限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科大出血急診救治中的應(yīng)用效果

陳 平 肖 祥 張 杰 于 燕

1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東深圳 518000；2.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院MICU，廣東深圳 518000

在急診科常見病中，產(chǎn)科大出血十分常見，該疾病是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，易導(dǎo)致失血性休克，增加產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于孕產(chǎn)婦具備特殊的血流動(dòng)力學(xué)，若處理不當(dāng)，易增加凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血，形成惡性循環(huán)[1-2]。目前臨床對(duì)于該疾病通常以傳統(tǒng)大量輸液進(jìn)行復(fù)蘇，但若補(bǔ)充的液體過多或血壓水平較高時(shí)，易導(dǎo)致其出現(xiàn)血流不止和再次出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，若血液過度稀釋，易降低人體血紅蛋白含量，減少其攜氧能力，增加組織缺氧和缺血風(fēng)險(xiǎn)，且增加患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生概率，同時(shí)存在較多并發(fā)癥，導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制。研究認(rèn)為[3]，對(duì)于產(chǎn)科大出血的綜合救治，應(yīng)通過控制液體的輸注速度以及輸注劑量，從而保證人體血壓水平能夠維持在正常范圍內(nèi)，不僅能夠使其組織維持較低水平，同時(shí)保證機(jī)體心肝腎等重要?dú)夤芫S持在正常范圍中，達(dá)到徹底止血目的?；诖耍狙芯刻骄肯拗菩砸后w復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年12月寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)院收治的200 例產(chǎn)科大出血患者作為研究對(duì)象，采用抽簽隨機(jī)方式分為觀察組（100 例）與對(duì)照組（100 例）。觀察組中，年齡25～35 歲，平均（30.12±0.03）歲；孕齡38～41 周，平均（39.65±1.65）周；產(chǎn)后出血原因：軟產(chǎn)道損傷10 例，胎盤因素20 例，宮縮乏力70 例；失血性休克分級(jí)：Ⅱ級(jí)50 例，Ⅲ級(jí)30 例，Ⅳ級(jí)20 例。對(duì)照組中，年齡26～35 歲，平均（30.52±1.65）歲；孕齡39～41 周，平均（40.25±1.52）周；產(chǎn)后出血原因：軟產(chǎn)道損傷11 例，胎盤因素19 例，宮縮乏力70 例；失血性休克分級(jí)：Ⅰ級(jí)1 例，Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)19 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦和家屬均簽署書面同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合產(chǎn)科大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血量≥500 ml[4]；胎盤娩出至產(chǎn)后2 h 以及產(chǎn)后2 h 至24 h兩個(gè)時(shí)期發(fā)生出血；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他危急重癥產(chǎn)婦；②合并惡性腫瘤疾病產(chǎn)婦；③伴有認(rèn)知障礙以及意識(shí)障礙、精神異常產(chǎn)婦。

1.2 方法

兩組入院后均開展急救處理，如吸氧、維持氣道通暢、建立靜脈通路、中心靜脈插管、保溫處理等，并早期進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，如血?dú)夥治?、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等，維持循環(huán)功能，同時(shí)對(duì)患者動(dòng)脈血?dú)?、血乳酸值、中心靜脈壓、各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，做好止血手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

對(duì)照組采用常規(guī)體液復(fù)蘇，內(nèi)容具體如下。在早期進(jìn)行足量和快速補(bǔ)液，給予其輸注1500 ml 林格液（江蘇正大豐海制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20173334；生產(chǎn)批號(hào)：20170721），速率為＞150 ml/h，在完成補(bǔ)液后，給予其補(bǔ)充膠體液，維持患者平均動(dòng)脈壓，再減慢患者輸液速度，同時(shí)予其抗生素、激素、糾酸等對(duì)癥處理，并及時(shí)進(jìn)行止血手術(shù)治療。

觀察組采用限制性液體復(fù)蘇，內(nèi)容具體如下。為患者開通兩條靜脈通路，第一條靜脈通路需在10～15 min內(nèi)建立，并將4 ml/kg、濃度7.5%的氯化鈉羥乙基淀粉溶液 （上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041554；生產(chǎn)批號(hào)：20110107）快速輸注；另一條靜脈通道則需將必需的搶救藥品輸注。直至患者收縮壓＞70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）時(shí)，則將輸液速度減慢，維持平均動(dòng)脈壓水平在50～70 mmHg，結(jié)合監(jiān)測(cè)情況微調(diào)液體速度，并在0.5～1 h 內(nèi)進(jìn)行止血操作，控制出血后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液和輸血，以達(dá)到糾正休克目的[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較治療后2 h 兩組液體輸入量、出血量和輸血量、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）、尿量、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時(shí)間（partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]、治療效果。治療效果分為顯效、有效、無效。顯效：治療后，患者出血停止；有效：治療后，患者臨床癥狀改善；無效：無法達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后2 h 液體輸入量、出血量和輸血量的比較

