快速康復(fù)外科策略在腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果

向軍蓮

四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科，四川德陽(yáng) 618000

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）是形成于前列腺組織的惡性腫瘤，腹腔鏡下前列腺癌根治（laparoscop ic radical prostatectomy，LRP）術(shù)是其首選治療方案，已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)患者生存具有積極作用[1]。由于前列腺位置較深，且緊鄰直腸，靜脈叢血供豐富，術(shù)中不僅要切除前列腺癌變部位，還要吻合尿道殘端和膀胱頸口，造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，增加出血、腸道損傷等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)及預(yù)后均造成較大影響[2]。對(duì)患者圍手術(shù)期康復(fù)管理提出更高的要求。既往研究表明，給予恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期護(hù)理，可改善創(chuàng)傷造成的影響，促進(jìn)其康復(fù)[3]?？焖倏祻?fù)外科策略（fast track surgery，F(xiàn)TS） 早在20 世紀(jì)90年代由丹麥醫(yī)生提出，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過制定一系列科學(xué)管理措施優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理，而達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的，該方法已被廣泛用于胃腸外科、婦產(chǎn)科等[4]。本研究將其應(yīng)用于LRP 術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，旨在探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2019年12月四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院的49 例接受LRP 術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（24 例）與研究組（25 例）。對(duì)照組中，均為男性，年齡46～84 歲，平均（66.08±6.27）歲；TNM 分期：TlcN0M0 6 例，T2bN0M0 10例，T2cN0M0 8 例；前列腺平均體積（46.22±6.93）ml。研究組中，均為男性，年齡42～83 歲，平均（65.34±6.52） 歲；TNM 分期：TlcN0M0 5 例，T2bN0M0 11 例，T2cN0M0 9 例；前列腺平均體積（45.86±7.12）ml。兩組的年齡、TNM 分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCa診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均在德陽(yáng)市人民醫(yī)院行LRP 術(shù)治療；③認(rèn)知溝通功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者；③存在淋巴結(jié)或者肺部轉(zhuǎn)移者?；颊呔橥猓医?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受LRP 術(shù)治療，具體操作?；颊哐雠P位，氣管插管全麻，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。于臍下緣橫形取切口3 cm，分離皮下組織、切開腹直肌前鞘，分離并擴(kuò)張腹膜外間隙。于麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍連線中點(diǎn)、左麥?zhǔn)吓c臍連線中點(diǎn)、臍下分別放置10 mm Trocar 套管，建立人工氣腹。進(jìn)入腹膜后腔，分離并保留恥骨前列腺韌帶，切開盆底筋膜、游離盆底肌肉，顯露前列腺兩側(cè)，切斷恥骨前列腺韌帶，離斷恥骨恥骨后陰莖背深靜脈和靜脈復(fù)合體，切開膀胱前壁。離斷膀胱頸兩側(cè)及后壁、游離兩側(cè)精囊，顯露denonvilliers 筋膜并切開，切斷前列腺尖部尿道?？p合尿道與膀胱，留置導(dǎo)尿管，關(guān)閉尿道與膀胱吻合口。

對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理。術(shù)前給予患者手術(shù)方法、目的、注意事項(xiàng)等常規(guī)術(shù)前宣教，并給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)；術(shù)前指導(dǎo)患者禁食8～10 h、禁飲4～6 h；術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度給予適當(dāng)疼痛干預(yù)，包括鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵，給予患者飲食及早期下床活動(dòng)指導(dǎo)。

