術(shù)中牽引結(jié)合手法復(fù)位及經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折的比較研究▲

吳曉陽 馬冬苗 馬虎升

(河南省洛陽正骨醫(yī)院、河南省骨科醫(yī)院鄭州院區(qū)脊柱外一科，河南省鄭州市 450000)

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是一種常見疾病[1]，也是骨質(zhì)疏松癥最具破壞性的后果之一。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是臨床治療該病的常用方法，二者的療效已獲得臨床廣泛認(rèn)可[2-3]，具有微創(chuàng)、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[4-5]。但這兩種方法都有不足之處，單純PVP在恢復(fù)傷椎高度及糾正脊柱后凸畸形方面的效果欠佳，PKP雖然可恢復(fù)一定的傷椎高度，但容易造成骨水泥呈團(tuán)塊狀分布，不能充分彌散在骨折椎體內(nèi)，骨水泥團(tuán)塊狀分布可導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳、鄰椎骨折風(fēng)險增加[6-7]，且治療費(fèi)用較高?；谝陨显?，我們采用術(shù)中骨科牽引架持續(xù)牽引結(jié)合正骨手法復(fù)位及PVP治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年10月我院收治的109例老年(年齡≥60歲)骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者作為研究對象。所有患者均為首次、單一節(jié)段腰椎壓縮性骨折，根據(jù)手術(shù)方式將其分為聯(lián)合組(n=67，采用術(shù)中骨科牽引架持續(xù)牽引結(jié)合正骨手法復(fù)位及PVP治療)和PVP組(n=42，采用單純PVP治療)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨密度T值<-2.5；(2)有或無明顯外傷史，突發(fā)的腰背部疼痛，且經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為新鮮椎體壓縮性骨折；(3)單節(jié)段腰椎壓縮性骨折；(4)椎體后壁基本完整，無神經(jīng)損傷癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT、MRI檢查顯示椎管內(nèi)骨折塊造成硬膜囊明顯壓迫者；(2)合并嚴(yán)重后凸畸形，無法行手法復(fù)位者；(3) 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；(4)脊柱腫瘤致病理性骨折者。聯(lián)合組男21例、女46例，年齡60～87(70.06±4.32)歲，骨折椎體：L121例、L217例、L312例、L411例、L56例。PVP組男17例、女25例，年齡62～84(69.12±5.28)歲，骨折椎體：L110例、L25例、L39例、L411例、L57例。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中牽引架持續(xù)牽引結(jié)合正骨手法復(fù)位 拆卸手術(shù)床腳板并連接骨科牽引架?；颊呷「┡P位，胸部及髂前上棘處放置軟墊使腹部懸空，使用約束帶固定患者雙側(cè)腋窩于手術(shù)床頭端做對抗?fàn)恳?，骨盆處捆扎骨盆牽引帶，雙下肢分別放置于骨科牽引架雙側(cè)托腿架上，使用牽引繩把骨盆牽引帶左右側(cè)與骨科牽引架兩側(cè)的延長桿相連，通過延長雙側(cè)牽引桿實現(xiàn)對骨盆向遠(yuǎn)端的縱向牽引，通過骨盆向遠(yuǎn)端的牽引與腋部的對抗?fàn)恳龑崿F(xiàn)對骨折椎體的縱向牽引，先對抗?fàn)恳?0 min，然后以傷椎棘突作為按壓復(fù)位的著力點，術(shù)者重疊雙手掌掌根持續(xù)均勻按壓3～5 min，使腰椎達(dá)到最大程度背伸，進(jìn)一步使前縱韌帶緊張，通過前縱韌帶的牽拉促使椎體前柱高度進(jìn)一步恢復(fù)。為避免術(shù)中出現(xiàn)新發(fā)骨折，復(fù)位時不可用力過猛，應(yīng)持續(xù)穩(wěn)定地向腹側(cè)用力，同時全程透視，復(fù)位過程中要觀察患者腰椎前凸的角度，不可矯枉過正，復(fù)位滿意后應(yīng)及時結(jié)束復(fù)位。

