H型高血壓患者脈象參數(shù)特征及危險因素

李媛媛 趙倩倩 崔燕 解天驍 徐璡 郭睿 王憶勤 燕海霞

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市健康辨識與評估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201203；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

H型高血壓概念由中國學(xué)者提出，即高血壓合并高同型半胱氨酸(Hcy)血癥(Hcy≥10 μmol/L)〔1〕。高血壓與高Hcy血癥在腦卒中發(fā)病風(fēng)險上具有顯著的協(xié)同作用，且我國高血壓患者中有約3/4伴有高Hcy血癥〔2〕。Hcy可能通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、增加血小板黏附、誘導(dǎo)促炎癥基因表達(dá)等機(jī)制對血管產(chǎn)生損傷，從而加速動脈粥樣硬化。因此，體內(nèi)Hcy含量增加與冠狀動脈病變、心室重構(gòu)、腦卒中事件發(fā)生相關(guān)〔3〕。脈診是中醫(yī)臨床極具特色的診察方法。脈為血府，為氣血運(yùn)行之所。脈象的形成與心臟、血管密切相關(guān)。心臟有節(jié)律收縮和舒張時，射入主動脈的血液形成脈搏波，并沿動脈系統(tǒng)傳播。當(dāng)血管功能、血流情況、血液成分發(fā)生變化時可能引起脈搏波產(chǎn)生變化，其脈象參數(shù)也會發(fā)生相應(yīng)的改變。課題組前期研究證實(shí)，脈象參數(shù)的變化能一定程度上反映血管功能狀態(tài)的變化〔4～6〕。因此，脈象參數(shù)在H型高血壓患者血管損傷、動脈硬化程度評估中的應(yīng)用價值值得探討。本研究以H型高血壓患者為切入點(diǎn)，分析其脈象參數(shù)特征及其危險因素，以期為H型高血壓的早期預(yù)警及防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采集的病例來源于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院住院部患者，采樣時間2018年5月至2019年12月。統(tǒng)計患者年齡、性別、身高、體重指數(shù)(BMI)等。本研究共收集343例原發(fā)性高血壓患者的Hcy指標(biāo)資料，根據(jù)Hcy水平分為H型高血壓組(≥10 μmol/L)201例(58.60%)、非H高血壓組(<10 μmol/L)142例(41.40%)。患者均檢查總膽固醇(TC)、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(Cys)C、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白、Hcy。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓：參照《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)〔2〕中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未服抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg即診斷為高血壓；既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥物，血壓雖已低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓。H型高血壓：符合《高血壓診治新進(jìn)展》〔7〕中相關(guān)診斷：在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上伴Hcy≥10.0 μmol/L。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～84歲；③患者知情并同意本研究；④長期居住于當(dāng)?shù)亍?/p>

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性高血壓，如腎性高血壓、腎上腺所致的高血壓、血管性高血壓、妊娠高血壓綜合征等；②嚴(yán)重貧血、甲亢、重度心力衰竭、主動脈瓣病變、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、動靜脈瘺、心肌病、心房纖維性顫動、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化、哮喘、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等全身其他臟器及系統(tǒng)性重大疾病等； ③應(yīng)激狀態(tài)(包括妊娠、手術(shù)、外傷等)；④重大精神類疾患，如精神分裂癥無法和醫(yī)生正常交流患者。

1.5脈象采集及分析方法

1.5.1脈象信息采集方法 應(yīng)用Smart TCM-1型中醫(yī)生命信息分析系統(tǒng)，在相對安靜的環(huán)境下進(jìn)行脈象采集。采集方法如下：被采集者保持安靜及平穩(wěn)呼吸，取正坐或仰臥位。囑被采集者左前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，肩、肘、腕關(guān)節(jié)自然放松，在腕關(guān)節(jié)下面墊一松軟的脈枕，進(jìn)行左手關(guān)部定位，用Smart TCM-1型脈象儀進(jìn)行脈圖采集，采樣時間為60 s，選擇最佳壓力脈圖進(jìn)行參數(shù)分析。

1.5.2脈象時域分析方法 時域分析方法是一種較直觀的脈圖分析方法，基于多元分析，結(jié)合心血管系統(tǒng)及中醫(yī)脈診特征，分析對壓力脈圖上與時間有關(guān)的主峰高度、重搏波前波的幅值、降中峽波幅等，是脈象研究中較常用的方法，技術(shù)相當(dāng)成熟。費(fèi)兆馥教授在2006年出版的《現(xiàn)代中醫(yī)脈診學(xué)》中對脈圖參數(shù)給予了更多的定義及釋義〔8〕。本研究得到的脈象特征均由Smart TCM-1型中醫(yī)生命信息分析系統(tǒng)分析完成。

