超聲引導下動脈穿刺置管術(shù)安全性和效果的Meta分析

劉成仁，李婉玉,謝鳳杰,許 凱

(1.牡丹江醫(yī)學院；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157011)

動脈穿刺置管術(shù)是臨床中最常應用的一種有創(chuàng)監(jiān)測操作，在麻醉術(shù)中、重癥監(jiān)護病房中被普遍應用，尤其對于危重患者和循環(huán)血流動力學不穩(wěn)的患者，能夠早期準確的觀察患者血流動力學變化中最敏感的指標，其在臨床中的應用價值不可或缺[1-2]。但是在臨床常規(guī)觸摸法操作中，經(jīng)常由于各種原因?qū)е露啻未┐蹋娱L穿刺時間,對患者造成傷害甚至穿刺失敗。隨著超聲設備的不斷發(fā)展，很大成程度改善這種情況。在超聲直視下能觀察到穿刺針在組織及血管內(nèi)的走形進而完成操作，進而避免對患者成上述問題[3]。目前，超聲在臨床操作中被廣泛應用。本研究對超聲引導下有創(chuàng)動脈穿刺置管術(shù)進行Meta分析，以便更加全面了解超聲引導動脈穿刺置管的安全性及效果。

1 材料與方法

1.1 文獻納入與排除

1.1.1 納入標準：(1)原始文獻必須是公開發(fā)表的臨床隨機對照(RCT)試驗；(2)干預措施:實驗組必須是經(jīng)超聲引導動脈穿刺置管術(shù)，對照組必須為觸摸法(盲法)行動脈穿刺置管術(shù)；(3)研究對象:臨床疾病需要進行有創(chuàng)動脈監(jiān)測患者。

1.1.2 排除標準：(1)非臨床RCT試驗；(2)未公布原始數(shù)據(jù)或者原始數(shù)據(jù)不能進行轉(zhuǎn)換使用的文獻;(3)文獻數(shù)據(jù)相似、有相同作者的文獻；(4)回顧性研究、綜述性文獻。

1.2 文獻檢索策略計算機檢索萬方、知網(wǎng)、PubMed、WebofScience、Embase等數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外比較超聲引導法和觸摸法行動脈穿刺置管術(shù)效果的相關文獻。文獻檢索時間為建庫至2022年3月，英文檢索詞：主題詞[MeSH]Ultrasonography、Ultrasonics、BloodPressureMonitors、CatheterizationPeripheral,自由詞[Title/Abstract]Ultrasoundimaging、Ultrasoniclmaging、Ultrasonographicimaging、PeripheralArterialCatheterization、InvasiveArteries、ArterialPuncture、Catheterization,Peripheral;文獻發(fā)表類型RandomizedControlledTrial；中文檢索詞：超聲、動脈穿刺置管,進行主題詞和自由詞檢索。以PubMed為例:

#1(Ultrasonography[MeSH])OR(Ultrasonics[MeSH])#2(Ultrasound Imaging[Title/Abstract])OR(Ultrasonic Ima-ging[Title/Abstract])OR(Ultrasonographic Imaging[Title/Ab-stract])#3#1OR#2#4(Blood Pressure Monitors[MeSH])OR(Catheterization Pe-ripheral[MeSH])#5(Peripheral Arterial Catheterization[Title/Abstract])OR(ln-vasive Arteries[Title/Abstract])OR(Arterial Puncture[Title/Ab-stract])OR(Catheterization,Peripheral[Title/Abstract])#6#4OR#5

1.3 文獻篩選及資料提取由兩名研究人員(劉成仁、許凱)獨立對文獻閱讀整理，將符合排除標準的文獻剔除，然后獲取剩余符合納入標準的文獻。最后仔細閱讀全文，提取相關數(shù)據(jù)資料，包括第一次穿刺成功例數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺置管、相關并發(fā)癥(血腫、青紫、痙攣)等。對于存在爭議的文獻需要第三方研究人員(李婉玉)意見。

1.4 文獻質(zhì)量評價采用CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions 5.4.1版本提供的偏倚風險評估工具對所有納入文獻進行評估。A級提示偏倚風險低，研究質(zhì)量高；B級提示存在發(fā)生偏倚的風險，研究質(zhì)量中等；C級提示存在高度發(fā)生偏倚的風險，研究質(zhì)量較低。20篇為A級，6篇為B級。本研究納入的文獻結(jié)局數(shù)據(jù)較為完整。

