超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的效果觀察

黃雪春, 王 云, 吳思遠(yuǎn), 朱春富

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 1. 超聲科, 2. 血管介入科, 3. 肝膽外科, 江蘇 常州, 213000)

惡性梗阻性黃疸(MOJ)是因膽管和胰腺等部位的惡性腫瘤侵犯和壓迫肝內(nèi)或肝外膽管造成膽管梗阻，進(jìn)而使膽紅素反流入血所致的重型黃疸[1-2]。MOJ易引發(fā)肝腎功能障礙，影響凝血功能和免疫功能，導(dǎo)致膽道感染、低蛋白血癥、胃腸功能紊亂等，甚至危及生命，同時(shí)也限制了針對(duì)惡性腫瘤的繼續(xù)治療，如手術(shù)、放療和化療等[3-4]。MOJ發(fā)生后，應(yīng)盡快重建膽汁排泄通路，解除肝內(nèi)膽汁淤積，降低血中膽紅素水平，這些措施對(duì)于緩解病情具有重要的意義[5-7]。目前，隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)(PTCD)以其創(chuàng)傷小、成功率高、安全、消除黃疸快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為姑息性治療的有效選擇[5, 8]。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)下PTCD治療MOJ，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2022年6月本院收治的超聲引導(dǎo)下行PTCD治療的MOJ患者38例，其中男18例，女20例; 年齡44～84歲，平均(64.3±11.3)歲; 原發(fā)疾病包括膽管癌8例，膽囊癌6例，肝癌15例，胰腺癌5例，壺腹部癌4例; 梗阻時(shí)間>20 d者12例, ≤20 d者26例; 高位梗阻8例，低位梗阻30例; 術(shù)前肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，內(nèi)徑≥0.4 cm。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料: 采用PHILPS IU22或PHILPS Affiniti50超聲診斷儀，探頭頻率分別為1～6 Hz、2～6 Hz, 并搭配與之相匹配的穿刺引導(dǎo)架、專用介入穿刺包、八光18 G PTC針, 6.0F～8.5F豬尾巴引流管、中心靜脈導(dǎo)管套包、0.89 mm超滑導(dǎo)絲。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前行常規(guī)肝臟超聲掃查，了解肝內(nèi)和肝外膽管擴(kuò)張情況。選擇顯示清晰、走向較為平直的擴(kuò)張膽管作為靶膽管，應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察并確認(rèn)靶膽管與周圍血管的關(guān)系。

1.2.3 穿刺路徑選擇: 患者取左側(cè)臥位或平臥位，確定體表穿刺點(diǎn)后消毒、鋪巾，鹽酸利多卡因局部麻醉至壁層腹膜，切開(kāi)進(jìn)針點(diǎn)皮膚，在超聲引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)引導(dǎo)架至切口處，先進(jìn)針至肝臟前方腹壁，囑患者屏氣，將穿刺針對(duì)準(zhǔn)靶膽管，循引導(dǎo)線迅速刺入靶膽管內(nèi)，退針芯見(jiàn)膽汁提示穿刺成功。

1.2.4 置管方法: 將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿氚心懝軆?nèi)，退出套針，沿導(dǎo)絲置入豬尾巴引流管或單腔中心靜脈導(dǎo)管。拔導(dǎo)絲，回抽出膽汁，置管成功。采用豬尾巴引流管行外引流法時(shí)，需牽拉近端導(dǎo)線使其遠(yuǎn)端卷曲，其近端與體表縫合固定，以防脫管，而后接延長(zhǎng)管及引流袋，使用的豬尾巴引流管長(zhǎng)25 cm。置入靜脈導(dǎo)管固定包扎后，將患者送至數(shù)字減影血管造影室并由介入科醫(yī)生進(jìn)行操作; 通過(guò)靜脈導(dǎo)管注入造影劑，觀察膽管情況，了解膽管狹窄部位及程度; 再次將導(dǎo)絲送入膽管內(nèi)，盡量通過(guò)梗阻部位進(jìn)入梗阻遠(yuǎn)端或十二指腸內(nèi)，能通過(guò)者沿導(dǎo)絲置入長(zhǎng)40 cm的豬尾巴引流管，即為內(nèi)外引流法，不能通過(guò)者仍行外引流法。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血生化指標(biāo): 比較術(shù)前與術(shù)后2周患者的血生化指標(biāo)改善情況，包括總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DB)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)以及血清清蛋白。