研究組給予FTS 護(hù)理，具體措施如下。（1）成立FTS 工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，選取兩名經(jīng)驗(yàn)豐富責(zé)任護(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)比FTS 指南要求，找出差距，制定具體措施。（2）具體實(shí)施措施：①術(shù)前宣教。術(shù)前進(jìn)行集中宣教，白天由責(zé)任護(hù)士行第2 天手術(shù)患者術(shù)前宣教，下夜護(hù)士核實(shí)當(dāng)天手術(shù)患者對(duì)各功能訓(xùn)練是否了解，是否完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后責(zé)任護(hù)士給自己的分管患者再次強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)指導(dǎo)。重視術(shù)前注意事項(xiàng)及呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)落實(shí)情況，增加患者心理方面的疏導(dǎo)，針對(duì)不同患者，通過卡片、多媒體、展板等方法展示圍術(shù)期診療過程，以獲得患者及家屬的理解、配合。②術(shù)前禁食。統(tǒng)一規(guī)范手術(shù)當(dāng)天凌晨2∶00 后禁食禁飲，著重向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)前1 晚睡前可適量加餐，避免第2 天因等待手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而饑餓不適。③術(shù)后疼痛管理。術(shù)后患者常規(guī)疼痛評(píng)分，早期干預(yù)，促進(jìn)患者舒適度，術(shù)前與醫(yī)生溝通，進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，必要時(shí)候帶鎮(zhèn)痛泵，進(jìn)行規(guī)范的疼痛治療。④術(shù)后活動(dòng)。強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)必要性，指導(dǎo)患者早期床旁活動(dòng)；為患者提供改良病員褲，下床活動(dòng)時(shí)可將尿袋、血漿袋等裝入褲袋中，便于行走；利用助行器，協(xié)助患者下床活動(dòng)，告知家屬或陪護(hù)，給予患者精神上鼓勵(lì)。⑤術(shù)后飲食指導(dǎo)。征詢主管醫(yī)生意見，能早期進(jìn)食患者，麻醉清醒2 h 后無明顯不適即可飲用溫開水20 ml，術(shù)后4～6 h 開始飲水200 ml，術(shù)后6 h 可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h 可進(jìn)半流質(zhì)飲食并逐步過渡到普通飲食。進(jìn)食宜循序漸進(jìn)，觀察胃腸道反應(yīng)。⑥術(shù)后排便。提高關(guān)注度，重視排便對(duì)患者影響，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和早期干預(yù)，具體指導(dǎo)措施。飲水：術(shù)后正常飲食后，飲水量每日2000 ml 以上，保持胃腸道濕潤(rùn)環(huán)境；進(jìn)食：水果、蔬菜、瓜果，增加纖維含量，鎖住腸道水分，利于排便；手法按摩：以肚臍為中心，順時(shí)針按摩；藥物輔助：乳果糖、開塞露等。⑦術(shù)后管道管理。及時(shí)評(píng)估，準(zhǔn)確記錄顏色、性質(zhì)、量，注意拔管指征和注意事項(xiàng)，盡早拔除各類管道，避免非計(jì)劃拔管、再次置管，減輕患者不適感。兩組護(hù)理時(shí)間均為入院至術(shù)后15 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后疼痛程度：采用視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)估患者術(shù)后第1、3、7 d 的疼痛程度，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者嚴(yán)重程度從無到劇烈計(jì)為0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。②圍手術(shù)期的恢復(fù)指標(biāo)：包括術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。④護(hù)理滿意度：醫(yī)院自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括護(hù)理方案、護(hù)理態(tài)度、健康宣教、操作技能等方面，滿分100 分。滿意度問卷信效度良好，Cronbach′s α 為0.914。根據(jù)得分情況劃分為非常滿意（≥85 分）、滿意（60～84 分）和不滿意（＜60 分）三部分，總滿意度（%）=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。發(fā)放試卷49份，回收有效試卷49 份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度的比較

兩組術(shù)后3、7 d 的疼痛評(píng)分低于本組術(shù)后1 d，研究組的術(shù)后3、7 d 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度的比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后疼痛程度的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)后1 d 比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，bP＜0.05

研究組（n=25）對(duì)照組（n=24）t 值P 值4.21±1.06 4.75±1.13 1.726 0.091 3.21±0.95a 3.89±0.91a 2.557 0.014 2.46±0.87ab 3.31±0.93ab 3.305 0.002組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d