1.5 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.4.1軟件進行數(shù)據(jù)處理Meta分析，繪制森林圖和漏斗圖進行分析。二分類數(shù)據(jù)資料采用相對危險度(RR)；連續(xù)變量材料采用均數(shù)差(MD)作為合并效應量，均計算95%可信區(qū)間(CI)。統(tǒng)計學異質(zhì)性采用I2及CochraneQ檢驗評估，若P≥0.1，I2≤50%則認為納入文獻結(jié)局數(shù)據(jù)資料同質(zhì)性強，采用固定效應模型分析；若P<0.1，I2<50%,則認為結(jié)局數(shù)據(jù)資料具有異質(zhì)性或者認為異質(zhì)性不顯著，這兩種情況采用隨機效應模型分析。發(fā)表偏倚使用漏斗圖觀察各項數(shù)據(jù)分布情況來進行評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果共檢索出639篇文獻，初步篩選出英文文獻92篇，中文文獻98篇，再根據(jù)納入標準與排除標準嚴格篩選最終得到文獻26篇，其中英文文獻11篇，中文文獻15篇。檢索流程圖見圖1。其中超聲引導法組(試驗組)1 558例，觸摸法組(對照組)1 549例。納入文獻的基本情況詳見表1。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的結(jié)局指標

2.2 納入文獻風險偏倚評價本文納入的RCT文獻數(shù)據(jù)較為完整，但因本研究中納入的文獻較多，其中一些文獻年代較久遠，文獻全文中有很多具體細節(jié)并未具體說明，比如研究隨機設計的描述、研究對象的選取以及是否采取雙盲方法等。使用Cochran風險偏倚評估工具對納入的文獻進行評估，結(jié)果顯示納入的26篇文獻均為低風險偏倚，見圖2。

圖2 風險偏倚

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 動脈穿刺置管首次成功率的Meta分析 納入文獻中共有26篇文獻以首次動脈穿刺置管成功率作為結(jié)局指標進行描述。采用隨機效應模型進行Meta分析，見圖3。分析結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗P<0.1，I2<50%，合并效應統(tǒng)計結(jié)果(P<0.05)差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.46，95%CI(1.36，1.56)，P<0.00001]，提示試驗組動脈穿刺置管一次成功率是對照組的1.46倍。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布相對集中，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚，見圖4。

圖3 首次動脈穿刺置管成功率的森林圖

圖4 首次動脈穿刺置管成功率的漏斗圖

2.3.2 動脈穿刺置管穿刺次數(shù)的Meta分析 納入文獻中共有14篇文獻以動脈穿刺置管次數(shù)作為結(jié)局指標進行描述。采用均數(shù)差(MD)和隨機效應模型進行Meta分析，見圖5。分析結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗P<0.1，I2>50%，合并效應統(tǒng)計結(jié)果(P<0.05)差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.56，95%CI(-0.74，-0.38)，P<0.000 01]，提示試驗組動脈成功次數(shù)比對照組減少0.56次。是否為危重癥患者可能是造成異質(zhì)性的來源，見圖6。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布相對集中，未發(fā)現(xiàn)嚴重偏倚，見圖7。

圖5 動脈穿刺置管次數(shù)的森林圖

圖6 動脈穿刺置管次數(shù)亞組分析的森林圖

圖7 動脈穿刺置管次數(shù)的漏斗圖

2.3.3 動脈穿刺置管穿刺時間的Meta分析 納入文獻中共有17篇文獻以動脈穿刺置管時間作為結(jié)局指標進行描述。由于各研究數(shù)據(jù)的均數(shù)和標準差相差較大，故采用標準化均數(shù)差(SMD)和隨機效應模型進行Meta分析，見圖8。分析結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗P<0.1，I2>50%，合并效應統(tǒng)計結(jié)果(P<0.05)有統(tǒng)計學意義[MD=-39.45，95%CI(-51.82，-27.09)，P<0.00001]，提示試驗組動脈成功所需時間比對照組少用39.45 s?；颊吣挲g、是否為危重癥患者可能是造成異質(zhì)性來源，見圖9、圖10。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布相對集中，未發(fā)現(xiàn)嚴重偏倚，見圖11。

