經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液治療產(chǎn)后出血的效果

李夏芳 曾艷珍 徐敏娟 曾 敏

江西省贛州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江西贛州 341000

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)者出血量≥1000 ml，潛在嚴(yán)重感染、失血性休克風(fēng)險(xiǎn)，威脅產(chǎn)婦生存質(zhì)量[1-2]。為保護(hù)產(chǎn)婦生命安全，需實(shí)施積極有效的產(chǎn)后出血防治措施[3]。當(dāng)前，藥物治療、手術(shù)治療是產(chǎn)后出血常用的治療方式，其中常見(jiàn)的治療藥物有縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液，手術(shù)治療包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、全子宮切除術(shù)等[4]?？s宮素半衰期短（2～3 min），且存在劑量飽和性，安全性較高。卡前列素氨丁三醇注射液為前列腺素（prostaglandin，PG）F2α衍生物，半衰期長(zhǎng)、生物活性強(qiáng)、水溶性好，能強(qiáng)烈收縮子宮滑肌群，止血效果明顯。經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)適用于宮頸或子宮下段收縮不良引起的產(chǎn)后出血，止血效果明顯?；谘芯磕康模狙芯繉?duì)產(chǎn)后出血患者實(shí)施縮宮素注射液、卡前列素氨丁三醇注射液加經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)兩種不同治療方式，比較其治療效果，力求推進(jìn)臨床關(guān)于產(chǎn)后出血的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年3月于贛州市人民醫(yī)院收治分娩的40 例產(chǎn)后出血患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各20 例。對(duì)照組中，初產(chǎn)婦9 例，經(jīng)產(chǎn)婦11 例；陰道分娩13例，剖宮產(chǎn)7 例；年齡18～40 歲，平均（28.39±1.37）歲；孕齡35～40 周，平均（37.64±1.29）周。觀察組中，初產(chǎn)婦8 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例；陰道分娩14 例，剖宮產(chǎn)6 例；年齡18～40 歲，平均（28.67±1.26）歲；孕齡35～41 周，平均（37.59±1.32）周。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第6 版[5]中產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～40 歲； ③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)；④入選患者、家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙、意識(shí)障礙患者；②自身免疫性疾病患者；③大出血急診手術(shù)患者；④心、肝、肺、腎等主要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；⑤軟產(chǎn)道裂傷患者；⑥凝血障礙患者；⑦凝血功能障礙患者；⑧胎盤植入及粘連等患者。

1.2 方法

對(duì)照組行縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：B20200327，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：1ml∶10 單位）治療，于宮頸注射或經(jīng)肌內(nèi)注射，若注射5 min 后，出血量＞300 ml，且出血速度無(wú)明顯變化（無(wú)變慢趨勢(shì)），需用手托子宮（恥骨上方），子宮托起高度＞盆腔高度。同時(shí)，另一手按摩子宮，力量適中且均勻，頻率宜保持在30 次/min。

觀察組給予卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛，Pharmacia and Upjohn Company，生產(chǎn)批號(hào)：PAA093740，注冊(cè)證號(hào)H20170146，規(guī)格：1 ml/支∶250 μg）加經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)，采用深部肌內(nèi)注射，常規(guī)消毒處理后，針刺注射點(diǎn)達(dá)臀大肌肌層，注射器回抽無(wú)血后，將卡前列素氨丁三醇注射液1 ml 注入肌層。若止血效果不佳，則隔15～90 min 再注射卡前列素氨丁三醇注射液1 ml，總劑量宜低于8 ml。同時(shí)行經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)，患者呈膀胱截石位，做好術(shù)前準(zhǔn)備（消毒、鋪巾、導(dǎo)尿），主刀醫(yī)師、助手分別站在患者身旁，主刀醫(yī)師站右側(cè)，助手站左側(cè)。助手負(fù)責(zé)患者宮頸暴露工作，宮頸暴露使用陰道拉鉤方式暴露。主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)，先對(duì)宮頸用宮頸鉗鉗夾住，并向陰道口方向牽引。宮頸4 點(diǎn)處用2-0 可吸收強(qiáng)生線進(jìn)針，子宮2 點(diǎn)出針，出針后打結(jié)，打結(jié)方向盡量貼近宮頸穹隆部。宮頸組織縫合時(shí)，不宜將宮頸內(nèi)膜穿刺，同樣穿進(jìn)針?lè)绞?，自宮頸10 點(diǎn)處進(jìn)針，宮頸8 點(diǎn)處出針，打結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 產(chǎn)后出血量 比較兩組產(chǎn)后2、24 h 的出血量。方法以容量法、稱重法為主，新生兒娩出后，于患者臀下放置聚血盆（帶計(jì)量?jī)x），會(huì)陰縫合完畢后取出聚血盆，讀取計(jì)量?jī)x數(shù)值；然后利用稱重法測(cè)量接產(chǎn)過(guò)程中處理傷口的敷料以及產(chǎn)后24 h 內(nèi)會(huì)陰部紗布吸收的血量，每100 克為100 ml；最后采用患者產(chǎn)后總出血量容量法、稱重法測(cè)量出血量之和。除此之外，根據(jù)患者出血原因，實(shí)施相應(yīng)止血操作，并記錄患者出血至完全止血成功的時(shí)間。

1.3.2 產(chǎn)后恢復(fù)指標(biāo) 記錄兩組患者的止血時(shí)間、住院時(shí)間、產(chǎn)后惡露時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)量、產(chǎn)后月經(jīng)周期。

1.3.3 不良事件 記錄兩組的子宮切除、產(chǎn)褥病發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者產(chǎn)后出血量的比較

觀察組產(chǎn)后2、24 h 的出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者產(chǎn)后出血量的比較（ml，±s）

