深刺下關(guān)穴配合燒山火治療風(fēng)寒型三叉神經(jīng)痛臨床研究

李崖雪，劉小華，閆禹竹，吳民民，陳小雨,劉 瀟△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

三叉神經(jīng)痛是指發(fā)生在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的出現(xiàn)短暫的、反復(fù)的和劇烈樣疼痛的神經(jīng)性疾病。因說話、刷牙、咀嚼、漱口、風(fēng)吹和觸碰等誘發(fā)劇烈疼痛，歷數(shù)秒或數(shù)分鐘。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、其他功能性和器質(zhì)性病變，但表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛的臨床癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗癲癇類藥物如卡馬西平為首選方案，其次是封閉治療、外科治療，總而言之，西醫(yī)整體治療療效往往不佳而中醫(yī)學(xué)治療三叉神經(jīng)痛具有獨(dú)特的療效，深受國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。本研究采用深刺下關(guān)穴配合燒山火手法治療風(fēng)寒型三叉神經(jīng)痛40例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院2019年12月—2020年6月收治的風(fēng)寒型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各20例。治療組女性12例、男性8例，年齡(52.2±6.2)歲，病程(4.2±0.92)天，疼痛頻次(28.45±6.74),疼痛程度(VAS)(6.85±1.63)；對照組女性9例、男性11例，年齡(52.2±6.3)歲，病程(4.5±0.91)天，疼痛頻次(28.35±6.67)疼痛程度(VAS)(6.75±1.41)。兩組患者在性別、年齡和病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究對象一般資料情況見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照國際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)分類委員會(huì)2013年發(fā)布的第3版《頭痛的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。① 疼痛多由一側(cè)面部沿著三叉神經(jīng)分布區(qū)域一支或多支發(fā)作，突發(fā)突止，劇烈頻繁;②疼痛性質(zhì)如刀割或電擊，疼痛難忍; ③ 疼痛發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至30 min緩解;④無神經(jīng)系統(tǒng)的任何缺損癥狀及體征；⑤疼痛因漱口、洗臉和進(jìn)食等日?；顒?dòng)觸發(fā)或者自發(fā)產(chǎn)生。

1.2.2 中醫(yī)診斷 辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)分別參照《中藥新藥治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]《針灸學(xué)》[3]。①疼痛部位多在一側(cè)頭面部;②疼痛的性質(zhì)多為刺痛、跳痛、灼痛、脹痛和刀割樣痛等;③疼痛發(fā)作歷時(shí)短暫，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘甚至數(shù)小時(shí)者，可自行緩解。風(fēng)寒型面痛的證型標(biāo)準(zhǔn),既往感受風(fēng)寒,疼痛喜熱惡寒,面部肌肉抽搐,苔薄白,脈浮緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合三叉神經(jīng)痛中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，并能配合完成治療周期；②年齡45～65歲；③屬第2支(上頜支)三叉神經(jīng)引發(fā)疼痛者；④每日發(fā)作3次以上，VAS評分標(biāo)準(zhǔn)≥5分，1周至少發(fā)作4 d；⑤至少1周內(nèi)未進(jìn)行任何可能對TN有治療作用的措施或服用藥物；⑥自愿參加臨床試驗(yàn)并且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)相關(guān)檢查診斷為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；③年齡<45歲或>65歲者，妊娠、備孕和妊娠期的婦女；④合并其他疾病引起的血液病變、臟器衰竭或惡性腫瘤者以及糖尿病、精神病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①患者未按規(guī)定療程完成治療，依從性差，無法判定療效者；②受試者出現(xiàn)過敏、暈針等不良反應(yīng)，醫(yī)者判定不宜繼續(xù)治療；③受試者期間口服其他藥物影響療效判斷者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①受試者自動(dòng)退出或因其他各種原因提前退出試驗(yàn)，失訪或者死亡的患者；②受試者自覺療效不滿意，不愿繼續(xù)進(jìn)行治療。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 取穴 參照《刺法灸法學(xué)(2016)》的穴位，主穴：下關(guān)穴；配穴：列缺、風(fēng)池、迎香和顴髎。

2.1.2 操作 采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(華佗牌)，患者取仰靠坐位，腧穴嚴(yán)格消毒，囑患者閉口，取患側(cè)下關(guān)穴，垂直皮膚刺入15～30 mm左右，風(fēng)池穴針尖微下向?qū)?cè)下頜斜刺25～35 mm，列缺向上斜刺15～25 mm，顴髎直刺10～15 mm,迎香略向內(nèi)上方斜刺10～15 mm，提插瀉法，留針30 min。

