延續(xù)護(hù)理對(duì)鼻咽癌首次放療后患者自我效能和自我護(hù)理能力的影響

馬立雙 關(guān)瓊瑤

1.云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療科，云南昆明 650118；2.云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院護(hù)理部，云南昆明 650118

由于鼻咽癌特殊的解剖和發(fā)病位置以及對(duì)放療和化療的高度敏感性，同步放化療已成為鼻咽癌的主要治療模式，放療不可避免地對(duì)患者造成放射性皮膚和口腔黏膜損傷、張口困難、聽力下降等早期反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-3]。在住院期間患者可以得到全面的?？谱o(hù)理，但由于受到時(shí)間、地點(diǎn)和醫(yī)護(hù)條件的限制，出院后患者對(duì)疾病的認(rèn)知和護(hù)理知識(shí)的需求無(wú)法得到很好的滿足，導(dǎo)致患者的自我效能和自我護(hù)理能力持續(xù)下降。鼻咽癌放療后1 個(gè)月是急性放射性損傷最嚴(yán)重、生活質(zhì)量最差、對(duì)護(hù)理需求愿望最強(qiáng)烈、也是康復(fù)最重要的時(shí)間段，對(duì)鼻咽癌首次放療患者出院后及時(shí)提供有效的延伸護(hù)理服務(wù)，最大限度地提高患者的自我效能和自我護(hù)理能力、降低并發(fā)癥發(fā)生和嚴(yán)重程度、提高生活質(zhì)量非常重要。本研究旨在探討延續(xù)性護(hù)理對(duì)鼻咽癌首次放療后患者自我效能及自我管理能力的影響，以期為鼻咽癌放療后護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年12月云南省腫瘤醫(yī)院放療科收治的首次接受放療并順利完成治療出院的92 例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，采用配對(duì)分組方法將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各46 例。對(duì)照組中，男39 例（84.8%），女7 例（15.2%）；年齡35～78歲，平均（52.23±9.28）歲；高分化鱗癌10 例，低分化鱗癌31 例，未分化癌5 例；Ⅰ期4 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期15例，Ⅳa 期5 例。試驗(yàn)組中，男38 例（82.6%），女8 例（17.4%）；年齡36～62 歲，平均（48.92±8.96）歲；高分化鱗癌9例，低分化鱗癌33 例，未分化癌4 例；Ⅰ期6 例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12 例，Ⅳa 期4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷和臨床分期，并按照中國(guó)鼻咽癌2008 分期標(biāo)準(zhǔn)分期[4]；②患者接受放療且順利完成治療；③患者預(yù)期生存期≥12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)疾病本身、治療和護(hù)理知識(shí)等認(rèn)知不足、語(yǔ)言和表達(dá)障礙者；②治療后發(fā)生急性放射性腦損傷者；③合并其他嚴(yán)重急慢性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 出院前1～2 d，由放療主管醫(yī)生和專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情、治療和護(hù)理效果評(píng)估，并開展鼻咽癌放療后常規(guī)出院護(hù)理宣傳、教育和指導(dǎo)。主要包括：心理健康宣教、如何選擇科學(xué)性和合理性飲食以及進(jìn)食方式，急性放射性副反應(yīng)預(yù)防和護(hù)理原則，如何科學(xué)和規(guī)范地進(jìn)行功能鍛煉等4 個(gè)方面。

