撳針結(jié)合恢刺法治療腎虛型腰肌勞損臨床研究

邢龍飛，李 丹，楊 帥，李曉慧，趙瑞珍，時素華，秦麗娜△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100076)

腰肌勞損是由于腰骶部的韌帶、肌肉以及筋膜等組織受到慢性或急性損傷后，沒有進行及時有效地干預(yù)，遷延不愈，致使腰骶部產(chǎn)生炎性改變，使腰部出現(xiàn)疼痛及功能障礙[1]。在治療方面，西醫(yī)治療常予以抗炎、止痛等藥物或物理治療以緩解疼痛，但其缺乏安全而理想的遠期療效[2]；中醫(yī)治療方法較為多樣，如中藥、針灸及推拿等。其中，針灸學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的重要分支之一包含了多種針具、多種刺灸法。《靈樞·官針第七》中記載了12種刺法，其中“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急也，以治筋痹也”，即說明治療筋痹可用恢刺法。本研究采用撳針結(jié)合恢刺的方法對腎虛型腰肌勞損進行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用隨機對照方法收集2018年10月—2019年6月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科的腎虛型腰痛患者60例，采用隨機信封法將60例患者分為兩組，觀察組、對照組各30例。在治療過程中，觀察組中脫落1例、剔除2例，對照組中脫落3例、剔除2例，最終共有52例患者按要求完成治療，其中男性31例，女性21例。兩組患者的一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準 以《循證針灸臨床實踐指南：腰痛》[3]為參照：①腰骶部多有酸痛或刺痛，勞累后加重，休息時減輕,在腰骶部一側(cè)或雙側(cè)、髂后上棘甚至臀肌可觸及壓痛點；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查，直腿抬高試驗未發(fā)現(xiàn)真正的放射痛,肌力、相關(guān)神經(jīng)反射無異常，肌肉未出現(xiàn)萎縮；③X線和CT可以排除其他腰骶椎的器質(zhì)性病變；④有長期的腰痛病史。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準 以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[4]為參照：①腎陽虛：腰腿酸痛、乏力、喜溫和喜揉，遇勞可使癥狀加重，休息過后可減輕，易于反復(fù),常伴有面色晄白、手腳發(fā)涼、少氣、言語少、少腹拘急以及肢體浮腫等癥狀，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細;②腎陰虛：腰腿酸痛、乏力、喜溫和喜揉，遇勞可使癥狀加重，休息過后可減輕，易于反復(fù),常伴有易怒、寐差、咽干口渴、眩暈、耳鳴如蟬、面色潮紅和手、足心熱，舌質(zhì)紅、苔少，脈弦細數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準

①符合以上診斷標(biāo)準；②年齡40～65歲，男、女不限；③病程≥3個月；④疼痛視覺模擬量表(VAS)評分>3分；⑤治療過程中未采用藥物和其他方式治療者；⑥自愿參與該研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準

①存在器質(zhì)性或功能性病變的，如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、脊椎腫瘤、強直性脊柱炎和類風(fēng)濕；②患有腰椎骶化、隱形骶椎裂等先天性畸形病變者；③定期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥；④于治療前14 d內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素治療者；⑤長期服用抗凝藥物，凝血功能不全者；⑥局部皮膚存在破損、感染或患有皮膚病者；⑦同時患有其他疾病，比如嚴重的心系、肺系疾病，嚴重的精神病患；⑧妊娠期、哺乳期婦女；⑨疑似或確有酒精、藥物濫用史；⑩對膠原蛋白線過敏者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準

1.5.1 剔除標(biāo)準 ①治療過程中未能按照本研究要求接受治療者；②使用了其他干擾研究結(jié)果方法者。

1.5.2 脫落標(biāo)準 ①試驗未完成而中途退出者；②未按照本方案治療或同時參與兩個及以上治療方案者；③自行退出者。

2 治療方法

2.1 觀察組

選穴：參照《循證針灸臨床實踐指南:腰痛》[3]選取腎俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、阿是穴、L1～5夾脊穴、命門、關(guān)元、太溪(雙側(cè))和復(fù)溜(雙側(cè))。操作：為保證臨床操作的安全性以及避免不同施術(shù)者操作的差異性，毫針恢刺與撳針均由同一名具有5年以上診療經(jīng)驗的針灸醫(yī)生進行操作。囑患者俯臥位，醫(yī)者準確定位夾脊穴，并進行觸診找尋腰部肌肉緊張?zhí)?、壓痛點、條索狀、塊狀或顆粒狀筋結(jié)為阿是穴，依次予以消毒并進行恢刺操作，選用北京天宇恒科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的規(guī)格為0.30 mm×50 mm新杏林牌一次性針灸針，與皮膚呈90°垂直刺入腧穴，得氣后行小幅度捻轉(zhuǎn)補法，然后退至皮下沿肌束或筋結(jié)走行方向前、后方向進行針刺，運用提插捻轉(zhuǎn)以誘導(dǎo)酸麻脹痛感，針感以患者耐受為度，施術(shù)完畢不予留針。腎俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、命門、關(guān)元、太溪(雙側(cè))和復(fù)溜(雙側(cè))等穴位常規(guī)消毒后，將北京理易諦聽醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為0.22 mm×2.0 mm的一次性使用無菌撳針埋置于各腧穴，埋針期間按壓施術(shù)部位2～3次，留針24 h后可自行取下，并囑患者埋針期間施術(shù)部位假如出現(xiàn)瘙癢、紅腫等表現(xiàn)，應(yīng)及時將撳針取下以防感染。治療頻次為隔日1次，每周3次，共4周。