2.2 深刺燒山火組

2.2.1 取穴 施下關(guān)穴深刺配合燒山火手法，配穴同對照組。

2.2.2 操作 采用0.35 mm×60 mm、0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針(華佗牌)，患者仰靠坐位，腧穴消毒，取患側(cè)下關(guān)穴，向?qū)?cè)乳突方向進(jìn)針45～50 mm，至蝶腭神經(jīng)節(jié)附近，以患側(cè)臉頰、鼻部和上唇部呈現(xiàn)劇烈的觸電樣針感為度，將腧穴可刺深度分作淺(淺層相當(dāng)于腧穴深度上1/3)、中(中部相當(dāng)于腧穴深度中1/3)和深(深層相當(dāng)于腧穴深度下1/3)三層，得氣后，退至淺層施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法九數(shù)，即拇指向前用力重，食指輕向后用力輕捻轉(zhuǎn);再按天、人和地(淺、中和深)三層順序分別重復(fù)施行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法九數(shù);然后1次將針從深層退至淺層，此為一度(三進(jìn)一退)。重復(fù)施術(shù)數(shù)度，至針下產(chǎn)生熱感為度，停止操作，其余穴位刺法參照對照組，留針30 min拔針。

2.3 療程

兩組患者均每日1次，6 d為1個(gè)療程，治療后休息1 d，持續(xù)治療4個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡化麥吉爾疼痛問卷評分McGill ①PPI評分:分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的痛和極度疼痛6個(gè)等級，分別為0、1、2、3、4和5分，受試者依據(jù)自身的實(shí)際疼痛情況打分；②VAS評分:受試者在標(biāo)有刻度為10 cm標(biāo)尺上，按照自身疼痛程度標(biāo)出相應(yīng)位置數(shù)值，即為疼痛程度評分；③PRI評分：包含情感類、感覺類分和兩者相加所得疼痛總分;④記錄患者治療前后總分[4]。

3.1.2 疼痛發(fā)作頻次 記錄患者治療前后1天內(nèi)疼痛發(fā)作次數(shù)(次/24 h)。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 受試者均于治療前、治療后第15天晨起空腹采靜脈血2 mL，加入1%肝素、抑肽酶，過夜后輕緩混勻，低溫離心處理，收集的40例血液樣本均采用放射免疫法測定血漿P物質(zhì)(Psubstance,SP)、β-內(nèi)啡肽(beta-endorp-hin,β-EP)及降鈣素基因相關(guān)肽物質(zhì)(calcitonin gene-related peptide,CGRP)的含量。記錄治療前后3種神經(jīng)遞質(zhì)的含量變化，并進(jìn)行比較。

3.1.4 紅外熱成像技術(shù) 本研究應(yīng)用日本生產(chǎn)的WS-2000型紅外線熱成像儀。操作:在環(huán)境安靜，避強(qiáng)光及其他輻射源，溫度控制24～25 ℃，濕度保持在50%～60%;紅外攝像頭與患者保持1.5 m距離，采集患側(cè)面頰部溫度。記錄下關(guān)穴治療前后基礎(chǔ)溫度、即刻溫度、5 min、10 min、20 min和30 min后溫度，每次記錄數(shù)值以重復(fù)測量3次取平均值為標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3.1.5 中醫(yī)癥狀積分 主要癥狀：頻發(fā)短暫面部疼痛，固定不移、怕風(fēng)、遇風(fēng)癥狀加重、痛時(shí)面白或青黑和惡寒發(fā)熱計(jì)2分，次要癥狀：無汗、頭痛、身痛、咽癢、口不渴、喜熱飲、納呆、小便清長和大便溏薄計(jì)1分，中醫(yī)癥狀積分為所有癥狀計(jì)分相加[2]。

3.2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過治療后若是患者的臨床癥狀消失,且無復(fù)發(fā)情況,為治愈;若是患者的臨床癥狀未完全消失,但有明顯的好轉(zhuǎn),且發(fā)作頻率減少50%,則為顯效;若是患者的臨床癥狀未完全消失,但有所好轉(zhuǎn),且發(fā)作頻率減少25%,則為有效;若是經(jīng)過治療后患者的臨床癥狀無好轉(zhuǎn)情況,或疼痛頻率加大,則為無效[2]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后簡化麥吉爾疼痛問卷評分(McGill)比較 治療前比較兩組McGill評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在4個(gè)療程治療后，兩組均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組與對照組VAS、PPI和PRI療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后簡化麥吉爾疼痛問卷評分

3.4.2 兩組治療前后疼痛發(fā)作頻次比較 治療前兩組疼痛發(fā)作頻次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在4個(gè)療程治療后，兩組均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后治療組發(fā)作頻次明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛頻次比較