1.3.2 試驗(yàn)組 由放療科鼻咽癌護(hù)理?？谱o(hù)士組建延續(xù)護(hù)理小組，專人負(fù)責(zé)收集和登記患者基本信息、患者治療方案等并建立個(gè)人檔案資料、回訪內(nèi)容和相應(yīng)的指導(dǎo)措施，即出院前1～2 d 先對(duì)患者進(jìn)行院外延續(xù)護(hù)理教育和培訓(xùn)，使患者充分理解院外延續(xù)護(hù)理內(nèi)容，掌握放射性副反應(yīng)護(hù)理和功能鍛煉等操作方法，出院后每周由護(hù)理小組成員通過(guò)電話、微信和視頻等方式對(duì)患者連續(xù)4 周、每周2 次延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)和督查延續(xù)性護(hù)理執(zhí)行情況。延續(xù)性護(hù)理主要包括以下三方面的內(nèi)容：①自我護(hù)理教育。首先轉(zhuǎn)變患者被照護(hù)的思想觀念，調(diào)動(dòng)患者的積極性，充分鼓勵(lì)患者，為患者自我照護(hù)創(chuàng)造條件，為患者提供補(bǔ)償性的護(hù)理，指導(dǎo)患者如何配合治療，從而達(dá)到治療性的護(hù)理。重點(diǎn)是指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)對(duì)鼻咽癌放療后相關(guān)癥狀的自我觀察和如何進(jìn)行評(píng)估，如：如何注意口腔保健與衛(wèi)生知識(shí)、如何進(jìn)行口腔黏膜和皮膚的保護(hù)、如何進(jìn)行張口和吞咽訓(xùn)練與頸部功能康復(fù)鍛煉、如何選擇科學(xué)的飲食、如何選擇合理進(jìn)食方式等。②心理護(hù)理干預(yù)。通過(guò)持續(xù)性的與患者溝通，及時(shí)解決患者提出的問(wèn)題，轉(zhuǎn)移患者的注意力，對(duì)出現(xiàn)的負(fù)面情緒進(jìn)行有針對(duì)性的疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者的安全感和信任感。通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)和指導(dǎo)，進(jìn)一步提高患者自我護(hù)理的能力，并積極鼓勵(lì)患者在自我護(hù)理過(guò)程中，增強(qiáng)戰(zhàn)勝腫瘤疾病和并發(fā)癥、盡快康復(fù)的信心和毅力。③認(rèn)知行為干預(yù)。著重了解患者的心理狀況、院外康復(fù)治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，并結(jié)合個(gè)體實(shí)際需求，由隨訪護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的解答和指導(dǎo)，并及時(shí)向延續(xù)護(hù)理小組反饋，集體討論后補(bǔ)充完善延續(xù)護(hù)理對(duì)策。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4 周后的自我管理效能感量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）和自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評(píng)分。①SUPPH[5]量表包含3 個(gè)維度，共有28 個(gè)條目，包括正性態(tài)度（7、15～28 條目）、自我決策（10～12 條目）、自我減壓（1～6、8～9、13～14條目）。采用5 分值記分方式，1～5 分分別代表沒(méi)有信心、有一點(diǎn)信心、有信心、很有信心和非常有信心。總得分在28～140 分，自評(píng)分值越高表明患者的自我效能感越強(qiáng)。②ESCA[6]量表包含4 個(gè)維度，共有43 個(gè)條目，即自我概念（1～8 條目）、自護(hù)責(zé)任感（9～14 條目）、自我護(hù)理技能（15～26 條目）、健康知識(shí)水平（27～43 條目）。用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，4～0 分分別代表非常像我、有一些像我、沒(méi)有意見、有一些不像我、非常不像我；其中11 個(gè)條目是反向評(píng)分，總得分在0～172 分，自評(píng)分值越高表明患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SUPPH 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SUPPH 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SUPPH 評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者的SUPPH 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后SUPPH 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后SUPPH 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 正性態(tài)度 自我決策 自我減壓 總分對(duì)照組（n=46）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值試驗(yàn)組（n=46）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值31.978±11.630 35.891±10.142 6.655＜0.001 32.457±12.046 52.413±11.841 24.658＜0.001 0.194 0.847 7.188＜0.001 5.804±2.604 6.804±2.267 5.874＜0.001 6.022±2.586 10.478±2.510 20.979＜0.001 0.402 0.689 7.368＜0.001 21.783±7.426 24.587±7.353 9.530＜0.001 21.826±7.313 35.261±8.354 22.480＜0.001 0.028 0.977 6.505＜0.001 59.565±21.557 67.283±19.560 8.278＜0.001 60.304±21.824 98.152±22.621 24.505＜0.001 0.163 0.871 7.001＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后ESCA 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的ESCA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的ESCA 評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者的ESCA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 自我概念 自護(hù)責(zé)任感 自我護(hù)理技能 健康知識(shí)水平 總分對(duì)照組（n=46）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值試驗(yàn)組（n=46）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值15.065±5.114 16.000±4.830 5.283＜0.001 14.978±5.418 21.696±5.366 17.157＜0.001 0.079 0.937 5.350＜0.001 12.174±3.791 12.435±3.500 3.078 0.004 12.261±3.744 16.674±3.515 13.950＜0.001 0.111 0.912 5.796＜0.001 22.609±7.861 23.261±7.172 3.696＜0.001 22.587±7.937 33.217±7.453 23.091＜0.001 0.013 0.989 6.528＜0.001 32.239±10.397 33.717±8.576 4.023＜0.001 32.283±10.724 47.500±9.915 25.386＜0.001 0.020 0.984 7.131＜0.001 82.087±26.816 85.413±23.770 5.124＜0.001 82.109±27.436 119.10±25.971 23.186＜0.001 0.004 0.997 6.487＜0.001

