溫針灸對腦卒中后認知功能障礙患者康復(fù)效果的Meta分析

呂澤偲，林少鴻，林 楠，郭佳穎，劉 芳

(福建中醫(yī)藥大學 1.護理學院；2.針灸學院，福建 福州 350122)

腦卒中是導(dǎo)致我國成年人死亡和傷殘的第一位病因，是嚴重危害我國國民健康的一種疾病。2016年全球共有8 010萬腦卒中患者，其中，中國以354例/10萬人的發(fā)病率位居世界腦卒中發(fā)病率首位[1]。腦卒中后認知障礙(post stroke cognitive impairment,PSCI)是指在腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的以認知功能損害為特征，并可持續(xù)至發(fā)病后6個月仍存在的臨床綜合征[2]。2020年《中國卒中報告》顯示約1/3的卒中患者會經(jīng)歷PSCI[2]。PSCI是導(dǎo)致患者無法自理的重要原因，認知功能障礙發(fā)生后患者的生存質(zhì)量受到了嚴重挑戰(zhàn)，患者存活時間被嚴重縮短，從心理和經(jīng)濟上給患者家庭及國家造成了巨大的負擔[3]。溫針灸，又稱針柄灸、燒針柄，其最早可見于漢·張仲景所著的《傷寒論》中，是將針刺與艾灸相結(jié)合的一種中醫(yī)療法，適用于既需留針且又須施灸的病癥[4]。近年來，采用溫針灸治療PSCI的臨床研究日益增加[5]，但尚未見相關(guān)系統(tǒng)評價，故本研究對采用溫針灸干預(yù)PSCI的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)進行系統(tǒng)評價，以期為溫針灸治療PSCI的臨床推廣與應(yīng)用提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 策略與方法

1.1 文獻檢索策略對萬方、中國知網(wǎng)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻(CBM)、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Ovid等9個國內(nèi)、外數(shù)據(jù)庫進行全面檢索，時間限定為各數(shù)據(jù)開始至2021年10月。中文檢索詞：溫針灸/溫針療法/燒針柄/針柄灸，認知/認知障礙/癡呆，中風/腦血管意外/卒中等。英文檢索詞：Warming Acupuncture/Warm-needling moxibustion/Warm-needling/moxa needle therapy,Cognitive Impairment/PSCI/PSD/ PSCIND/,stroke/cerebrovascular accident等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫構(gòu)建相應(yīng)的檢索策略，使用主題詞和自由詞結(jié)合的方式以確保盡量檢全檢準文獻。

1.2 文獻納入和排除標準納入標準：(1)文獻類型：所有涉及溫針灸治療PSCI的RCTs，僅限中、英文文獻；(2)研究對象：PSCI患者，對腦卒中的具體類型、患者的年齡、性別及病程等不限；(3)干預(yù)方法：對照組采取腦血管病常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及藥物治療等，不進行溫針灸干預(yù)；試驗組干預(yù)方法是在對照組基礎(chǔ)上增加溫針灸；(4)結(jié)局指標：蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)、長谷川癡呆量表(Hasegawa dementia scale,HDS)等認知指標；Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)、改良Barthel指數(shù)(Modified barthel index,MBI)、日常生活活動能力(Activities of daily living,ADL)量表等ADL指標；其他如血管性癡呆中醫(yī)辨證量表(the scale for the differentiation of syndromes of vascular dementia,SDSVD)和總有效率等。排除標準：(1)重復(fù)文獻；(2)文獻類型為經(jīng)驗報告、綜述、動物實驗等；(3)基線資料無可比性的研究；(4)經(jīng)聯(lián)系原作者后仍未獲取相關(guān)資料的研究。

1.3 文獻篩選和資料提取文獻篩選方法為：第一步，先將檢索到的文獻導(dǎo)入NoteExpress文獻管理軟件(簡稱NE)去重；第二步，初篩，即通過對題目和摘要的閱讀進行篩選；第三步，復(fù)篩，即由2名研究人員分別通過全文閱讀進行篩選，然后交叉核對，如出現(xiàn)分歧，則與第3位研究人員進行討論解決。對最終納入的文獻進行資料提取，具體內(nèi)容包括發(fā)表信息(題目、發(fā)表年份、第一作者等)、研究特征(如疾病診斷、干預(yù)人數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標、不良反應(yīng)及隨訪等)及方法學特征三部分組成。

