月。

1.2病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲;②術(shù)后病理活檢確定為原發(fā)性結(jié)直腸癌;③臨床資料完整有效;④接受結(jié)直腸癌根治性手術(shù)治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素分析、Cox回歸分析，繪制總體生存曲線運(yùn)用Kaplan-Meier法。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 67例隨訪成功，隨訪率為77.0%。隨訪時(shí)間為1～75個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為43個(gè)月。在進(jìn)行隨訪成功的67例患者中有34例生存，33例死亡；死亡原因包括22例腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，6例心腦血管疾病，2例肺部感染。87例高齡結(jié)直腸癌患者3年總體生存率為46.0%。見圖1。

圖1 87例接受根治術(shù)的高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后總體生存率

2.2影響高齡結(jié)直腸癌患者根治性手術(shù)治療的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)單因素分析的結(jié)果，影響高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后3年總體生存率的相關(guān)因素包括淋巴結(jié)陽性率，病理N分期，TNM分期，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后隨訪情況，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。見表1。根據(jù)多因素分析結(jié)果，影響高齡結(jié)直腸癌患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。見表2、圖2、圖3。

表1 影響行結(jié)直腸癌根治術(shù)高齡患者的預(yù)后單因素分析〔n(%)〕

表2 影響接受根治術(shù)的高齡結(jié)直腸癌患者預(yù)后的多因素分析

圖2 高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況總體生存曲線

圖3 高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移情況總體生存曲線

3 討 論

目前，國際上對于高齡結(jié)直腸癌患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)的定義缺乏統(tǒng)一性，中華醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分會定義年齡超過65歲為老年期，國外卻是≥75歲，然而在日本，卻將年齡超過80歲的患者特別定義為超高齡結(jié)直腸癌患者〔5〕。本研究則根據(jù)《中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)(2013)》將年齡≥80歲作為高齡結(jié)直腸癌患者的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。

高齡結(jié)直腸癌患者存在其特殊性，包括：(1)臨床癥狀不明顯且得不到患者本人的重視，大多數(shù)高齡患者會將早期腫瘤對自身的影響歸結(jié)為正常的機(jī)體老化現(xiàn)象，腫瘤分期相對較晚。(2)高齡患者普遍存在較多且嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行對患者的術(shù)前評估及對于基礎(chǔ)疾病的針對性治療。(3)高齡患者的各臟器功能儲備較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量及生存率。本次回顧性分析中患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例符合之前的相關(guān)國內(nèi)研究〔6〕，多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥是高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果與國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道一致〔7〕。因此，目前國內(nèi)有很多關(guān)于高齡患者的研究將重點(diǎn)放在術(shù)后并發(fā)癥的影響因素上〔8～11〕，綜合相關(guān)報(bào)道，影響術(shù)后并發(fā)癥的多種相關(guān)因素包括年齡、術(shù)前合并疾病，低蛋白血癥，貧血，手術(shù)時(shí)間，聯(lián)合臟器切除，術(shù)中出血量，急診手術(shù)，體重指數(shù)(BMI)異常；有國外學(xué)者提出重視患者術(shù)前身體綜合素質(zhì)的提高有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥〔12〕。但是，不同研究中心的患者人口學(xué)特征，樣本量，圍術(shù)期的處理方式及手術(shù)方式等都有所不同，因此還沒有針對術(shù)后并發(fā)癥準(zhǔn)確統(tǒng)一的預(yù)防規(guī)范和指南。

除了術(shù)后并發(fā)癥，腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也是高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者對于手術(shù)的耐受能力普遍較差，如果出現(xiàn)術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，幾乎不可能再接受二次根治性手術(shù)治療，大多進(jìn)行姑息性治療，治療目的以緩解病痛為主。本研究中可以發(fā)現(xiàn)，不同部位的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率不同，左半結(jié)腸(44.44%)與直乙交界處腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率(42.86%)最高，直腸腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率最低(16.00%)。有研究顯示，對于老年人來說，結(jié)直腸腫瘤發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的可能性更大〔13〕，直腸與結(jié)腸腫瘤相比，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間更長〔14〕，各段結(jié)直腸腫瘤發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)機(jī)制的差異〔15〕提示應(yīng)該針對不同的部位采取不同的治療和圍術(shù)期處理措施，同時(shí)重視對淋巴結(jié)的清掃，本研究中心針對結(jié)直腸癌患者均采取D3淋巴清掃，單因素分析仍顯示淋巴結(jié)陽性率和N分期是預(yù)后危險(xiǎn)因素，與D3組淋巴結(jié)呈陽性的患者預(yù)后普遍較差的相關(guān)報(bào)道一致〔16〕，對于這類患者，應(yīng)加強(qiáng)對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況的監(jiān)測。