治療2 h 后觀察組液體輸入量、出血量、輸血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療后2 h 液體輸入量、出血量和輸血量的比較（ml，±s）

觀察組對(duì)照組t 值P 值100 100 1302.52±23.52 2565.36±25.85 361.341＜0.001 1325.25±20.52 1855.56±21.89 176.746＜0.001 1332.25±2.52 2052.56±2.78 1919.714＜0.001組別 例數(shù) 液體輸入量 出血量 輸血量

2.2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組治療前的MAP、CVP、HCT、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后的MAP、CVP、HCT均高于治療前，HR 低于治療前，且觀察組患者治療后MAP、CVP、HCT 均高于對(duì)照組，HR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

觀察組（n=100）治療前治療后t 值P 值對(duì)照組（n=100）治療前治療后t 值P 值t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值55.52±1.52 78.52±1.52 106.996＜0.001 55.53±1.48 62.25±1.48 32.106＜0.001 0.047 0.963 76.691＜0.001 5.25±1.45 10.52±1.45 25.700＜0.001 5.26±1.55 8.25±1.12 15.636＜0.001 0.047 0.963 12.390＜0.001 25.52±1.74 36.52±1.45 48.566＜0.001 25.56±1.78 30.51±1.14 23.418＜0.001 0.161 0.873 32.584＜0.001 100.52±2.89 80.25±1.45 62.690＜0.001 100.25±2.78 87.52±1.45 40.601＜0.001 0.673 0.502 35.453＜0.001組別 MAP（mmHg）CVP（mmHg） HCT（%） HR（次/min）

2.3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)的比較

兩組治療前的PT、APTT、TT、FIB 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組的PT、APTT、TT 均低于治療前，F(xiàn)IB 高于治療前，且觀察組治療后PT、APTT、TT 均低于對(duì)照組，F(xiàn)IB 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

觀察組（n=100）治療前治療后t 值P 值對(duì)照組（n=100）治療前治療后t 值P 值t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值16.25±1.52 11.21±1.52 23.446＜0.001 16.26±1.47 13.52±1.85 11.596＜0.001 0.047 0.962 9.648＜0.001 45.52±1.12 29.25±1.07 105.038＜0.001 45.53±1.32 35.92±1.79 43.209＜0.001 0.058 0.954 31.984＜0.001 1.92±0.25 2.98±0.52 18.372＜0.001 1.93±0.26 2.03±0.41 2.060＜0.001 0.277 0.782 14.346＜0.001 24.52±1.14 18.52±1.47 32.254＜0.001 24.56±1.15 21.52±1.47 16.288＜0.001 0.247 0.805 14.431＜0.001組別 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） TT（s）

2.4 兩組患者治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血在產(chǎn)科十分常見，是產(chǎn)科常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥類型，同時(shí)也是引起產(chǎn)婦死亡率增加的重要因素[5]。由于產(chǎn)婦在孕期血流動(dòng)力學(xué)十分特殊，一旦出現(xiàn)產(chǎn)后出血情況，易增加其彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重產(chǎn)婦出血癥狀，形成惡性循環(huán)，增加臨床治療難度[6-7]。目前臨床對(duì)于產(chǎn)后出血休克的處理方式較多，包括早期快速的輸入大量液體，補(bǔ)充有效血容量，使產(chǎn)婦血壓水平能夠控制在正常范圍內(nèi)，以保證患者機(jī)體血液灌注以及組織的供氧充足[8]。近年來，在失血性休克救治中，通過控制液體輸注的量與輸注速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)能保證心、腦、腎、肝等身體重要臟器基本血液灌注的較低水平的范圍內(nèi)，從而能徹底止血；能保證心、腦、腎、肝等重要臟器的基本血液供應(yīng)，又不致液體輸入過快過多所致的稀釋性凝血功能障礙、凝血塊脫落致出血不止，因血液過度稀釋致組織缺血缺氧加重及水負(fù)荷多重導(dǎo)致急性肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生；現(xiàn)通過對(duì)失血性休克患者予采用充分供氧，適時(shí)建立人工氣道行機(jī)械呼吸輔助呼吸，迅速止血及適當(dāng)予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等綜合救治措施下實(shí)施限制性液體復(fù)蘇和常規(guī)液體復(fù)蘇方案。研究顯示[9]，限制性液體復(fù)蘇組死亡率較常規(guī)液體復(fù)蘇組減少，實(shí)施失血性休克采用限制性液體復(fù)蘇等綜合救治措施在可減少死亡率，提高搶救成功率，取得顯著效果。