1.4 文獻質(zhì)量評價方法學質(zhì)量評價使用Cochrane偏倚風險評估工具進行評價。由2名研究人員獨立對最終納入的RCTs進行評價，再交叉核對，如存在分歧則邀請第3位研究人員討論確認。

1.5 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)分析使用RevMan 5.4軟件。計量資料采用均數(shù)差(mean difference)整合效應(yīng)量，計數(shù)資料采用比值比(odds ratio)整合效應(yīng)量，P<0.05則表明差異具有統(tǒng)計學意義。使用I2值進行異質(zhì)性評價，I2<50%時，認為各項研究間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，則采用隨機效應(yīng)模型分析，同時進行敏感性分析或亞組分析，分析導(dǎo)致高異質(zhì)性的可能原因。如果此時異質(zhì)性仍然過高或者各研究間結(jié)局指標不一致以致無法合并者，則進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果初步檢索共獲取中、英文文獻771篇，其中萬方163篇，中國知網(wǎng)261篇、維普(VIP)5篇、中國生物醫(yī)學文獻(CBM)278篇、The Cochrane Library 9篇、PubMed 12篇、Web of Science 7篇、Embase 4篇、Ovid 32篇，NE去重后余611篇，初篩后剩余23篇，然后通過全文閱讀最終納入7篇[6-12]，具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻情況

2.2.1 納入文獻基本特征 納入文獻基本特征最終納入7篇中文文 獻,共涉及507例PSCI患者,其中溫針灸組254例,對照組253例,具體情況見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2.2 納入文獻質(zhì)量評價 7篇納入文獻中，分組方案采用隨機數(shù)字表的文獻有4篇[6,8,11-12]，評價為低風險；1篇[10]按患者入院次序進行分組，評價為高風險；2篇[7,9]文獻未見描述評為不清楚。7篇納入文獻均未報道分配隱藏及盲法，評價為不清楚。所有文獻未發(fā)現(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)缺失、選擇性報告及其他偏倚，評價為低風險，詳見圖2。

圖2 文獻質(zhì)量評價

2.3 Meta分析納入的7篇文獻中，其中1篇文獻[10]因文獻質(zhì)量存在高風險未進行Meta分析。

2.3.1 整體認知功能 (1)MoCA評分 對6篇[6-9,11-12]采用MoCA評估干預(yù)前后PSCI患者整體認知功能的文獻進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗P=0.002，I2=74%(I2>50%)，隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：MoCA評分[MD=1.77,95%CI(1.00,2.53),P<0.01],見圖3。敏感性分析，剔除1項研究[12]后，異質(zhì)性為0%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示MoCA評分[MD=2.10,95%CI(1.68,2.51),P<0.01],差異具有統(tǒng)計學意義，見圖4。表明溫針灸治療可以促進PSCI患者整體認知功能的康復(fù)。分析引起異質(zhì)性的可能原因為1篇研究[11]僅對單個穴位進行溫針灸，其余5篇文獻均選用多個穴位聯(lián)合進行溫針灸。在敏感性分析的基礎(chǔ)上，將5篇[6-9,12]文獻按溫針灸干預(yù)時間進行分亞組分析，檢驗結(jié)果I2<50%，采用固定效應(yīng)模型分析，3篇[7,9,12]干預(yù)4周后MoCA評分[MD=1.72,95%CI(1.05,2.39)，P<0.01]，2篇[6,8]干預(yù)6周后MoCA評分[MD=2.33,95%CI(1.80,2.87)，P<0.01]，均為P<0.05，差異均具有統(tǒng)計學意義，見圖5。結(jié)果表明溫針灸干預(yù)4周和6周均可改善PSCI患者的整體認知功能。

圖3 MoCA評分

圖4 MoCA評分(敏感性分析)

圖5 干預(yù)4周和6周后MoCA評分

(2)MMSE評分 對3篇[6,8,11]采用MMSE評估干預(yù)前后PSCI患者整體認知功能的文獻進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗P<0.01，I2=91%(I2>50%)，隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：MMSE評分[MD=2.12,95%CI(0.54,3.71),P<0.01]，差異有統(tǒng)計學意義，見圖6。敏感性分析，剔除1項研究[11]后異質(zhì)性為2%，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：MMSE評分[MD=2.67,95%CI(2.09,3.26),P<0.01]，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖7。引起異質(zhì)性的可能原因是1篇文獻[11]僅對單個穴位進行溫針灸，其余2[6,8]篇文獻均選用多個穴位聯(lián)合進行溫針灸。表明使用溫針灸治療能夠有效改善PSCI患者的整體認知功能。

