纖維支氣管鏡在PICU重癥肺炎患兒治療中的效果分析

楊 艷 苑書華 李雪勤 張會永 馬美華 祁亞平

1.漯河市第二人民醫(yī)院新生兒科 (河南 漯河 462000)

2.漯河市第二人民醫(yī)院小兒呼吸科 (河南 漯河 462000)

重癥肺炎是肺炎快速發(fā)展后形成的全身性炎癥反應，兒童重癥肺炎對患兒生命安全的侵襲更加明顯，臨床多采取敏感抗生素控制炎癥進展，并聯(lián)合糖皮質激素快速抗炎、止咳、化痰、氧療等支持措施，通常預后良好[1]。但由于重癥肺炎致病菌的變遷、部分細菌耐藥性的增加等因素，使得常規(guī)治療方案效果受限，患兒通氣功能進一步下降、氣體交換受損，缺氧持續(xù)加重。纖維支氣管鏡能插入病變支氣管管段，良好地照明及放大條件擴大了操作者視野范圍，能直接清晰地獲取病變部位信息，并通過局部灌洗將滯留于小氣管、肺泡內的分泌物、炎性介質及致病菌沖洗出來[2]，控制感染擴散及炎性反應 ，進而改善患兒癥狀、促進病情好轉，因此，有學者為了減少PICU內重癥肺炎患兒轉運途中的風險，建議行床邊支氣管鏡治療[3]?；谝陨侠砟?，本研究進行PICU重癥肺炎患兒實施纖維支氣管鏡治療的有效性探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年9月至2021年6月本院PICU收治的80例重癥肺炎患兒為研究對象，以計算機隨機法分為觀察組、對照組，觀察組中男22例，女18例；年齡波動在1.0～9歲，平均年齡(3.02±1.00)歲；感染病原體類型中，肺炎鏈球菌9例、金黃色葡萄球菌3例、大腸埃希菌2例、肺炎支原體4例、衣原體3例、呼吸道合胞病毒5例、腺病毒11例、其他3例。對照組中男21例，女19例，年齡8個月～10歲，平均年齡(3.00±1.41)歲；其中肺炎鏈球菌11例、金黃色葡萄球菌3例、肺炎支原體4例、衣原體1例、呼吸道合胞病毒4例、腺病毒16例、其他1例。兩組基礎資料具有同質性，可用于研究。

1.2 診斷標準依據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范2019》重癥肺炎相關診斷[4](1)拒食、脫水癥；(2)意識障礙；(3)呼吸頻率加快；(4)呼吸困難；(5)發(fā)紺；(6)血氧飽和度≤90%；(7)間歇性呼吸暫停；(8)合并肺內其他并發(fā)癥，如肺不張、氣胸等；(9)持續(xù)高熱時間>5d。肺炎基礎上符合上述任何一項均可診斷。

納入標準：均有明顯發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀；肺部聽診均有濕啰音；入院就診距離發(fā)病間隔時間<7d；未經有序抗生素治療；符合支氣管鏡治療適應證。排除標準：免疫缺陷者；醫(yī)院獲得性肺炎進展為重癥者；新生兒；凝血系統(tǒng)疾病者；對治療藥物不耐受者；極度不配合者；合并其他類型小氣管痙攣性肺部疾病者，如支氣管哮喘者等。

1.3 脫落與剔除標準(1)支氣管鏡治療時生命體征波動過大需立即搶救者；(2)灌洗后合并菌血癥；(3)術中出現(xiàn)大出血、窒息、喉痙攣等并發(fā)癥。

1.4 方法入選的80例PICU患兒均經驗性給予抗感染治療，輔以止咳、平喘、化痰、氧氣吸入等對癥支持治療，痰培養(yǎng)明確病原菌后予以針對性抗生素或抗病毒治療，對照組執(zhí)行上述常規(guī)方案。觀察組在方案基礎上應用床邊纖維支氣管鏡治療，治療方式為支氣管鏡灌洗，異丙酚[誘導麻醉量1～1.5mg/kg，靜脈維持劑量6～8μg/(kg·h)]、利多卡因(2～4mL)常規(guī)聯(lián)合麻醉，根據(jù)患兒氣道情況選擇合適管徑的纖維支氣管鏡，鼻腔進入到達各亞段支氣管開口處，沿途觀察病變情況；用加熱至37℃的生理鹽水進行各病變段沖洗，痰液較多者多次沖洗或者加入化痰藥物灌洗，注意液體總量≤3mL/kg。灌洗全程注意患兒生命體征變化，血氧飽和度<80%時立即停止灌洗，快速退鏡并予以拍背、吸氧，血氧飽和度恢復后重新插管。