臨床認(rèn)為，若產(chǎn)婦仍存在活動(dòng)性出血時(shí)，給予其輸注大量液體，不僅易增加組織器官灌注，并且影響產(chǎn)婦的血管收縮，進(jìn)而導(dǎo)致出血情況加重，增加凝血障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促使凝血塊的脫落，加重出血。而根據(jù)以往報(bào)道顯示[10]，若未能及時(shí)控制產(chǎn)婦出血情況，并且在出血早期給予其輸注大量液體，易干擾患者機(jī)體的正常狀態(tài)，減少組織和器官的供氧，引發(fā)酸中毒。而大量輸液，容易降低患者氧輸送量，擴(kuò)大原有的出血灶，而隨著輸液量的增加，易導(dǎo)致小血管內(nèi)所形成的栓子被沖掉，導(dǎo)致原病灶再次出血、休克加重，使患者造成不良影響[11]。限制性液體復(fù)蘇是由一位學(xué)者提出的新型概念，該方式在臨床又被稱之為低血壓性液體復(fù)蘇、延遲液體復(fù)蘇等，主要是指在對(duì)非控制性出血休克時(shí)，通過對(duì)液體輸注的量和速度進(jìn)行控制，使患者血壓維持在正常水平范圍內(nèi)，使其能夠止血完全，充分發(fā)揮患者液體復(fù)蘇作用、機(jī)體代償機(jī)制，達(dá)到滿意的復(fù)蘇效果[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療前的MAP、CVP、HCT、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后的MAP、CVP、HCT 均高于治療前、HR 低于治療前，且觀察組患者治療后MAP、CVP、HCT 均高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示限制性液體復(fù)蘇能夠顯著改善患者各項(xiàng)指標(biāo)，使其持續(xù)性出血情況得到改善，并且能夠使血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定狀態(tài)，促進(jìn)患者凝血功改善，保護(hù)患者器官功能。同時(shí)實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，能對(duì)患者全身血液循環(huán)顯著改善，從而改善患者血管循環(huán)，保障患者組織器官的氧供和血供。也有學(xué)者提出，實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，能對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行明顯改善，通過實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，能夠使患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到改善，和本次研究結(jié)果存在一致性[14-15]。本研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施限制性液體復(fù)蘇治療后，能夠使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)得到改善，究其原因：限制性液體復(fù)蘇能夠顯著提高患者血漿濃度水平，從而利于液體能夠從細(xì)胞以及細(xì)胞內(nèi)毛細(xì)血管壁中進(jìn)行轉(zhuǎn)移，通常轉(zhuǎn)移至患者血管內(nèi)，增加心回血量，促使MAP 水平的增加，穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，并且能夠增高CVP 水平，使人體心臟代償負(fù)荷得以減少，達(dá)到減慢心率的目的[16]。另外，隨著患者血液流動(dòng)性的增強(qiáng)，易減弱患者血細(xì)胞對(duì)于血管壁的黏附能力，從而達(dá)到降低外周血管阻力的目的，改善機(jī)體微循環(huán)，使患者組織和臟器的灌注得以提高，減少休克發(fā)生，顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PT、APTT、TT 均低于對(duì)照組，F(xiàn)IB高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本研究認(rèn)為，以往傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇方式無法修復(fù)患者凝血功能，且由于患者在失血的同時(shí)還可導(dǎo)致凝血因子、FIB、血小板丟失，而在進(jìn)行復(fù)蘇過程中，通過將大量的濃縮紅細(xì)胞、液體輸入，易降低患者凝血因子稀釋性，同時(shí)低鈣、酸中毒、體溫降低均容易導(dǎo)致患者發(fā)生凝血功能障礙，從而使彌散性血管內(nèi)凝血形成，導(dǎo)致出血加重，從而形成惡性循環(huán)。研究認(rèn)為[17]，對(duì)于產(chǎn)科失血性休克患者，實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，能使高滲代血漿長(zhǎng)期停留在患者血液中，使血漿滲透壓提高，利于患者組織液回流增加，稀釋患者血液，從而使細(xì)胞膜負(fù)電荷增加，使患者血黏度降低。在實(shí)施限制性液體復(fù)蘇治療過程中，需將MAP 控制適宜，如維持在61～70 mmHg，使其能夠維持適宜的灌注壓，并且在機(jī)體黃金時(shí)間（有效代償機(jī)制），能夠使失血量以及輸液量得以減少，同時(shí)能夠使患者凝血功能以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到改善，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，從而提高患者治愈率，使其產(chǎn)后出血所致死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。尤其對(duì)于血液十分缺乏的基層醫(yī)院中，加強(qiáng)該類患者的救治十分有必要，能夠挽救產(chǎn)婦生命，使母嬰健康得到保障。張菊華等[18]在限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的效果研究中，選擇100 例產(chǎn)科失血性休克患者作為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇方法，對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)液體復(fù)蘇方法。結(jié)果顯示觀察組患者的輸血量、出血量、HR、FIB、AFR、ARDS 與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和本研究結(jié)果十分相似，由此證明限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用價(jià)值較高，治療效果顯著，能夠改善患者凝血功能，減少產(chǎn)婦出血量。但是本研究存在局限性，和研究例數(shù)較少密切相關(guān)，可在下次研究中深入進(jìn)展。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科大出血急診救治中效果十分顯著，值得進(jìn)一步推廣與探究。