圖6 MMSE評分

圖7 MMSE評分(敏感性分析)

2.3.2 日常生活活動能力 對2篇[8-9]使用BI評估干預(yù)前后PSCI患者日常生活活動能力的文獻進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗，P=0.15，I2=51%(I2>50%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示BI評分[MD=4.39,95%CI(2.20,6.58),P<0.01]，差異有統(tǒng)計學意義，見圖8。表明使用溫針灸治療可以提高PSCI患者日常生活活動能力。

圖8 BI評分

2.3.3 總有效率 4篇[6,8,10-11]文獻使用總有效率評價溫針灸治療PSCI的臨床療效，其中1篇[6]參照標準未注明，1篇[10]參照MMSE評分，最終對2篇[8,11]總有效率參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準》的文獻進行合并分析。異質(zhì)性檢驗，P=0.95，I2=0%(I2<50%)，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：總有效率為[OR=4.91,95%CI(1.71,14.14),P<0.01]，差異有統(tǒng)計學意義，見圖9?？梢?，采用溫針灸可有效改善PSCI，臨床療效確切。

圖9 總有效率

2.3.4 描述性分析 納入文獻中，1篇[10]采用MoCA、MMSE、BI及總有效率評價溫針灸治療PSCI效果，因其文獻質(zhì)量評價存在高風險故未進行合并。1篇[6]采用HDS評價PSCI患者的認知功能，1篇[11]采用SDSVD評價PSCI患者血管性癡呆的中醫(yī)癥候改善情況；評價日常生活活動能力影響的文獻有3篇，采用量表分別為MBI[7]，ADL量表[11]，1篇[12]具體量表不詳，以上研究結(jié)果均表明溫針灸可有效改善PSCI患者認知功能、中醫(yī)癥候和日常生活活動能力。1篇[7]文獻采用腦電圖對溫針灸治療PSCI患者的效果進行評價，結(jié)果顯示溫針灸組腦電圖異常率明顯低于對照組，表明溫針灸治療能夠促進PSCI患者腦電圖恢復(fù)。此外，1篇[8]文獻對靜脈血中一氧化氮、內(nèi)皮素-1和血尿酸進行檢測，1篇[6]對一氧化氮和內(nèi)皮素-1進行檢測但檢測樣本未注明是外周血還是腦脊液，兩項研究結(jié)果均表明溫針灸可有效改善PSCI患者的血管內(nèi)皮功能，從而改善認知功能。

不良反應(yīng)方面，僅1篇文獻[10]描述對照組干預(yù)方法為口服尼莫地平片，干預(yù)組則是在對照組基礎(chǔ)上增加溫針灸治療，在干預(yù)期間兩組均出現(xiàn)輕微的便秘(第一組1例，第二組2例)和低血壓(第一組2例，第二組3例)情況，但不影響后續(xù)的治療，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義。其余文獻均未見不良反應(yīng)的相關(guān)描述，可見采用溫針灸治療PSCI具有較高的安全性。

3 討論

本研究共納入7項研究涉及507例PSCI患者，對MoCA、MMSE、BI和總有效率的Meta分析結(jié)果均表明采用溫針灸治療PSCI可明顯提高患者的認知功能和ADL，臨床療效顯著，且具有較高的安全性。通過敏感性分析及亞組分析表明，溫針灸的用穴不同可能引起研究間的異質(zhì)性，干預(yù)4周和6周均可有效改善PSCI患者的認知功能。

