心前區(qū)低電壓作用后死亡法醫(yī)學(xué)鑒定1 例

董怡銘，賀釗君，王松軍，齊倩，劉霞，左敏，李英敏，張國(guó)忠

1.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院 河北省法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河北省法醫(yī)分子鑒定協(xié)同創(chuàng)新中心，河北 石家莊 050017；2.河北省滄縣公安局，河北 滄州 061007

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

李某，女，53 歲，某年10 月6 日15：00 許，在某養(yǎng)生會(huì)館由范某對(duì)其進(jìn)行按摩及“生物電理療”，使用標(biāo)有“酸堿平衡生物電DDS 按摩器”的儀器（脈沖電壓，18 V），將正極用足板連接到李某雙足掌，負(fù)極用生理鹽水浸濕藥棉纏繞插入李某的肛管內(nèi)，通電情況下用雙手給李某按摩腹部和腿部約40 min，休息約15 min，繼續(xù)為李某按摩背部和上肢約40 min。李某將胸部汗液擦拭干凈后，范某又按摩李某雙乳內(nèi)上側(cè)，約10 min 后，李某突發(fā)意識(shí)喪失，20 min 后送達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體：意識(shí)喪失，顏面部、雙手及雙足部青紫，呼吸心搏停止，雙側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，心電圖直線，經(jīng)胸外按壓等搶救無效死亡。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和儀器勘查

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)

養(yǎng)生會(huì)館屋內(nèi)發(fā)現(xiàn)半截標(biāo)有“B8 酸堿平衡按摩膏”的白色塑料管體；一臺(tái)標(biāo)有“酸堿平衡生物電DDS按摩器”的儀器，儀器開關(guān)呈“ON”，擋位位于“Ⅲ”。按摩器的右端插口通過一根電源線連接墻壁插座，左端有兩個(gè)多孔插口，分別標(biāo)有“+”“-”。在“+”插口處插有1 個(gè)插頭，插頭分出2 根電纜線，其中一根電纜線尾端連接一個(gè)極片，另一根電纜線尾端裸露有1 個(gè)三針插頭。在“-”插口處未連接電纜線。

1.2.2 儀器勘查

使用萬能表測(cè)量“酸堿平生物電DDS 按摩器”6 個(gè)擋位的輸出電壓，結(jié)果顯示，該儀器為脈沖電壓，具有短暫突變的特性，使用時(shí)輸出電壓、電流穩(wěn)定；Ⅰ擋位輸出峰值電壓為9 V，Ⅱ擋位輸出峰值電壓為14 V，Ⅲ擋位輸出峰值電壓為18 V，Ⅳ擋位輸出峰值電壓為25 V，Ⅴ擋位輸出峰值電壓為30 V，Ⅵ擋位輸出峰值電壓為37 V。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

死后約10 h 進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸長(zhǎng)173.0 cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，尸體背側(cè)未受壓處尸斑暗紅色呈花斑狀，指壓退色。顏面部青紫，雙眼瞼結(jié)膜蒼白。右側(cè)乳房?jī)?nèi)上象限10.0 cm×6.0 cm 皮膚呈淡黃色，左側(cè)乳房?jī)?nèi)上象限15.0 cm×8.0 cm 皮膚呈淡黃色。余未見損傷。

尸體解剖：頭皮下無出血，顱骨無骨折，腦組織無損傷；心臟質(zhì)量352.2 g，左心室壁厚1.5 cm，右心室壁厚0.4 cm，室間隔厚1.5 cm，左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈旋支及右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；雙肺質(zhì)實(shí)，切面蜂窩樣結(jié)構(gòu)欠清；肝質(zhì)量1 256.1 g，表面光滑，切面蒼黃；脾質(zhì)量179.4 g，被膜皺縮，切面色淺。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：胸部皮膚局部表皮及皮膚附屬器細(xì)胞極化（圖1）；肛管內(nèi)局部復(fù)層扁平上皮內(nèi)細(xì)胞極化改變（圖2）；肺水腫，灶性肺出血，肺淤血；蛛網(wǎng)膜下腔血管淤血，輕度腦水腫；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈左前降支Ⅳ級(jí)狹窄，左旋支Ⅱ級(jí)狹窄，右冠狀動(dòng)脈Ⅲ級(jí)狹窄，灶性心肌纖維化，散在心肌纖維斷裂和心肌收縮帶壞死，心外膜及心肌間質(zhì)小靜脈擴(kuò)張淤血，右室壁心肌脂肪浸潤(rùn)；脾淤血。

圖1 胸部皮膚附屬器局部細(xì)胞極化改變（HE×400）Fig.1 Changes of local cell polarization of chest skin appendages（HE×400）

圖2 肛管內(nèi)組織局部上皮細(xì)胞極化改變（HE×100）Fig.2 Changes of local cell polarization in anal tissue（HE×100）

1.4 法醫(yī)病理學(xué)診斷

（1）胸部皮膚、肛管內(nèi)組織局部上皮細(xì)胞極化改變。（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；心肌間質(zhì)小靜脈擴(kuò)張淤血；散在可見心肌纖維斷裂和心肌收縮帶壞死。（3）肺水腫，肺淤血，灶性肺出血。（4）輕度腦水腫。

1.5 鑒定意見

李某符合在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的基礎(chǔ)上，低電壓作用及較長(zhǎng)時(shí)間按摩造成身體消耗等因素共同作用下誘發(fā)心功能衰竭死亡。

