等離子扁桃體切除術(shù)后出血原因分析及對策

湯貴琴

（福泉市第一人民醫(yī)院五官科，貴州 福泉 550500）

等離子扁桃體切除術(shù)（plasma tonsillectomy）是耳鼻喉科的一種常見術(shù)式，主要用于治療扁桃體炎、扁桃體腺樣體肥大[1]。此類患者多為兒童，對麻醉與手術(shù)操作的要求相對較高。等離子扁桃體切除術(shù)采用低溫射頻消融技術(shù)，對扁桃體窩臨近組織的影響較輕微，能夠保護(hù)臨近黏膜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有手術(shù)簡單、創(chuàng)傷輕微、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[2]。但是該手術(shù)術(shù)后出血問題仍然難以避免，若處理不及時，會造成患者嗆咳、窒息、失血性休克等不良后果，嚴(yán)重時會危及生命安全[3]。因此，積極預(yù)防術(shù)后出血對于保障患者安全具有重要意義。基于此，本研究結(jié)合2021年1月-2022年6月于我院行等離子扁桃體切除術(shù)的200例患者臨床資料展開分析，總結(jié)術(shù)后出血情況，分析原因并提出預(yù)防與對策，旨在為手術(shù)的順利、安全完成提供保證，促使患者盡早康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年6月于福泉市第一人民醫(yī)院五官科行等離子扁桃體切除術(shù)的200例患者為研究對象。研究對象中男107例，女93例；年齡3～52歲，平均年齡（27.53±3.68）歲；體重13～69 kg，平均體重（50.18±2.17）kg；病程7～18個月，平均病程（12.43±2.56）個月；扁桃體形態(tài)：Ⅰ度36例，Ⅱ度94例，Ⅲ度70例；手術(shù)時間20～65 min，平均手術(shù)時間（45.25±4.79）min；ASA分級：Ⅰ級120例，Ⅱ級80例。本研究所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～52歲；②經(jīng)?？茩z查及影像學(xué)檢查證實(shí)，符合疾病診斷規(guī)定，③擇期行等離子扁桃體切除術(shù)，滿足手術(shù)指征；④耐受能力尚可，無麻醉及手術(shù)禁忌；⑤ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病者；②合并全身免疫性疾病者；③合并凝血功能障礙者；④合并精神疾病者；⑤合并嚴(yán)重臟器功能異常者；⑥合并惡性腫瘤患者；⑦配合度極差者。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血時間等。于全麻下進(jìn)行手術(shù)，運(yùn)用等離子系統(tǒng)治療儀（江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司，國械注準(zhǔn)20173250743，型號：ARS600），手術(shù)操作過程為：麻醉成功后，氣管插管，氣管導(dǎo)管固定在口腔中間部位，避免對操作視野造成影響。使用401等離子刀頭，順扁桃體上極割開，切口盡可能的鄰近腭舌弓內(nèi)側(cè)，尋找扁桃體上極被膜，用401等離子刀頭將其游離切割至扁桃體下極，游離應(yīng)確保深度及長度適宜，避免傷及鄰近的肌肉與血管，游離鄰近扁桃體下極時，使用等離子刀順扁桃體下極邊緣予以切除，避免對腭舌弓與三角襞的操作而造成其臨近空間狹窄，以免影響止血效果。術(shù)后對創(chuàng)面凝血、污染物進(jìn)行全面清理，使用棉球?qū)?chuàng)面進(jìn)行輕微按壓以達(dá)到止血的目的。術(shù)后進(jìn)行輸液、對癥等常規(guī)處理。失血較少者，可用頸部冰袋冷敷，肌注蛇毒凝血酶[兆科藥業(yè)（合肥）有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20060895，規(guī)格：1 ml∶1單位（KU）]，以1%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023668，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）+少量1%腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 ml∶1 mg]進(jìn)行浸潤止血，或予以腎上腺素棉球進(jìn)行壓迫止血。出血點(diǎn)明確者，可使用雙極電凝止血。失血量較多者，扁桃體、臨近組織的粘連狀況較為嚴(yán)重，應(yīng)對扁桃體下極動脈性的出血點(diǎn)實(shí)施壓迫處理，仍然存在活動性出血者，為了獲得理想的止血效果，應(yīng)于全麻下行止血術(shù)（扁桃體窩縫扎），術(shù)后積極消腫、對癥治療。出血休克者可予以輸血、放射介入或頸外動脈結(jié)扎治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄200例患者術(shù)后出血發(fā)生情況、出血類型及所采用的止血方法。分析造成術(shù)后出血的原因，并探討預(yù)防及處理對策。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示；計量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