1.3.2 療效評(píng)定: 術(shù)后2周時(shí)，根據(jù)梗阻性黃疸癥狀(中上腹脹痛、皮膚和鞏膜黃染、皮膚瘙癢等)和血膽紅素水平改善情況進(jìn)行療效評(píng)定，分為顯效、有效和無(wú)效。① 顯效: 梗阻性黃疸癥狀明顯改善，膽紅素水平降至50%; ② 有效: 梗阻性黃疸癥狀有所改善，膽紅素水平降至25%～<50%; ③ 無(wú)效: 梗阻性黃疸癥狀改善不明顯，膽紅素水平未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)[9]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥: 記錄術(shù)后膽管出血、膽道感染、膽汁漏、引流管阻塞、急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 38例患者術(shù)前及術(shù)后2周的血生化指標(biāo)改善情況

術(shù)后2周時(shí), 38例患者的TB、ALT、DB、ALP、γ-GT以及血清清蛋白水平均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 38例患者術(shù)前與術(shù)后2周的血生化指標(biāo)水平比較

2.2 38例患者的療效評(píng)定結(jié)果

38例患者在PTCD治療2周后，有效22例，顯效14例，無(wú)效2例，總有效率為94.7%(36/38), 見(jiàn)表2。

表2 38例患者的療效評(píng)定結(jié)果

2.3 38例患者的并發(fā)癥情況

38例患者在接受PTCD治療后，發(fā)生膽管出血1例，膽汁漏1例，膽道感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.9%(3/38)。

3 討 論

MOJ屬于臨床難治性疾病，通常采用外科手術(shù)、PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)等進(jìn)行治療[10]。目前，臨床多建議在患者身體狀況允許的情況下，盡量選擇根治性手術(shù)治療，但由惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸在發(fā)現(xiàn)時(shí)已多屬晚期，能選擇根治性手術(shù)治療的患者較少，有約80%的患者宜選擇PTCD行姑息性治療[11]。

3.1 超聲引導(dǎo)下PTCD的治療效果

MOJ易導(dǎo)致凝血功能障礙、肝腎功能受損、免疫功能障礙等，并可導(dǎo)致繼發(fā)性感染，若不及時(shí)處理，或可因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而最終失去救治機(jī)會(huì)[12]。根據(jù)MOJ患者的具體情況，在超聲引導(dǎo)下行PTCD, 其作用是解除膽道梗阻，降低膽道壓力，控制膽道感染，進(jìn)而改善肝腎功能和免疫功能，提高患者的生存質(zhì)量[13]。本研究發(fā)現(xiàn), PTCD可通過(guò)內(nèi)外引流的方式引流膽汁，尤其是應(yīng)用多側(cè)孔導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過(guò)狹窄部位而實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，這種方式近似生理性膽汁引流，膽汁流失更少，對(duì)腸道功能的影響較小。本研究結(jié)果顯示, 38例MOJ患者行超聲引導(dǎo)下PTCD后，有效解除了膽道梗阻，降低了膽道壓力，血生化指標(biāo)TB、ALT、DB、ALP、γ-GT及血清清蛋白水平均較術(shù)前顯著改善(P<0.01), 與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[14-15]結(jié)果基本一致。