圖8 動脈穿刺置管時間的森林圖

圖9 動脈穿刺置管時間亞組分析(1)的森林圖

圖10 動脈穿刺置管亞組分析(2)的森林圖

圖11 動脈穿刺置管時間的漏斗圖

2.3.4 動脈穿刺置管并發(fā)癥(血腫、青紫、痙攣)發(fā)生率的Meta分析 納入文獻中共有22篇文獻以動脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率作為結(jié)局指標進行描述。采用固定效應模型(FE)進行Meta分析，見圖12。分析結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗P>0.1，I2<50%，合并效應統(tǒng)計結(jié)果(P<0.05)有統(tǒng)計學意義[RR=0.27，95%CI(0.21，0.34)，P<0.000 01]，提示試驗組動脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率是對照組的0.27倍。漏斗圖所示各研究數(shù)據(jù)分布相對集中，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚，見圖13。

圖12 動脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖

圖13 動脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

3.1 超聲引導動脈穿刺置管可以提高一次成功率、減少穿刺次數(shù)通過本研究分析得出，超聲引導動脈穿刺置管比常規(guī)定位法很大程度上提高了首次成功率，兩者比較有統(tǒng)計學意義[RR=1.46，95%CI(1.36，1.56)，P<0.000 01]。同時減少了穿刺次數(shù)，兩者比較發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義[MD=-0.56，95%CI(-0.74，-0.38)，P<0.000 01]。常規(guī)定位動脈穿刺置管失敗的原因主要是：穿刺針未能進入動脈血管，或僅刺入動脈血管壁，雖可見回血，但不能置入導管。然而，超聲引導動脈穿刺置管時可以清晰的了解血管走形，穿刺針的位置，改善置管操作，從而提高穿刺的一次成功率，避免多次穿刺造成血管損傷嚴重。

3.2 超聲引導動脈穿刺置管可減少穿刺置管時間本研究分析結(jié)果表明：與常規(guī)定位法相比，超聲引導可明顯縮短穿刺置管時間[MD=-39.45，95%CI(-51.82，-27.09)，P<0.000 01]，兩者具有統(tǒng)計學意義。有學者認為實驗組在穿刺時間上較對照組有所延長，這可能與超聲穿刺前準備時間和超聲使用熟練程度有關，但是通過圖7分析，超聲引導動脈穿刺置管所需時間明顯少于觸摸法。這可能因為增加了一次穿刺置管成功率，減少了置管失敗率有很大關系。超聲引導的動脈穿刺置管術(shù)在臨床麻醉教學中的應用效果顯著，且能在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率，滿意度評價高。

3.3 超聲引導動脈穿刺置管可減少穿刺置管并發(fā)癥(血腫、青紫、痙攣)的發(fā)生率本研究分析結(jié)果顯示，超聲引導定位與常規(guī)定位相比可明顯降低穿刺置管并發(fā)癥的發(fā)生，兩者具有顯著性差異[RR=0.27，95%CI(0.21，0.34)，P<0.000 01]。傳統(tǒng)的動脈置管是通過解剖標志和觸診動脈搏動完成，但置管失敗率較高，且反復穿刺易發(fā)生動脈痙攣或穿刺部位血腫。采用“移動探頭→進針→調(diào)整針向”的順序進行操作，發(fā)現(xiàn)穿刺相關的并發(fā)癥發(fā)生率降低、穿刺過程疼痛評分也是降低。采用動態(tài)針尖定位法較常規(guī)法能夠顯著提高穿刺成功率,但對初學者需要一定時間進行訓練掌握。

在本研究中，試驗組在首次穿刺置管成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時間以及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯優(yōu)于對照組。尤其用于特殊人群中比如(1)<1歲的兒童，采用多普勒對幼兒橈動脈直徑進行測量，結(jié)果顯示，男幼兒平均橈動脈直徑為(1.57±0.18)mm，女幼兒平均橈動脈直徑為(1.39±0.18)mm；(2)危重癥、休克患者；(3)病態(tài)肥胖患者，沙歡歡[28]等在肥胖患者使用超聲引導，首次置管成功率達到了88%，與常規(guī)定位法比較明顯提高。此外，超聲引導穿刺次數(shù)更少，總穿刺時間縮短，血腫的并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，將超聲儀器引入到日常臨床實踐中，對提高臨床作者的工作效率質(zhì)量具有重要意義。

本研究納入的文獻包括中文和英文可能存在地域、觀察指標不統(tǒng)一等情況，加之醫(yī)療水平有所差距，故所得到的文獻數(shù)據(jù)可能存在一定發(fā)表偏倚。各項研究間存在著異質(zhì)性，可能與超聲的使用方法、患者本身因素(<1歲兒童、病態(tài)肥胖、危重癥患者)、操作者本身等有關。