主要脈象特征參數(shù)如圖1和圖2所示，當(dāng)基線與時間軸平行時，脈圖參數(shù)定義及意義如下：h1：主波幅度，為主波頂峰到脈搏波圖基線的高度(基線與時間軸平行時)。主要反映左心室的射血功能和大動脈的順應(yīng)性。h3：重搏前波幅度，為重搏前波峰頂?shù)矫}搏波圖基線的高度(基線與時間軸平行時)。主要反映動脈血管彈性和外周阻力狀態(tài)。h4：降中峽幅度，為降中峽谷底到脈搏波圖基線的高度(基線與時間軸平行時)。主要與動脈血管外周阻力、主動脈瓣關(guān)閉功能有關(guān)。h5：重搏波高度，為重搏波峰頂?shù)浇抵袓{谷底所作的基線平行線之間的高度。主要反映血管順應(yīng)性和主動脈瓣功能情況。t1：脈圖起始點(diǎn)到主波頂峰之間的時值。對應(yīng)左心室的快速射血期。t4：脈圖起始點(diǎn)到降中峽之間的時值。對應(yīng)左心室的收縮期。t5：降中峽到脈圖終止點(diǎn)之間的時值。對應(yīng)左心室的舒張期。t：脈圖起始點(diǎn)到終止點(diǎn)的時值。對應(yīng)左心室的一個心動周期。W1：主波高度上1/3處的波峰寬度。相當(dāng)于動脈內(nèi)壓力高水平狀態(tài)所維持的時間。As：收縮期脈圖面積。與心排出量有關(guān)。Ad：舒張期脈圖面積。為了更好地反映脈圖特征，本研究只納入各項(xiàng)幅值特征參數(shù)的相對比值。如h3/h1與h3一起主要反映動脈血管彈性和外周阻力狀況；h4/h1與h4一起主要反映動脈血管外周阻力大?。籛1/t：相當(dāng)于動脈內(nèi)持續(xù)高壓時間在脈動周期中所占比例，主要反映動脈管壁彈性和外周阻力大小。

圖1 脈圖的幅值和時值

圖2 脈圖的面積

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)；資料不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，運(yùn)用多獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析組間脈象參數(shù)差異，兩兩比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法中的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表達(dá)離散程度〔M(QL，QU)〕；危險因素分析采用Logistic回歸方法。

2 結(jié) 果

2.1H型/非H型高血壓患者的一般資料比較 與非H型高血壓組相比，H型高血壓組HDL-C水平顯著降低(P<0.05)，UA、Scr、BUN、CysC水平顯著升高(P<0.01)。見表1。

2.2H型/非H型高血壓患者脈象參數(shù)分析 與非H型高血壓組比較，H型高血壓組脈象參數(shù)h3/h1、h5/h1顯著增大(P<0.05)，t4/t、As/Ad顯著減小(P<0.05)。見表2。

表2 H型/非H型高血壓患者脈象參數(shù)比較〔M(QL,QU)〕

2.3H型/非H型高血壓患者發(fā)病的多因素分析 將H型高血壓傳統(tǒng)危險因素性別(男性=1，女性=2)、年齡(男性≤55歲=0，女性≤65歲=0，男性>55歲=1，女性>65歲=1)、BMI(BMI<24 kg/m2=0,BMI≥24 kg/m2=1)、TC(TC<5.2 mmol/L=0，TC≥5.2 mmol/L=1)、HDL-C(HDL-C<1.0 mmol/L=1，HDL-C≥1.0 mmol/L=0)、LDC-C(LDL-C<3.4 mmol/L=0，LDL-C≥3.4 mmol/L=1)、Scr(男性<133 μmol/L=0，女性<124 μmol/L=0，男性≥133 μmol/L=1，女性≥124 μmol/L=1)、FPG(FPG≤6.9 mmol/L=0，F(xiàn)PG>6.9 mmol/L=1)納入多因素Logistic回歸分析模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，性別(男性)、Scr是導(dǎo)致H型高血壓患者發(fā)病的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 納入方程的自變量及其參數(shù)的估計與檢驗(yàn)