表1 兩組患者產(chǎn)后出血量的比較（ml，±s）

對(duì)照組觀察組t 值P 值20 20 562.64±42.61 507.63±41.84 4.120＜0.001 780.05±56.09 623.67±54.47 8.945＜0.001組別 例數(shù) 產(chǎn)后2 h 出血量 產(chǎn)后24 h 出血量

2.2 兩組患者產(chǎn)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

兩組患者的產(chǎn)后惡露時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)量、產(chǎn)后月經(jīng)周期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的止血時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者產(chǎn)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者產(chǎn)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

對(duì)照組觀察組t 值P 值20 20 16.34±2.37 9.76±1.46 10.571＜0.001 15.62±1.23 9.11±1.29 16.334＜0.001 32.47±4.71 33.14±4.42 0.464 0.645 54.89±5.43 56.92±5.38 1.188 0.242 32.22±5.31 31.76±5.16 0.278 0.783組別 例數(shù) 止血時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）產(chǎn)后惡露時(shí)間（d）產(chǎn)后月經(jīng)量（ml）產(chǎn)后月經(jīng)周期（d）

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

觀察組的子宮切除率（5.00%）、產(chǎn)褥病發(fā)生率（10.00%）均低于對(duì)照組（30.00%、40.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)人數(shù)明顯增加，由此增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生例數(shù)。產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[6-7]。若產(chǎn)后出血發(fā)生后，患者接受藥物和（或）手術(shù)治療未獲得滿意效果，為救治患者生命需行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)雖能糾正患者產(chǎn)后出血癥狀，但會(huì)使患者失去子宮，喪失生育能力，易對(duì)產(chǎn)婦身心健康造成一定程度的影響[8-9]。因此，探求一種有效安全的止血措施對(duì)于產(chǎn)后出血患者而言具有重要意義[6]。目前，臨床認(rèn)為造成產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙等，其中最常見(jiàn)病因是子宮收縮乏力，約占70%，且80%以上患者的產(chǎn)后出血現(xiàn)象發(fā)生在新生兒娩出2 h內(nèi)。因此，積極防治產(chǎn)后出血是保證產(chǎn)婦生命安全的重要舉措。

趙艷梅等[10]的研究顯示，預(yù)防產(chǎn)后出血的最佳時(shí)間是第三產(chǎn)程，所以對(duì)產(chǎn)婦第三產(chǎn)程實(shí)施積極處理至關(guān)重要。胎盤娩出后，肉竇依賴子宮肌收縮壓迫血管（肌束間），進(jìn)而止血。而子宮收縮乏力時(shí)，壓迫止血無(wú)效，致使宮腔大量出血，威脅產(chǎn)婦生命安全。造成產(chǎn)后子宮收縮乏力的原因較多，主要有子宮膨脹過(guò)度、子宮肌纖維水腫、子宮纖維損傷等[11-12]。因此，臨床應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血高危因素進(jìn)行了解和掌握，對(duì)患者病情加以熟悉和了解，及時(shí)予以相應(yīng)治療[13]。

產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)治療方式有子宮按摩、宮縮劑藥物，若宮縮劑藥物治療無(wú)明顯效果，產(chǎn)后出血情況控制不佳，則需實(shí)施子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮腔填塞紗布、子宮動(dòng)脈栓塞治療[14]。對(duì)于保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血患者，需行子宮切除術(shù)，以救治患者生命，但多數(shù)患者難以接受[15]?？s宮素亦稱為催產(chǎn)素，為防治產(chǎn)后出血一線藥物，具有價(jià)格便宜、起效迅速、見(jiàn)效迅速等優(yōu)勢(shì)，止血效果明顯，但存有作用時(shí)間短、代謝速度快等缺點(diǎn)，而且僅對(duì)子宮體平滑肌作用有受體飽和現(xiàn)象，縮宮素劑量增加，其效果不變，甚至出現(xiàn)一定程度的副作用。目前，產(chǎn)后出血治療廣泛應(yīng)用欣母沛加經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)治療，其療效得到了患者及家屬的肯定。卡前列素氨丁三醇注射液屬于PGF2α的15 甲基衍生物氨丁三醇，具有劑量小、器官選擇性等特點(diǎn)，能強(qiáng)化子宮收縮效果，并能加大子宮收縮幅度和頻率，加強(qiáng)全子宮肌的收縮力，且對(duì)其他器官無(wú)明顯不良反應(yīng)，是產(chǎn)后出血患者首選的治療方法。子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)是根據(jù)子宮血供解剖特點(diǎn)，阻斷宮頸下段的血運(yùn)，呈現(xiàn)為機(jī)械性壓迫止血，止血迅速，并具有引流效果，宮腔內(nèi)積血量少[16-17]；而且經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)對(duì)儀器設(shè)備和主刀醫(yī)師技術(shù)的要求較低，且具有微創(chuàng)、止血效果確切、價(jià)格便宜等特點(diǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者產(chǎn)后2、24 h 的出血量及止血時(shí)間、住院時(shí)間、宮切除和產(chǎn)褥病發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示卡前列素氨丁三醇注射液加經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)的治療效果顯著，協(xié)同性高，止血效果確切，對(duì)提升產(chǎn)后出血患者生存質(zhì)量具有時(shí)效性[19-20]。同時(shí)兩組患者的產(chǎn)后惡露時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)量、產(chǎn)后月經(jīng)周期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因，可能與納入患者病例數(shù)少有關(guān)，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本例數(shù)證實(shí)研究結(jié)果。

綜上所述，子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液治療產(chǎn)后出血的效果確切，可減少產(chǎn)后出血量，降低子宮切除率和產(chǎn)褥病發(fā)生率，值得推廣。