1.5 觀察指標觀察組、對照組觀察項目：(1)療效評定標準[5-6]：出院時治療結局包括臨床治愈、好轉及未愈，重癥肺炎相關癥狀、體征完全消失，影像學檢查中肺部陰影全部吸收或大部分吸收為臨床治愈；癥狀、體征較治療前好轉，肺部陰影部分吸收為好轉；癥狀、體征未見目標內改變，肺部陰影面積變化不大甚至加重為未愈。(2)治療前及治療后進行感染程度評估，肺部感染評分[7](CPIS)表包括體溫、白細胞計數(shù)(WBC)、分泌物量、氧合指數(shù)及胸片陰影情況，每項均為0～2分，分數(shù)越高、病死風險越高。(3)治療前后抽取患兒外周靜脈血用全自動細胞分析儀測量WBC，統(tǒng)計咳嗽、 住院、熱程及肺部聽診啰音消失時間。(4)統(tǒng)計灌洗前后并發(fā)癥發(fā)生情況。

灌洗組、未灌洗組觀察項目：80例患兒中腺病毒陽性者27例，以是否灌洗再行分組，比較灌洗組(11例)、未灌洗組(16例)療效、臨床指標。

1.6 統(tǒng)計學分析用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，療效等計數(shù)資料進行χ2檢驗，實驗室指標、各評分、臨床指標取t檢驗，疾病痊愈情況為等級資料，采用Ridit分析，檢驗水準均為0.05。

2 結 果

2.1 兩組療效的比較觀察組重癥肺炎患兒治療總有效率為97.50%，而對照組治療總有效率為85.00%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組實驗室指標及CPIS比較治療前，兩組患兒外周血WBC水平及CPIS比較無顯著差異(P>0.05)，有序治療后兩組上述指標均有明顯下降(P<0.05)，且觀察組WBC水平、感染評分均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3 兩組常規(guī)臨床指標比較觀察組總熱程天數(shù)、咳嗽有效控制所用時間、肺部濕啰音消失時間及住院總天數(shù)均明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床常規(guī)指標比較(d)

2.4 腺病毒陽性患兒療效比較依據(jù)患兒感染病原體種類進行二次分組，腺病毒陽性者分為纖維支氣管鏡灌洗組及未灌洗組，兩組療效基本相當，比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 腺病毒陽性灌洗組、未灌洗組療效比較[n(%)]

2.5 腺病毒陽性者臨床資料比較灌洗組咳嗽控制時間短于未灌洗組(P<0.05)，總熱程、啰音消失時間及住院天數(shù)兩者比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組臨床常規(guī)指標比較(d)

2.6 并發(fā)癥統(tǒng)計觀察組40例患兒因纖維支氣管鏡灌洗出現(xiàn)3例血氧飽和度下降、2例咳嗽加重、3例心率加快，并發(fā)癥發(fā)生率20.00%，均在退鏡并給予吸氧后緩解。

3 討 論

嬰幼兒期最常見的疾病種類是呼吸系統(tǒng)疾病，其中肺炎是發(fā)展中國家學齡前期兒童死亡的主要原因[8]，因幼兒免疫機制、機體自我修復力、氣道發(fā)育特點及治療依從性等因素，兒童肺炎易進展為重癥肺炎，常出現(xiàn)低氧血癥、酸堿失衡、水電解質代謝失調等系列改變，并發(fā)急性肺損傷甚至多器官功能衰竭，威脅患兒生命健康。細菌感染一直是我國兒童重癥肺炎發(fā)生的主要原因，隨著抗生素不規(guī)范應用、人們健康意識改變、病毒株變異等因素，病毒感染所致的兒童重癥肺炎病例持續(xù)增多[9]，加之其他細菌(如肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等)、肺炎支原體等所致肺炎發(fā)病率亦呈上升趨勢，病原體多樣化使得兒童重癥肺炎特征性臨床表現(xiàn)發(fā)生改變，治療過程中耐藥性更加明顯、治療難度加大。已有研究明確表示，重癥肺炎常規(guī)治療( 即抗生素、抗病毒、止咳、平喘、糾酸等)方案中若起始藥物劑量不足、抗生素種類針對性差，再更換藥物種類對高?；颊卟∷缆矢纳撇⒉幻黠@[10]，因此快速確切地決定患兒抗生素應用種類、劑量及感染控制極其重要，纖維支氣管鏡因其獨特特點成為兒童重癥肺炎的重要診療技術。