2.2 對照組

選穴：參照《循證針灸臨床實踐指南:腰痛》[3]選取腎俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、阿是穴、L1～5夾脊穴、命門、關(guān)元、太溪(雙側(cè))和復(fù)溜(雙側(cè))。操作：為保證臨床操作的安全性以及避免不同施術(shù)者操作的差異性，針刺治療均由同一名具有5年診療經(jīng)驗的針灸大夫進行操作。首先在施術(shù)處予以消毒，左手為押手，右手持北京天宇恒科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的規(guī)格為0.3 mm×50 mm的新杏林牌一次性針灸針對穴位進行針刺。腎俞、大腸俞和委中等穴位稍向內(nèi)斜刺或直刺13～25 mm，以產(chǎn)生麻脹感為度；其余穴位，施以平補平瀉法，緩慢均勻地提插捻轉(zhuǎn)，以得氣為度。每次予以留針30 min，隔日治療1次，每周3次，共4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺模擬量表(VAS)評分 采用VAS疼痛程度模擬量尺，指數(shù)0～3表示輕度疼痛;4～6表示中度疼痛;7～10表示重度疼痛?；颊咭罁?jù)自身疼痛程度劃出與之相匹配的疼痛指數(shù)[5]。

3.1.2 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI) ODI問卷表含有疼痛強度、生活自理能力、坐位、站立、行走、提物、睡眠、社會生活、性生活以及旅游等10個方面的問題。每個方面的問題具有6個備選項，首個選項為最低分0分，得分隨選項依次遞增，最后一個選項為最高分5分[6]。當(dāng)所有問題全部答完時，則得分的計算方式為：實際得分/50(最高可能得分)×100%。當(dāng)缺少其中某一問題的答案時，則得分的計算方式為：實際得分/45(最高可能得分)×100%。最終得分越高說明功能障礙越嚴重。

3.1.3 全血粘度、血漿粘度 運用FASCO-3010B全自動血流變快測量儀進行檢測。

3.1.4 血清TNF-α、IL-6 運用酶聯(lián)免疫吸附劑測定法進行檢測。

3.2 安全性觀察方法

如實記錄包括暈針、血腫、出血、感染和過敏等其他不良反應(yīng)，并于療程結(jié)束后做安全性分析：1級:研究安全，不良反應(yīng)記錄為零；2級:研究比較安全，無需對不良反應(yīng)予以處理，可繼續(xù)治療；3級:研究有安全性問題，需要對中等程度的不良反應(yīng)予以必要處理，方可繼續(xù)治療，但如若處理后不良反應(yīng)未見緩解，必須停止治療；4級:由于不良反應(yīng)而使試驗中止。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前、后VAS評分比較 在治療前，兩組的VAS評分進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)治療后，兩組患者分別進行治療前、后的比較，其VAS評分均具有明顯的改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；觀察組的VAS評分改善更加明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

3.4.2 兩組患者治療前、后ODI評分比較 在治療前，兩組的ODI評分進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)治療后，兩組患者分別進行治療前、后的比較，其ODI評分均具有明顯的改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；觀察組的ODI評分改善更加明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ODI評分比較

3.4.3 兩組患者治療前、后生化指標(biāo)比較 在治療前，兩組的TNF-α、IL-6、全血粘度和血漿粘度等指標(biāo)進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。經(jīng)治療后，組內(nèi)比較，兩組治療后的TNF-α、IL-6、全血粘度和血漿粘度等指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；觀察組的TNF-α、IL-6、全血粘度和血漿粘度等指標(biāo)改善均更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較