1.2.2 PVP 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，透視確定椎弓根體表投影后，使用按1 ∶1比例稀釋的利多卡因與生理鹽水局部浸潤麻醉，進(jìn)針處做0.5 cm長縱向切口，透視監(jiān)控下將穿刺針經(jīng)一側(cè)椎弓根穿刺至椎體矢狀位前中1/3交界處，正位透視穿刺針針尖盡量達(dá)椎體棘突(椎體中線)，拔除穿刺針內(nèi)芯，全程在C形臂X射線機(jī)透視引導(dǎo)下使用骨水泥專用推桿注入調(diào)制好的骨水泥，推注骨水泥時密切關(guān)注骨水泥的彌散情況，待骨水泥影彌散接近椎體后壁或出現(xiàn)向椎體外滲漏時立即停止注射，同時注意患者雙下肢的感覺運(yùn)動情況。待體外骨水泥凝固后拔除穿刺針，術(shù)畢放松牽引架牽引。穿刺針與矢狀面的角度盡量大，以使骨水泥盡可能地彌散(超過椎體中線至對側(cè))。在推注骨水泥時，要密切觀察患者生命體征的變化。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療：碳酸鈣D3片，1片/次，2次/d；骨化三醇軟膠囊，1粒/次，1次/d。每月復(fù)查1次血鈣水平，根據(jù)血鈣水平及時調(diào)整藥物用量。術(shù)后次日佩戴支具下床活動，行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個月、術(shù)后1年兩組患者的Cobb角、椎體高度。椎體高度采用椎體的百分比表示，即椎體高度=(椎體前緣高度/椎體后緣高度)×100%。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個月、術(shù)后1年，采用VAS評分評估兩組患者的腰背部疼痛情況，評分范圍為0～10分，評分越高提示疼痛越劇烈。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個月、術(shù)后1年，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分對患者腰椎功能障礙情況進(jìn)行評估[8](性功能除外)，共對9項日常生活進(jìn)行評估，每項滿分5分，總分45分，得分越高提示患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。(4)統(tǒng)計術(shù)中有無骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、肺栓塞發(fā)生，術(shù)后3個月、術(shù)后1年有無鄰椎骨折、下肢靜脈血栓發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后Cobb角比較 術(shù)前，兩組患者的Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d、3個月、1年，聯(lián)合組患者的Cobb角均較術(shù)前明顯縮小且均小于PVP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而術(shù)后各時間點PVP組患者的Cobb角與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Cobb角比較 (x±s，°)

2.2 手術(shù)前后傷椎高度比較 術(shù)前，兩組患者的傷椎高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d、3個月、1年，聯(lián)合組患者的傷椎高度均大于術(shù)前且大于PVP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而術(shù)后各時間點PVP組患者的傷椎高度與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后傷椎高度比較 (x±s，%)

2.3 手術(shù)前后VAS評分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d、3個月、1年，兩組患者的VAS評分均較術(shù)前低且聯(lián)合組評分均低于PVP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

2.4 手術(shù)前后ODI評分比較 術(shù)前，兩組患者的ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d、3個月、1年，兩組患者的ODI評分均較術(shù)前低且聯(lián)合組的評分低于PVP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI評分比較 (x±s，分)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均無神經(jīng)損傷、肺栓塞、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合組術(shù)中有2例患者發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏，隨訪期間(半年至1年)有2例患者出現(xiàn)鄰椎骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%(4/67)；PVP組術(shù)中有2例患者發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏、3例患者發(fā)生骨水泥椎旁滲漏，隨訪期間(半年至1年)有3例患者出現(xiàn)鄰椎骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(8/42)。聯(lián)合組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于PVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.506，P=0.034)。

2.6 典型病例 患者女，74歲，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，采用術(shù)中骨科牽引架持續(xù)牽引結(jié)合正骨手法復(fù)位及PVP治療，術(shù)后效果滿意，其影像情況見圖1～圖7。

3 討 論

椎體壓縮性骨折是老年骨質(zhì)疏松癥患者常見的損傷[9]，治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床休息、支具外固定及藥物對癥治療等，但臥床易并發(fā)肺部炎癥、靜脈血栓、壓瘡等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]，后期常遺留后凸畸形及腰背部疼痛等，且長期臥床會進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松病情。因此，對于疼痛明顯且不宜長時間臥床的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，排除手術(shù)禁忌證后應(yīng)積極選擇手術(shù)治療，可迅速緩解疼痛，促進(jìn)患者早期下床活動，提高生活質(zhì)量。