超聲引導(dǎo)下PTCD能清楚地觀察到膽管情況，了解膽管狹窄部位及程度，從而順利將引流管通過(guò)梗阻部位進(jìn)入梗阻遠(yuǎn)端或十二指腸內(nèi)，發(fā)揮良好的引流作用。本研究有36例患者經(jīng)PTCD治療后顯著改善了梗阻性黃疸癥狀，降低了血膽紅素水平，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[16-18]結(jié)果基本一致。本研究還發(fā)現(xiàn), PTCD治療MOJ的效果受梗阻時(shí)間與梗阻部位等因素的影響，梗阻時(shí)間≤20 d、低位梗阻患者的總有效率顯著高于梗阻時(shí)間>20 d、高位梗阻患者(P<0.01)。分析原因?yàn)? 高位梗阻患者隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)易造成肝內(nèi)膽管梗阻，導(dǎo)致穿刺置管不易成功，膽汁引流不暢而影響療效; 同時(shí)，梗阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(>20 d)也易導(dǎo)致腫瘤在肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移并向肝內(nèi)外膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移，臨床因只能選擇行單純外引流術(shù)而影響療效。

3.2 超聲引導(dǎo)下PTCD的適應(yīng)證和禁忌證

超聲引導(dǎo)下PTCD的適應(yīng)證較為寬泛，除用于治療不能手術(shù)切除的膽總管下端惡性腫瘤(如胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的MOJ外，對(duì)外科手術(shù)后引起的膽管狹窄、膽管阻塞性病變的引流也有較大的優(yōu)勢(shì)[19], 同時(shí)也可作為膽管和胰腺等部位惡性腫瘤行根治性手術(shù)的術(shù)前減黃手段。超聲引導(dǎo)下PTCD的禁忌證為: 具有嚴(yán)重的凝血功能障礙、膿毒血癥或膿毒敗血癥、大量腹水、疾病終末期、肝門以上多支肝段膽管阻塞無(wú)法建立有效引流者。

3.3 超聲引導(dǎo)下PTCD的優(yōu)點(diǎn)與不足

超聲引導(dǎo)下PTCD能清楚地顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和狹窄位置，辨別血管系統(tǒng)，能準(zhǔn)確地將穿刺針引入膽管內(nèi)，避開(kāi)靶區(qū)附近的重要血管，從而提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性[20]。超聲引導(dǎo)下PTCD可以將多個(gè)支架置入患者體內(nèi)，置入途徑較短，引流范圍較廣[21]。超聲引導(dǎo)下PTCD的不足有: ① 長(zhǎng)時(shí)間膽汁引流后的膽汁丟失可能影響體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，易引發(fā)膽道感染、消化不良、營(yíng)養(yǎng)不良等。② 操作不慎則有可能引發(fā)膽漏、膽道出血等。③ 引流管放置在肝內(nèi)較小的膽管分支時(shí)，有時(shí)僅能引流左肝管或右肝管的膽汁，導(dǎo)致引流不充分，減黃效果受到一定的限制[22]。

3.4 超聲引導(dǎo)下PTCD的注意事項(xiàng)

超聲引導(dǎo)下PTCD的注意事項(xiàng)有: ① 由于膽管穿刺術(shù)的精確度要求較高，操作者要接受專業(yè)的介入性超聲技術(shù)訓(xùn)練，盡可能減少穿刺的次數(shù)。② 術(shù)前超聲檢查要全面掃查肝臟，了解膽管擴(kuò)張情況，選擇顯示清晰、走向較平直的擴(kuò)張膽管作為靶膽管，并確認(rèn)該擴(kuò)張膽管與周圍血管的關(guān)系。③ 術(shù)前與患者積極溝通，進(jìn)針時(shí)囑患者屏住呼吸，快速地一次性刺入靶膽管內(nèi)。若未能完成，可在靶膽管前短暫停留，囑患者換氣，而后再次屏氣進(jìn)針。此外，還應(yīng)避免在同一部位反復(fù)穿刺，失敗后可選擇其他進(jìn)針部位。④ 單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺實(shí)施外引流時(shí)，伴隨呼吸運(yùn)動(dòng)以及引流袋的重力作用和移動(dòng)，容易使引流管在肝臟與腹壁間扭曲，而扭曲的導(dǎo)管在膽管內(nèi)的長(zhǎng)度將縮短，容易造成術(shù)后引流管滑脫。因此，在操作時(shí)應(yīng)充分利用其他影像學(xué)技術(shù)，以獲得更為滿意的效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTCD治療MOJ的操作安全，穿刺成功率高，能有效改善患者肝功能，有效緩解梗阻性黃疸癥狀，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。