重視患者圍術(shù)期護(hù)理，設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)方式已經(jīng)成為外科診療的共識，對于不同的高齡患者來說，遺傳背景，生活習(xí)慣，思想觀念都有所差異，年齡不能作為評判個(gè)體身體質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。全面的術(shù)前評估，具有針對性且充分的術(shù)前準(zhǔn)備，降低ASA分級是手術(shù)成功的前提保障；個(gè)性化的手術(shù)方式，綜合控制手術(shù)時(shí)間，盡量減少術(shù)中出血量，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)降低術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)，并配合熟練且精準(zhǔn)的手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵；加強(qiáng)術(shù)后對患者的監(jiān)測，積極預(yù)防、及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥是增加手術(shù)效益的必要措施。高齡患者作為特殊群體，一般病情較為復(fù)雜，近年來相關(guān)研究眾多，但是國內(nèi)目前缺少多中心綜合數(shù)據(jù)分析，各中心治療策略也有所不同，雖然目前追求應(yīng)用加速康復(fù)外科的理念來治療患者，以期達(dá)到在不影響療效的情況下縮短術(shù)后腸道功能的恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用〔17〕，但是，對于病情復(fù)雜的高齡患者，治療期間不能操之過急，本研究提示對于高齡患者要做到術(shù)后多觀察，多調(diào)整，重視多學(xué)科綜合治療，以便應(yīng)對各種可能出現(xiàn)的不良事件。

高齡結(jié)直腸癌患者作為一個(gè)特殊群體在圍術(shù)期面臨的問題可以通過目前已有的個(gè)性化治療得到解決，但是其更加不能被忽視的問題在于這部分人群在術(shù)后隨訪情況上的特殊性。本研究發(fā)現(xiàn)定期隨訪的患者術(shù)后總體生存率反而更低，原因可能是定期隨訪的患者術(shù)前多合并基礎(chǔ)疾病或術(shù)后生活質(zhì)量不高，需要進(jìn)行長期的身體狀況監(jiān)測，因此他們接受的隨訪有別于普通意義上的常規(guī)檢查，大多屬于被動隨訪，而其他未接受定期隨訪的患者則常存在對隨訪復(fù)查的恐懼心理。惡性腫瘤術(shù)后定期隨訪是外科診療指南中明確要求的術(shù)后護(hù)理措施，雖然指南中明確規(guī)定了不同情況下的術(shù)后隨訪策略，但是并沒有做出根據(jù)年齡層次進(jìn)行的分類隨訪指導(dǎo)，目前的臨床研究鮮有對于特殊人群術(shù)后規(guī)范化隨訪的探索。根據(jù)新西蘭的一項(xiàng)關(guān)于結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后隨訪的研究〔18〕，患者大多更傾向于得到正規(guī)的隨訪觀察，盡管隨訪不但對于生活質(zhì)量沒有顯著提高，還會讓他們有時(shí)感到不安與緊張，但是不接受隨訪會危害自身健康是這群研究對象的普遍共識。不過此項(xiàng)研究也表示，考慮到不同地區(qū)患者人群意識形態(tài)及衛(wèi)生醫(yī)療體制存在差異，他們的研究結(jié)果不一定適用于其他國家和地區(qū)。雖然目前專業(yè)協(xié)會推薦使用密集的隨訪策略，但是有研究證明低頻率的隨訪并不影響患者的生存率〔19，20〕。尤其對于高齡患者，除了生存率，術(shù)后生活質(zhì)量是更需要被關(guān)注的方面，有文獻(xiàn)表示，患者術(shù)后出院從病人狀態(tài)回歸到正常生活狀態(tài)所受到的損害比預(yù)期要嚴(yán)重，他們中的大多數(shù)面臨著回歸正常生活、參加隨訪、獲取疾病發(fā)展信息及和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的溝通這四大挑戰(zhàn)〔21〕。并且，不同患者的教育、家庭、經(jīng)濟(jì)背景差異大，不能得到統(tǒng)一的護(hù)理和調(diào)度，所以，針對術(shù)后患者規(guī)范、統(tǒng)一的隨訪仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

由此可見，從提高術(shù)后生活質(zhì)量和提高患者術(shù)后總體生存率的角度考慮，深入研究本地區(qū)人群和醫(yī)療體制的特點(diǎn)，制定具有可行性的以患者為中心的個(gè)性化隨訪策略意義重大，這對于指導(dǎo)患者術(shù)后自我護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的不良進(jìn)展并采取有效處理措施都具有重要意義。同時(shí)，也為臨床資料的收集及后續(xù)分析提供便利，有利于相關(guān)臨床研究的進(jìn)行。

總之，對于高齡結(jié)直腸癌患者進(jìn)行根治性手術(shù)治療是可行且有效的，術(shù)后并發(fā)癥與腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響患者術(shù)后總體生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以應(yīng)加強(qiáng)對患者的圍術(shù)期監(jiān)測，聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行診療，及時(shí)治療其他并存病，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。對于高齡人群，隨訪特殊性應(yīng)該受到重視，根據(jù)人群和社會特點(diǎn)制定以患者為中心的個(gè)性化隨訪策略，進(jìn)而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，提高總體生存率。