椎體壓縮性骨折的受傷機(jī)制是縱向擠壓力或者屈曲暴力作用至椎體，導(dǎo)致椎體高度丟失及脊柱后凸畸形，前、后縱韌帶松弛。其治療目的是恢復(fù)傷椎高度及糾正脊柱后凸畸形、穩(wěn)定骨折椎體、緩解疼痛。對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療，目前臨床上主要采取PVP或PKP治療，通過向骨折椎體內(nèi)推注骨水泥來穩(wěn)定骨折椎體及恢復(fù)傷椎高度，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[11]。單純采用PVP治療只是固定了原有的畸形，在恢復(fù)傷椎高度及糾正脊柱后凸畸形方面仍存在不足之處[12-14]。PKP雖然可部分恢復(fù)傷椎高度，但球囊擴(kuò)張后會在骨折椎體內(nèi)形成空腔，空腔周圍因球囊的推壓形成骨密度較大的腔壁，從而造成骨水泥彌散不均勻而呈團(tuán)塊狀局限性分布。研究表明，骨水泥團(tuán)塊狀局限性分布的長期鎮(zhèn)痛效果不如均勻彌散分布[15]，其原因可能與團(tuán)塊狀局限性分布的骨水泥與傷椎內(nèi)的骨小梁接觸面積小、骨水泥熱效應(yīng)對其接觸的痛覺神經(jīng)損傷較少、骨水泥與骨小梁間的錨定作用較弱有關(guān)[16]。此外，骨水泥局限性分布會導(dǎo)致椎體應(yīng)力過分集中，增加鄰椎骨折風(fēng)險，同時也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

基于以上原因，我們采用術(shù)中骨科牽引架持續(xù)牽引結(jié)合正骨手法復(fù)位及PVP治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折，術(shù)中通過牽引架將骨盆向遠(yuǎn)端持續(xù)牽引及腋部對抗?fàn)恳惯@兩個相反的作用力通過前后縱韌帶、椎間盤及上下終板傳導(dǎo)至骨折椎體，按照與受傷機(jī)制相反的力的方向作用于骨折椎體，從而使壓縮的椎體逐漸復(fù)位；同時，借助術(shù)者手掌的按壓使脊柱后伸，進(jìn)一步使前縱韌帶緊張，有助于前緣壓縮骨折的恢復(fù)及脊柱后凸畸形的糾正[17-19]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前，兩組患者的Cobb角和傷椎高度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后2 d、3個月、1年，聯(lián)合組患者的Cobb角均較術(shù)前明顯縮小且均小于PVP組、傷椎高度均大于術(shù)前且大于PVP組(均P<0.05)，而術(shù)后各時間點PVP組患者的Cobb角和傷椎高度與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這提示，采用術(shù)中骨科牽引架持續(xù)牽引結(jié)合正骨手法復(fù)位及PVP治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折，有利于傷椎高度和后凸畸形的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示：術(shù)前，兩組患者的VAS評分、ODI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后2 d、3個月、1年，兩組患者的VAS評分、ODI評分均較術(shù)前低且聯(lián)合組評分均低于PVP組(均P<0.05)。這提示，相比于單純的PVP治療，術(shù)中骨科牽引架持續(xù)牽引結(jié)合正骨手法復(fù)位及PVP治療可更有效地緩解患者的腰背部疼痛情況、改善腰椎功能障礙。此外，本研究中聯(lián)合組患者骨水泥椎管內(nèi)滲漏、鄰椎骨折等并發(fā)癥發(fā)生率低于PVP組(P<0.05)，提示術(shù)中在牽引力的持續(xù)作用下使前后縱韌帶及椎體周圍的軟組織始終維持緊張狀態(tài)，可對骨折椎體產(chǎn)生束縛力，從而降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。其原因可能是：在持續(xù)牽引力及手法復(fù)位下傷椎高度得到恢復(fù)，骨折椎體內(nèi)部壓力降低，從而更有利于骨水泥均勻彌散，而骨水泥均勻分布具有更好的生物力學(xué)效果[16,20]。

綜上所述，術(shù)中骨科牽引架持續(xù)牽引結(jié)合正骨手法復(fù)位及PVP治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折，可糾正腰椎后凸畸形、恢復(fù)傷椎高度、緩解腰背部疼痛、改善腰椎功能，且安全性高。