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道[7-13]鼻咽癌放化療出院患者的延續(xù)護(hù)理需求較高，延續(xù)護(hù)理有利于降低患者放射性皮炎、張口和吞咽困難及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等毒副反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善抑郁和焦慮癥狀，加快放射性損傷的康復(fù)和提高生活質(zhì)量。由于鼻咽癌放療后患者機(jī)體損傷較重，放療結(jié)束后需要長(zhǎng)時(shí)間的延續(xù)護(hù)理才能逐步恢復(fù)身體機(jī)能，在此期間患者的自我護(hù)理能力和自我效能提升非常重要[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的SUPPH 和ESCA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SUPPH 和ESCA 評(píng)分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者的SUPPH 和ESCA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對(duì)鼻咽癌首次放療后出院患者，在急性放射性損傷最嚴(yán)重、生活質(zhì)量最差的時(shí)間就進(jìn)行及時(shí)、有效的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督，能顯著提升患者的自我管理效能和自我護(hù)理能力。裴艷琪[16]的研究結(jié)果顯示，鼻咽癌放療患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，患者的自我效能和自我護(hù)理能力均得到顯著提高，與本研究結(jié)果基本一致。究其原因主要是采用健康宣教、認(rèn)知干預(yù)、自護(hù)措施和溝通交流等方法，提高患者的認(rèn)知度和信心，積極配合醫(yī)療，在上述措施的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)個(gè)體化指導(dǎo)有助于患者進(jìn)一步提高自護(hù)能力，在院外也能得到有效的護(hù)理[17-18]。

鼻咽癌首次放療患者出院時(shí)是急性放射性損傷最嚴(yán)重、生活質(zhì)量最差、也是康復(fù)最重要的時(shí)間段，給患者提供及時(shí)和有效的延伸護(hù)理服務(wù)非常重要。延續(xù)護(hù)理內(nèi)容要全面、詳細(xì)、有針對(duì)性、發(fā)放的資料要淺顯易懂。出院前要指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)和掌握自我護(hù)理知識(shí)、加強(qiáng)自我護(hù)理技能培訓(xùn)。鼓勵(lì)和要求患者有主動(dòng)參與和樹立規(guī)范執(zhí)行延續(xù)護(hù)理計(jì)劃的信心。延續(xù)護(hù)理實(shí)施過(guò)程應(yīng)通過(guò)電話、微信和視頻等多種工具，至少每周2 次對(duì)計(jì)劃執(zhí)行有效指導(dǎo)和監(jiān)督，以確保延續(xù)護(hù)理各項(xiàng)內(nèi)容執(zhí)行的準(zhǔn)確性和依從性。

綜上所述，對(duì)鼻咽癌首次放療后出院患者及時(shí)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，能有效提升患者的自我管理效能和自我護(hù)理能力。但本研究存在樣本量少的缺陷，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以期為臨床護(hù)理提供更加全面和詳實(shí)的參考數(shù)據(jù)。特別需要注意的是，問(wèn)卷調(diào)查前必須要向患者介紹問(wèn)卷調(diào)查的目的和意義，重點(diǎn)是要詳細(xì)解釋和說(shuō)明每一個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的真實(shí)含義和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，讓患者真正充分理解條目?jī)?nèi)容，并以積極主動(dòng)的心態(tài)配合調(diào)研和認(rèn)真如實(shí)細(xì)致地填寫問(wèn)卷，才能最大限度地減少患者填寫問(wèn)卷調(diào)查的隨意性和填寫內(nèi)容的偏差。