3 討 論

Hcy是一種含硫的氨基酸，是人體內(nèi)重要的必需氨基酸甲硫氨酸代謝過程中的重要中間代謝產(chǎn)物。研究表明，高Hcy血癥作為動脈粥樣硬化的危險因素，與高血壓的協(xié)同作用，加重心腦血管發(fā)生發(fā)展，是心腦血管疾病的獨(dú)立因素〔9〕。H型高血壓患者在早期可能已經(jīng)發(fā)生血管功能的損害。脈診儀使用傳感器代替手指以獲取脈搏信號，能夠?qū)⒚}象以脈搏波的形式直觀、客觀地呈現(xiàn)出來，并通過一系列的處理和分析得出客觀化的定量參數(shù)〔10〕。根據(jù)中醫(yī)理論，脈象的形成與心臟的搏動、脈道的通利和氣血的盈虧直接相關(guān)。因此，脈象能一定程度上反映H型高血壓患者的血管功能狀態(tài)。

h3/h1、h5/h1主要反映血管壁的順應(yīng)性和外周阻力，說明H型高血壓血管順應(yīng)性下降，外周阻力增大。有學(xué)者研究表明〔11〕，H型高血壓證型中痰濕壅盛證分布最廣，是以痰濕為主要表現(xiàn)的一類疾病。中醫(yī)的“痰”多與脂質(zhì)代謝異常相關(guān)，脂質(zhì)代謝異常造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)動脈粥樣硬化，導(dǎo)致大、小動脈順應(yīng)性下降〔12,13〕。t4/t、As/Ad分別反映心臟射血功能、心排出量，兩者都與心搏出量有關(guān)。本研究結(jié)果提示H型高血壓組較非H型高血壓組心搏出量減少。其機(jī)制可能是高濃度Hcy與高血壓協(xié)同損傷了小血管內(nèi)皮功能，引起小動脈硬化、玻璃樣變，導(dǎo)致心搏出量減少的發(fā)生與發(fā)展。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清Hcy水平升高導(dǎo)致心血管疾病的機(jī)制可能有：內(nèi)皮毒性作用，刺激平滑肌細(xì)胞增生，致血栓作用，脂肪、糖、蛋白代謝紊亂〔14,15〕。這種損害與高血壓協(xié)同加重了心血管系統(tǒng)的病變程度。本研究結(jié)果中H型高血壓患者脈象參數(shù)h3/h1、h5/h1增大，t4/t、As/Ad減小可能與此有關(guān)。

高血壓危險因素在人群中普遍存在，隨著高血壓危險因素聚集的數(shù)目和嚴(yán)重程度的增加，高血壓患者的風(fēng)險愈大〔16～19〕。HDL-C具有抗動脈粥樣硬化的作用，與心血管疾病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，本研究結(jié)果示H型高血壓患者HDL-C降低，說明H型高血壓患者患心血管疾病的危險性較大。H型高血壓患者腎功能指標(biāo)UA、Scr、BUN、CysC較非H型高血壓患者明顯增高，可能因?yàn)镠cy不僅可改變血管內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，還可能導(dǎo)致腎小動脈硬化，使腎小管和腎小球功能受損及減退。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)性別、Scr是H型高血壓患者的主要危險因素，其中Scr的影響因素更為突出。血壓升高使動脈硬化，累及腎臟血管時導(dǎo)致Hcy分解代謝和排出異常，增加了血漿Hcy水平〔20,21〕。Hcy代謝的相關(guān)酶均存在于腎臟組織，當(dāng)Hcy代謝酶缺乏或活性喪失，Hcy代謝途徑受損，引發(fā)高Hcy。魯鴻昊等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)高Hcy陽性率隨腎病的病情加重而升高，與腎功能損傷有關(guān)。目前研究認(rèn)為雄激素水平的高低可影響脂質(zhì)代謝、凝血系統(tǒng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和血管平滑肌等，從而影響動脈粥樣硬化的發(fā)生率〔23〕。研究表明〔24,25〕，雌性激素有降低Hcy的作用，因此，H型高血壓患者中男性患者較多。另外，男性不良生活習(xí)慣的影響，例如吸煙、飲酒等不良生活方式及面臨較大的社會壓力，也是造成風(fēng)險性較高的因素之一。因此，H型高血壓患者應(yīng)當(dāng)密切檢測腎損傷，特別是男性患者，更應(yīng)該密切監(jiān)測Hcy水平，降低早期腎損傷的風(fēng)險。

綜上，脈象參數(shù)變化能在一定程度上反映H型高血壓患者的血管功能狀態(tài)。性別、腎功能指標(biāo)Scr是H型高血壓患者的主要危險因素。本研究為H型高血壓的脈診量化診斷與優(yōu)化治療方案提供了一定的客觀依據(jù)。今后有必要進(jìn)一步開展多中心、大樣本的臨床研究，從而為有效防治H型高血壓，進(jìn)而降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險提供更多的臨床依據(jù)，為推廣中醫(yī)脈診奠定基礎(chǔ)。