3.4.3 兩組治療前后在紅外熱像下觀察下關(guān)穴溫度變化 治療前使用紅外熱像儀檢測，比較兩組下關(guān)穴基礎(chǔ)溫度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。4個(gè)療程后，經(jīng)LST-t檢驗(yàn)，治療組在燒山火操作下，下關(guān)穴即刻溫度較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，5 min、10 min、20 min和30 min后下關(guān)穴溫度較療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對照組下關(guān)穴溫度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組溫度升高明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4、圖1。

表4 兩組在紅外熱像下下關(guān)穴溫度變化

3.4.4 兩組治療前后血漿神經(jīng)遞質(zhì)比較 治療前兩組血漿神經(jīng)遞質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在4個(gè)療程治療后，兩組P物質(zhì)、CGRP降低，β-內(nèi)啡肽升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組與對照組療后比較，P物質(zhì)、CGRP明顯降低，β-內(nèi)啡肽含量明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血漿神經(jīng)遞質(zhì)含量

3.4.5 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前比較兩組中醫(yī)癥狀積分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在第4個(gè)療程治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組中醫(yī)癥狀積分

3.4.6 兩組臨床總療效比較 在第4個(gè)療程治療后，經(jīng)Mann-Whitney Test,治療組臨床總療效明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組治療后臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

三叉神經(jīng)痛被稱為痛性抽搐，發(fā)時(shí)患者面部肌肉抽痛如刀割樣、閃電樣和撕裂樣劇烈疼痛，陣發(fā)反復(fù)，極其痛苦。發(fā)病率約15.5/10萬人[6]，其中女性多于男性，中老年發(fā)病率最高。ITN多數(shù)都分布于上頜支和下頜支多[7]，三叉神經(jīng)痛病因尚無定論，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8]三叉神經(jīng)根與周圍血管互相靠近是血管壓迫三叉神經(jīng)根的病因?qū)W解剖基礎(chǔ)。周圍學(xué)說認(rèn)為[9]神經(jīng)脫髓鞘改變，傳入纖維與傳出纖維之間裸露的軸突互相靠近，形成一系列“短路”，產(chǎn)生反復(fù)發(fā)作性疼痛，甚至并發(fā)焦慮、抑郁等精神癥狀，影響患者心理和生理的健康[10]。西醫(yī)治療手段多樣，但副作用大，且無法根治。近年來中醫(yī)不斷發(fā)展，尤其針灸發(fā)揮著不可替代的作用，為三叉神經(jīng)痛患者極大地減輕病痛折磨，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。

三叉神經(jīng)痛屬于中醫(yī) “面游風(fēng)”“厥頭痛”“眉棱骨痛”等范疇，《素問·奇病論》提及齒唇寒痛為厥頭痛；《難經(jīng)》云:“手三陽之脈,受風(fēng)寒伏留…則名厥頭痛”，強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒之邪侵襲手三陽經(jīng)致??；《名醫(yī)別錄》謂:“面上游風(fēng)來去，目淚出，多涕唾……”提及流淚、流涎等癥狀；張從正《儒門事親》云：“夫頭痛不止，乃三陽之受病也……皆胸膈有宿痰之致然也?！闭J(rèn)為痰邪致病。《諸病源候論》載:“頭面風(fēng)者，是體虛，諸陽經(jīng)脈為風(fēng)所乘”,概括為體虛感受風(fēng)邪所致。清代張璐《張氏醫(yī)通》及《證治準(zhǔn)繩》言:“面痛皆屬火……口唇頰車發(fā)際皆痛，不開口言語，飲食皆妨……手觸之即痛， 此是陽明經(jīng)絡(luò)風(fēng)毒， 傳入經(jīng)絡(luò)， 血凝滯不行?！睌⑹雒嫱窗l(fā)病特點(diǎn)、病位在陽明經(jīng)及誘因?yàn)榛鹦?。簡而言之，以上歸因于風(fēng)火寒痰之邪，上襲頭面，初發(fā)為實(shí)證，日久暗耗陰血，亦久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，氣血經(jīng)絡(luò)不通，形成痛證。由于東北地區(qū)氣溫偏低寒濕肆瘧、冷暖失調(diào)，患風(fēng)寒型者尤為多見[11]?！端貑枴す强照摗吩?“風(fēng)從外入，令人振寒，寒出頭痛，身重惡寒”。外感風(fēng)寒侵犯頭面三陽經(jīng)脈，風(fēng)邪上行而數(shù)變，寒邪收引凝滯、氣血阻塞不通則面肌抽掣疼痛。本研究創(chuàng)新點(diǎn)在深刺針刺基礎(chǔ)配合燒山火治療風(fēng)寒型三叉神經(jīng)痛，結(jié)果表明深刺配合燒山火總有效率95%，疼痛發(fā)作頻次較治療前大幅度減輕(P<0.01)，兩組簡化McGill評分、中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間治療后比較，深刺燒山火組療效明顯好于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