3.1 溫針灸能改善腦卒中后認知功能障礙患者的認知功能PSCI特指腦卒中后出現(xiàn)并且發(fā)病原因與腦卒中關(guān)系緊密的認知功能障礙[13]。中醫(yī)認為，其與“中風”關(guān)系密切，屬于“中風”的“合病”與“并病”。PSCI為本虛標實之證，其病位在腦，基本病機為痰濁血瘀，五臟虛損，以致神機失養(yǎng)，故治療應(yīng)從開竅醒腦、益氣活血入手?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，認知障礙的出現(xiàn)與腦損傷密切相關(guān)，腦卒中后導(dǎo)致的能量代謝紊亂、缺血缺氧及腦水腫等會誘發(fā)神經(jīng)毒性反應(yīng)，可以損傷線粒體，形成氧化自由基，破壞離子穩(wěn)態(tài)及釋放炎癥因子等，造成神經(jīng)功能損害，進而導(dǎo)致認知障礙[14]。研究表明[15-17]，針刺某些特定穴位后，能有效加快腦部血液循環(huán)，緩解血瘀阻滯腦絡(luò)而導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能損害，提高認知功能，進而促進腦功能的康復(fù)。另有研究表明，針刺是一種比較特殊的外周感覺輸入形式，其能調(diào)節(jié)信息傳遞路徑中各種運動神經(jīng)細胞的興奮性，可明顯降低血漿皮質(zhì)醇含量，進而能夠獲得更多的情景記憶信息，有利于個體各方面的認知功能的恢復(fù)[14]。劉芳等通過對針刺干預(yù)PSCI的臨床隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價證實針刺可有效改善PSCI患者的認知功能[18-19]。而灸法具有溫經(jīng)通脈、調(diào)和氣血之功，溫針灸具有針刺和灸法雙重效應(yīng)，與針刺相結(jié)合的溫針灸既可發(fā)揮艾灸溫熱之功效又可增強針感刺激，達到“氣至而有效”的狀態(tài)。溫針灸通過針體將艾絨產(chǎn)生的熱力傳入相應(yīng)穴位，既可發(fā)揮艾灸的藥物治療作用和溫熱作用，又可增強針刺后的針感放射作用，二者共同作用，更好地發(fā)揮化瘀通絡(luò)的功效，從而促進PSCI患者功能的康復(fù)[20]。本研究所納入的文獻中，溫針灸取穴主要為百會、神庭等頭部督脈穴位，在發(fā)揮溫針灸局部效應(yīng)的同時可以達到開竅醒腦，活血益氣之功。此外，本研究納入的2篇文獻[6,8]通過檢測血管內(nèi)皮功能對溫針灸治療PSCI機制進行探究，結(jié)果顯示經(jīng)溫針灸治療后患者的一氧化氮水平顯著升高，而血管內(nèi)皮素-1水平明顯降低，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果表明溫針灸治療具有改善PSCI患者血管內(nèi)皮功能的作用?？梢姡瑴蒯樉哪軌蛲ㄟ^化瘀通絡(luò)，改善局部微循環(huán)，從而緩解血瘀阻滯腦絡(luò)而導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能損害，進而提高認知功能。這可能是溫針灸改善PSCI的可能機制之一。

3.2 溫針灸能改善腦卒中后認知功能障礙患者的日常生活活動能力本研究發(fā)現(xiàn)溫針灸可以改善PSCI的日常生活活動能力。任何一個認知域的下降均會影響患者感知和適應(yīng)外界環(huán)境，進而影響患者的日常生活活動能力[21-22]。曲藝[23]在調(diào)查沈陽市老年人的一項研究中發(fā)現(xiàn)，認知功能與日常生活能力呈正相關(guān)，認知功能下降會產(chǎn)生對老年人日常生活活動能力不利的因素，Meng-Ta Lee[24]的研究也指出認知水平越高的患者其日常生活活動能力得分越高，反之則得分越低。研究顯示溫針灸既可發(fā)揮艾葉燃燒產(chǎn)生抗炎、抗過敏及鎮(zhèn)痛的作用，加上針刺的作用，可疏通經(jīng)脈，促進腦部經(jīng)脈氣血充盈，肢體氣血暢通，促進患者肢體功能的恢復(fù)，從而改善患者日常生活活動能力[25-26]。

本系統(tǒng)評價尚存在一定的局限性：首先，目前采用溫針灸治療PSCI的RCTs中，個別研究方法學質(zhì)量不高，干預(yù)指標尚不統(tǒng)一，故使得本研究可合并的研究及指標相對有限；其次，本研究所合并的指標主要為主觀指標，有2項研究檢測了血管內(nèi)皮功能但因標本取材不同，無法進行合并，尚缺乏客觀指標的合并數(shù)據(jù)；第三，對于PSCI的溫針灸的具體取穴各不相同，這些均可能對本系統(tǒng)評價的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

總之，本研究對溫針灸治療PSCI的RCTs進行系統(tǒng)評價和Meta分析，結(jié)果表明采用溫針灸治療可有效改善患者的認知功能和日常生活活動能力，且具有良好的臨床療效，安全性較高。但由于納入文獻的質(zhì)量和數(shù)量有限，在今后的研究中，需要通過更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗以進一步證實溫針灸對PSCI的療效，同時還可以進一步研究探討溫針灸治療PSCI的用穴、治療頻次、周期等，以便制定溫針灸治療PSCI的統(tǒng)一治療方案，利于推廣應(yīng)用。