支氣管鏡相關設備、技術的完善與發(fā)展增加了兒童應用的安全性，纖維支氣管鏡能直視重癥肺炎患兒肺部病灶，進一步明確病變程度、性質，并通過灌洗獲取炎性病灶致病原信息，進而指導敏感抗生素的選擇[11]。本研究中觀察組臨床療效較對照組有明顯的優(yōu)勢，灌洗過程中生理鹽水將氣管、各分支支氣管內黏稠痰液清除，避免黏稠痰栓阻塞氣道，尤其是重癥肺炎早期，此時呼吸道內滲出物水分較多尚呈透明粘滯狀，灌洗時更易清除[12]，痰液及其他炎性分泌物的清洗有助于減少局部病原菌數(shù)量、稀釋內外毒素，進而控制致熱源的生成，故觀察組總熱程短于對照組，且患兒外周血WBC數(shù)目、癥狀體征(咳嗽、啰音等)控制方面均小于后者，患兒癥狀得到明顯改善，住院時間大大縮短。

本研究納入的80例PICU兒童重癥肺炎患兒中以腺病毒感染病例最多，故針對腺病毒陽性患兒再次探討。腺病毒感染患兒支氣管鏡灌洗療效略區(qū)別于總體樣本，且在總熱程、啰音控制時間、住院日指標上仍無優(yōu)勢(P>0.05)，表明對于腺病毒重癥肺炎應用支氣管鏡治療并不能完全干預已出現(xiàn)的體征，腺病毒侵襲呼吸道上皮細胞并在內繁殖，即使宿主細胞被破壞、病毒釋放，但病毒游離時間較短，灌洗治療中對致病病毒數(shù)量的消耗較大，腺病毒仍存在于細胞壁完好的上皮細胞內，其毒性作用仍然存在[13]，故療效受限，體征好轉不顯著，楊運剛[14]在其論述中同樣闡述了這一觀點。此外，本研究分析患兒灌洗前體溫水平接近或回歸正常對總熱程時間亦有一定干擾。本研究結果顯示，灌洗對咳嗽等呼吸道癥狀有一定緩解作用，清洗液雖不能大范圍減少病毒數(shù)量，但能清掃大部分分泌物及粘附的痰液，還對炎性介質進行部分清除，阻礙炎性介質參與的補體系統(tǒng)激活，控制氣道炎性反應程度、減輕支氣管平滑肌痙攣，進而改善咳嗽癥狀。李永濤等[15]亦表明支氣管鏡聯(lián)合糖皮質激素灌洗能產生良好的短期療效。

在治療安全性方面，8例患兒發(fā)生術中并發(fā)癥，整體安全性較高。3例患兒出現(xiàn)血氧飽和度一過性下降，本研究分析可能與患兒年齡有關，雖然纖維支氣管鏡管徑細小、質地較軟、彎曲度較好，但是較小年齡患兒氣道直徑小，光纜進入后侵占部分氣管管道空間。此外，灌洗時液體刺激支氣管使之痙攣，最終導致氣流受限，血氧飽和度下降，有學者稱年齡越小、缺氧狀況越突出，退鏡后1例患兒予以中高流量吸氧、2例面罩吸氧后癥狀好轉。2例患兒治療中咳嗽，可能與灌洗中突然刺激局部支氣管粘膜有關，繼續(xù)臨床觀察后患兒自我緩解[16]。心率加快者3例，心電圖均顯示竇性心動過速，與插管導致的應激反應或麻醉深度不夠有關。

綜上所述，床邊纖維支氣管鏡對PICU內重癥肺炎患兒有積極治療效果，能協(xié)助患兒發(fā)熱、咳嗽等癥狀的改善，減輕肺部感染程度，縮短住院時間。但是支氣管鏡治療對于腺病毒所致的重癥肺炎的療效有效，只能減輕部分癥狀。在實驗開展過程中，因個體病情及治療方案差異，未進行影像學轉歸及灌洗時機的比較，以上為研究不足之處。