下關(guān)穴是治療三叉神經(jīng)痛的主穴，位于顴弓下緣與下頜切跡之間的凹陷，屬于足陽明胃經(jīng)，陽明經(jīng)多氣多穴，針刺此穴具有強(qiáng)烈針感以疏通經(jīng)絡(luò)，改善面部的血液循環(huán)。現(xiàn)代研究[12]證明下關(guān)穴的位置正對于半月神經(jīng)節(jié)分出的下頜神經(jīng)上，距離面頰表面4.5～5 cm。和嵐等[13]通過深刺下關(guān)穴結(jié)合電針刺激蝶腭神經(jīng)節(jié), 進(jìn)而阻滯疼痛信號(hào)傳入，療效顯著且安全可靠。李崖雪等[14]深刺下關(guān)穴配合電針，針尖朝向?qū)?cè)乳突深刺40～50 mm,治療TN總有效率92.30%，發(fā)作頻率顯著減少。筆者深刺方向朝著對側(cè)目內(nèi)眥方向進(jìn)針35～45 mm，至蝶腭神經(jīng)節(jié)附近，以患側(cè)面頰部、上頜部出現(xiàn)強(qiáng)烈的觸電樣針感為度，從而達(dá)到治療效果。血漿P物質(zhì)、CGRP和β-內(nèi)啡肽是反應(yīng)疼痛程度的重要指標(biāo)，據(jù)研究表明深刺下關(guān)穴不僅可刺激神經(jīng)末梢釋放“內(nèi)啡肽”類物質(zhì)以達(dá)鎮(zhèn)痛效果[15-16]， 且可調(diào)整神經(jīng)體液并阻斷三叉神經(jīng)異常放電[17]。P物質(zhì)具有傳導(dǎo)痛覺和傷害性信息的神經(jīng)遞質(zhì)。此外，還有擴(kuò)血管、刺激炎癥因子等作用，再次刺激疼痛信號(hào)傳入[18]。β-內(nèi)啡肽是由垂體產(chǎn)生的肽類物質(zhì)[19]，有兩方面的鎮(zhèn)痛作用， 一方面結(jié)合細(xì)胞膜上的特異性受體，另一方面減少P物質(zhì)含量的釋放， 從而痛覺癥狀緩解[18]。CGRP是一種由降鈣素基因表達(dá)的生物活性多肽[20]。其作用機(jī)制可能通過促進(jìn)SP釋放并抑制其分解，并三叉神經(jīng)異常放電，引起短暫性劇烈抽痛[21]。本研究證實(shí)兩組P物質(zhì)、CGRP含量較治療前顯著降低， β-內(nèi)啡肽含量顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，深刺配合燒山火組變化顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

燒山火具有活血祛瘀、溫陽散寒和扶正祛邪的功效，通過促進(jìn)氣血運(yùn)行，使機(jī)體產(chǎn)生溫?zé)岣衃22-23]。楊繼洲在《針灸大成》記載:“夫?qū)嵳?，氣入也……以陽生于外，故入?！闭撌鰺交鸨举|(zhì)是將天部所生的陽氣逐層引入地部，遂陽氣勝過陰氣，而陽氣自回, 熱感自生，一言括之“引陽入陰”。董文泉等[24]表明此種手法與刺激皮膚內(nèi)的熱感受器——球狀小體有關(guān)，從而使局部產(chǎn)生了溫?zé)岣?。溫?zé)岣幸环矫嫱ㄟ^患者主觀感受針下熱感，另一方面通過客觀紅外熱成像儀檢測。紅外熱像儀[25]是精準(zhǔn)接受并測量被測物體表面溫度輻射的溫度。本研究結(jié)果表明燒山火操作過程產(chǎn)熱，即刻溫度明顯升高(P<0.05);5 min、10 min、20 min和30 min下關(guān)穴體表溫度顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對照組溫度無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，對于風(fēng)寒型三叉神經(jīng)痛患者采用深刺下關(guān)穴配合燒山火手法進(jìn)行治療，可緩解患者劇烈疼痛，減輕負(fù)面心理情緒，取得顯著療效。本研究不足之處首先是樣本量小，特異性掩蓋了平均特性；其次深刺角度和深度需要準(zhǔn)確把握，以免出現(xiàn)局部血腫；同時(shí)手法復(fù)雜，針感強(qiáng)，患者難以接受。因此需進(jìn)一步研究以提高本研究的操作性和可行性，為臨床治病提供有效的治療方法。