2.2 兩組圍手術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)的比較

研究組的首次進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍手術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

研究組（n=25）對(duì)照組（n=24）t 值P 值12.37±5.34 18.52±4.64 4.296＜0.001 22.34±4.82 54.66±10.14 14.343＜0.001 9.06±1.65 11.32±2.30 3.965＜0.001組別 首次進(jìn)流食時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組護(hù)理總滿意度的比較

研究組的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

與開放手術(shù)比較，LRP 術(shù)具有術(shù)野暴露良好、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)于PCa 的治療效果已經(jīng)證實(shí)[7]。但受前列腺位置特殊性及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥等均對(duì)患者的治療效果及預(yù)后造成影響，而導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)進(jìn)程延緩。而手術(shù)創(chuàng)傷引起的上述結(jié)果并不能通過某種藥物或外科技術(shù)消除，丹麥醫(yī)生Kehlet[8]認(rèn)為需綜合多種治療及護(hù)理措施才能達(dá)到緩解應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥等目的，并提出了FTS 概念。FTS 在圍手術(shù)期應(yīng)用對(duì)部分術(shù)后并發(fā)癥有一定的預(yù)防效果，同時(shí)對(duì)患者的早期康復(fù)也有積極意義[9]。該護(hù)理方法與腹腔鏡下PCa 根治術(shù)相結(jié)合可能更有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

腹腔鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，相比于開放手術(shù)對(duì)機(jī)體造成損傷更小，但也不是可忽略不計(jì)的。手術(shù)創(chuàng)傷及引起的應(yīng)激均對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。本研究將FTS 與傳統(tǒng)護(hù)理方法比較，結(jié)果顯示兩組的術(shù)后3、7 d 疼痛評(píng)分低于本組術(shù)后1 d，研究組的術(shù)后3、7 d 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示FTS 可緩解腹腔鏡下PCa 根治術(shù)患者術(shù)后疼痛。張欣秀[11]研究顯示術(shù)前心理應(yīng)激、術(shù)后疼痛以及負(fù)面心理間存在一定的聯(lián)系，F(xiàn)TS 通過加強(qiáng)患者術(shù)前對(duì)各項(xiàng)功能訓(xùn)練掌握度、圍術(shù)期診療過程多樣性及針對(duì)性宣教等方法進(jìn)一步完善術(shù)前宣教，增加患者心理疏導(dǎo)，降低其心理應(yīng)激，而減少對(duì)術(shù)后疼痛的影響。而術(shù)后根據(jù)患者情況給予疼痛管理可明顯降低術(shù)后疼痛程度[12]。雖然術(shù)后并發(fā)癥影響患者康復(fù)及其預(yù)后，但張穎等[13]發(fā)現(xiàn)有效圍手術(shù)期干預(yù)可減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示研究組的首次進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，但兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果部分一致，推測(cè)可能與本研究選取樣本量過少有關(guān)。FTS 的有效性在于一方面術(shù)前1 晚補(bǔ)充飲食可避免患者在饑餓狀態(tài)下手術(shù)，術(shù)后早期飲食可增強(qiáng)患者免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[14]；另一方面術(shù)后早期下床活動(dòng)與疼痛控制結(jié)合，可減輕胰島素抵抗，增加肌肉強(qiáng)度，預(yù)防深靜脈血栓形成及肌肉萎縮，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[15]。加強(qiáng)術(shù)后排便關(guān)注度及管道管理，也可促進(jìn)患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示FTS可提高患者及家屬的護(hù)理滿意度，推測(cè)其原因與FTS以人為本，圍手術(shù)期護(hù)理措施更貼合患者需求有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)TS 應(yīng)用于LRP 術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，可改善術(shù)后疼痛，保障患者安全，縮短患者康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高患者護(hù)理滿意度。