2 討論

電流通過人體引起皮膚及其他組織器官的損傷及功能障礙，稱為電流損傷或電擊傷；因電流作用導(dǎo)致人體死亡稱為電擊死[1]。我國(guó)規(guī)定的安全電壓為36 V[2]。但是，不能認(rèn)為低于該電壓是絕對(duì)安全的，也有用20 V 和24 V 電針刺入胸前皮膚致死的報(bào)道[1]。電擊致死的死亡機(jī)制有多種：一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使心肌細(xì)胞興奮性增高，在心肌內(nèi)形成許多異位起搏點(diǎn)，導(dǎo)致心室纖顫；電流通過頸髓上部或腦干，可引起呼吸中樞麻痹，患者可立即昏迷，瞳孔散大或固定，呼吸、心搏驟停[3]。低壓交流電電擊特別容易導(dǎo)致心室纖顫，觸電后心搏驟停亦往往是由心室纖顫而來[4]。

觸電是否會(huì)導(dǎo)致死亡取決于電和人體2 個(gè)因素。電的因素包括電流強(qiáng)度和接觸部位，人體因素包括自身因素和機(jī)體狀態(tài)[5]。本案例中電壓較低（18 V），但電極片接觸的部位是皮膚較薄、電阻較低的胸部；此外，接觸部位的汗液、按摩膏進(jìn)一步降低了局部電阻。因此，低電壓產(chǎn)生的電流很容易影響心臟和呼吸肌。被鑒定人胸部皮膚局部表皮及皮膚附屬器細(xì)胞極化；肺水腫，肺淤血，灶性肺出血；心肌間質(zhì)小靜脈擴(kuò)張淤血。結(jié)合送檢材料，說明李某在“生物電理療”過程中，體表按摩點(diǎn)（胸部）與肛門部形成電流回路，電流經(jīng)過心臟區(qū)域，且持續(xù)一定時(shí)間，分析電流對(duì)心臟的電生理造成影響，并參與死亡的發(fā)生。被鑒定人患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，存在可引起快速死亡的自身疾病。在物理狀態(tài)上，濕熱的環(huán)境可能使人產(chǎn)生疲勞和反應(yīng)遲緩。排汗會(huì)使人脫水、電解質(zhì)失衡、失去意識(shí)，甚至中暑，這可能會(huì)降低人對(duì)觸電的抵抗力。所以，機(jī)體狀態(tài)是觸電致死的一個(gè)重要因素[5]。在此案例中，李某存在較長(zhǎng)時(shí)間按摩、身體出汗等因素，上述過程造成身體消耗，對(duì)死亡的發(fā)生會(huì)有一定參與。這類低電壓致電擊死亡案件中，法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)集中在以下發(fā)現(xiàn)：觸電部位是否在皮膚較薄、電阻較低處，如胸部、頸部、面部或手臂等；是否存在基礎(chǔ)疾??；環(huán)境是否濕熱[5]。

電流斑是鑒定電擊傷的重要依據(jù)，但并非鑒定電擊死的必要條件。電流斑的形成是由于帶電導(dǎo)體與皮膚接觸，電流通過完整皮膚時(shí)，在接觸處產(chǎn)生的焦耳熱及電解作用所造成的一種特殊皮膚損傷。電流斑的形成與電流的類型和強(qiáng)度、電壓、皮膚電阻、電流通過時(shí)間、機(jī)體狀態(tài)以及觸電環(huán)境等因素相關(guān)[1]。此案例中，在李某觸電部位未發(fā)現(xiàn)明顯電流斑，系因電壓低（18 V）、觸電環(huán)境濕熱所致。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)，當(dāng)懷疑是電擊死而尸表檢查未發(fā)現(xiàn)電流斑時(shí)，應(yīng)當(dāng)注重以下方面：（1）應(yīng)親身投入案件現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，參與討論現(xiàn)場(chǎng)是否滿足形成電擊的客觀條件。（2）應(yīng)采取必要的組織病理學(xué)檢驗(yàn)和理化檢驗(yàn)，與現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況相互印證，注意辨別作案人有意隱瞞的電擊實(shí)施條件和作案過程，輔助命案現(xiàn)場(chǎng)重建。（3）即使通過病理和理化檢驗(yàn)證明死者生前存在電擊傷，也必須通過系統(tǒng)的尸體解剖、常規(guī)毒（藥）物分析等排除損傷、疾病、窒息、中毒等死因后，結(jié)合具體案情，綜合判斷是否為電擊死[6]。

死因分析鑒定是法醫(yī)病理學(xué)的核心。全面、正確的死因分析，首先要了解個(gè)體死亡的情況，繼而查明致死的病變和損傷、死亡機(jī)制，進(jìn)而分析其死亡原因，即分析各種致命因素的先后、主次及相互關(guān)系，分清根本死因、直接死因、輔助死因、誘因等不同情形。本案例中，李某符合在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的基礎(chǔ)上，低電壓作用及較長(zhǎng)時(shí)間按摩造成身體消耗等因素共同作用下誘發(fā)心功能衰竭死亡。從死亡過程及尸體檢驗(yàn)所見，不能明確低電壓作用等外界因素是否為李某的主要死因或直接死因，但電流通過心前區(qū)，亦不能排除這些因素作為主要死因或直接死因的可能性。