3.4.4 安全性評價 兩組受試者尚不存在不良反應(yīng)的記錄，具有安全性。

4 討論

腰肌勞損多是由于腰部軟組織經(jīng)受急、慢性損傷，影響局部血液運行，致使機體局部組織無法得到充足的營養(yǎng)物質(zhì)，代謝產(chǎn)物蓄積過度，從而導(dǎo)致無菌性炎癥引發(fā)腰痛[7]。本病多發(fā)易見，經(jīng)久難愈，嚴重干擾了患者的正常生活[8]。在治療方面，西醫(yī)尚沒有特效藥用于該病的治療，常使用非甾體類抗炎止痛藥、局部封閉療法等對癥治療，但長期服用西藥易對消化系統(tǒng)產(chǎn)生不良刺激[9]；此外，還有康復(fù)訓(xùn)練、超聲波治療等物理療法，亦需長期堅持，中斷治療易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[10]。在中醫(yī)學(xué)中，本病屬于“腰痛”以及“痹證”等范疇，其病機分為外感與內(nèi)傷兩方面，外感包括因外傷、感受寒濕或濕熱之邪導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻、氣滯血瘀，內(nèi)傷則為腎臟精氣不足，腰府無法得以濡養(yǎng)、溫熙[11]。其中，腎臟虧虛與腰痛關(guān)系密切，如《證治準繩·腰痛》中指出風(fēng)濕寒熱之邪、挫閃、血瘀、氣滯以及痰積等皆為標(biāo)，腎虛方為本之所在。因此，腎虛乃腰痛病機之本，風(fēng)、寒、濕和熱之邪為標(biāo)。腎臟精氣不足，則腰府無法得以榮養(yǎng)，腰部則會表現(xiàn)為酸軟無力、綿綿作痛，治以補益腎精、舒經(jīng)通絡(luò)為原則[12]。所以，在穴位選取方面，近取腎俞、命門、關(guān)元、大腸俞、阿是穴和夾脊穴以補腎固本、強腰壯脊和舒筋解痙，遠取太溪、復(fù)溜和委中以滋補腎陰、通經(jīng)活絡(luò)。

刺法是影響針灸療效的重要因素之一，《靈樞·官針第七》中記載了12種刺法用以不同的疾病的治療，其中“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，即是說明治療筋痹應(yīng)用恢刺法?！墩f文解字》釋義“恢”為“苦回切，大也”，楊上善釋其“恢者，寬也”，《類經(jīng)》中載其“恢，恢廓也”，可知恢刺法為一刺多向，具有刺激范圍廣且刺激量較大的特點[13]。腰肌勞損屬于筋痹范疇，筋痹病多有氣機瘀滯，恢刺法可以舒筋通絡(luò)、行氣活血，以達解結(jié)之效[14]。相關(guān)臨床研究表明，恢刺對局部軟組織具有減張、減壓之作用，可以改變局部軟組織張力以減輕疼痛[15]；亦有學(xué)者認為，恢刺法具有促進血液循環(huán)，同時促進病變部位炎性物質(zhì)吸收的作用[16]。撳針為皮內(nèi)針的一種，屬于淺刺法，《靈樞·官針第七》中記載有浮刺法，操作方法為“傍人而浮之”，用以“治肌急而寒者”，可以說撳針是浮刺法在現(xiàn)代的發(fā)展，并可以長時間留針?！端貑枴てげ空摗吩唬骸捌ふ?，脈之部也……故皮者有分部，不與而生大病也”，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》亦言：“善治者治皮毛”。撳針是皮部理論與腧穴理論的綜合運用，通過將撳針埋于皮下對腧穴產(chǎn)生長時間的刺激，可以有效發(fā)揮針刺疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用[17],并且可以通過調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，從而使人體衛(wèi)外功能得以激發(fā)，進而達到祛除疾病之效[18]。皮膚之中存在著完整的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，是人體最大的器官，又被稱為第三大腦[19]。皮膚散布著神經(jīng)末梢，撳針可以通過刺激神經(jīng)末梢，使神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)得以激活，從而使嗎啡肽、前列腺素等化學(xué)物質(zhì)得以釋放，以達促進血液循環(huán)、減輕疼痛之效[20]?，F(xiàn)代研究表明，撳針在治療疼痛性疾患效果方面，尤以中長期止痛效果優(yōu)勢明顯[21]。

本研究結(jié)果表明，撳針結(jié)合恢刺法治療腎虛型腰肌勞損在改善VAS評分、ODI評分方面優(yōu)于普通針刺方法(均P<0.05)，說明其可以有效地改善患者的癥狀，促進腰部正常功能狀態(tài)的恢復(fù)。TNF-α、IL-6是人體重要的促炎性細胞因子，在機體經(jīng)受炎癥或外傷等刺激時，TNF-α在血清中的水平會迅速增加，對機體可以起到防御保護作用，但過度增加則會使機體的病理損傷加重，IF-6可刺激炎性細胞的聚集與激活，并且釋放炎性遞質(zhì)，促進炎性過程，兩者可以相互作用、相互影響[22]；相關(guān)臨床研究表明，全血粘度、血漿粘度可以反映機體的血液循環(huán)功能，與腰肌勞損具有一定相關(guān)性[23]。撳針結(jié)合恢刺法在改善TNF-α、IL-6、全血粘度及血漿粘度等指標(biāo)方面優(yōu)于普通針刺方法(P<0.01或P<0.05),說明撳針結(jié)合恢刺法可以更好的發(fā)揮抗炎、促進血液循環(huán)的作用。不足之處在于本研究樣本量較小，且為單中心。希望在以后的臨床研宄中，能夠建立大樣本、多中心和多因素的隨機對照研宄，完善科研設(shè)計方案，使研究結(jié)果更加真實可信。