2 0 0 例 患 者 中， 發(fā) 生 術(shù) 后 出 血1 4 例（7.00%），其中4例（2.00%）為原發(fā)性出血，10例（5.00%）為遲發(fā)性出血。原發(fā)性出血：主要發(fā)生于術(shù)后1 d內(nèi)，其中1例出血部位為扁桃體窩內(nèi)，呈彌漫性出血；3例處于扁桃體下極。遲發(fā)性出血：主要發(fā)生于術(shù)后7 d左右，其中3例出血部位為扁桃體窩上極，7例出血部位為扁桃體窩下極。采用的止血方法：4例（28.57%）應(yīng)用壓迫止血法，9例（64.29%）應(yīng)用雙極電凝止血法，1例（7.14%）出血量較多，與全麻下行雙極電凝止血聯(lián)合扁桃體窩縫扎術(shù)；所有患者經(jīng)對癥處理后均痊愈。

3 討論

扁桃體炎是臨床上一種常見的慢性病，成年人中常見表現(xiàn)為腭扁桃體炎性白色條紋瘢痕，兒童中常見表現(xiàn)為腭扁桃體肥大增生[4]。扁桃體腺樣體肥大的發(fā)病和患者鼻咽部的淋巴組織長時間受到刺激或出現(xiàn)感染等因素有關(guān)[5]。該病是導(dǎo)致小兒出現(xiàn)鼾癥的主要原因，多發(fā)生于3～5歲兒童人群，臨床常見癥狀為鼻塞、張口呼吸、睡覺打鼾，嚴(yán)重者會引起咽喉腫痛，甚至?xí)斐陕犃ο陆?，給患兒的正常生活帶來嚴(yán)重困擾[6]。相關(guān)研究報道也指出[7]，扁桃體炎容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)注意力不集中、心肺功能異常，且可能誘發(fā)分泌性中耳炎導(dǎo)致聽力障礙、低氧血癥等不良情況，甚至?xí)π旱某砷L發(fā)育形成不利影響。由此可知，及早對小兒扁桃體炎與扁桃體腺樣體肥大進(jìn)行診斷與治療具有重要意義。

從治療方面進(jìn)行分析，小兒扁桃體炎與扁桃體腺樣體肥大目前多采取手術(shù)治療[8]。手術(shù)方式有多種，傳統(tǒng)術(shù)式因?yàn)閯?chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，導(dǎo)致其應(yīng)用受限。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與運(yùn)用，等離子扁桃體切除術(shù)得到了較好的應(yīng)用，其效果確切，且具有較好的安全性[9，10]。該術(shù)式可通過強(qiáng)射頻電場產(chǎn)生低溫等離子體，再通過低溫等離子體將病變組織進(jìn)行切除，可有效減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，有效性與安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[11]。

但受諸多因素的影響，部分患者術(shù)后仍然會出現(xiàn)并發(fā)癥，常見如術(shù)后出血、切口感染、疼痛等[12]。術(shù)后出血一般發(fā)生于整個傷口徹底愈合的21 d內(nèi)，部分患者的輕微出血能夠自行停止，但少數(shù)患者可能會造成出血量增多，會危及生命安全，因此即便是輕微出血也應(yīng)引起重視，切不可存有僥幸心理[13]。從造成術(shù)后出血的原因進(jìn)行分析，反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎病史是最常見的影響因素[14]。相關(guān)研究報道指出[15]，隱匿性扁桃體炎、放線菌扁桃體內(nèi)感染，同術(shù)后出血的發(fā)生有直接關(guān)系。另外，年齡與術(shù)后出血也存在明顯相關(guān)性，成年人的術(shù)后出血發(fā)生率（8.6%～10.0%）較兒童（2.1%～5.0%）高，而在成年人群中，＞25歲人群的術(shù)后出血率最高，兒童組中＞12歲人群的術(shù)后出血率最高，分析其原因可能在于成年人患病的時間較長，病情較嚴(yán)重，術(shù)中處理難度加大，手術(shù)時間較長，因此術(shù)后出血風(fēng)險隨之增加[16]。多動癥也是造成該術(shù)式患者術(shù)后出血的主要原因之一，其他原因還包括肥胖、術(shù)前用藥、血液病史。

根據(jù)術(shù)后出血的時間，可分為原發(fā)性出血與遲發(fā)性出血2類，前者指出血的發(fā)生時間在術(shù)后1 d內(nèi)，后者指出血的發(fā)生時間在術(shù)后5～8 d時[17]。導(dǎo)致原發(fā)性出血發(fā)生的常見影響因素包括手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)、手術(shù)創(chuàng)傷大、殘體遺留、止血不全面等。本研究結(jié)果顯示，200例患者中發(fā)生術(shù)后出血14例，其中4例為原發(fā)性出血，占比2.00%，其中有1例出血部位為扁桃體窩內(nèi)。分析原因可能與術(shù)中止血不完全有較大的關(guān)聯(lián)性。在慢性炎癥的長時間作用下，以及手術(shù)過程中過多傷及扁桃體臨近組織，造成纖維疤痕剝離后的創(chuàng)面較大，因此出血發(fā)生率較高。造成原發(fā)性出血的其他原因還包括術(shù)前高凝狀態(tài)、使用阿司匹林或華法林的藥物，這會造成凝血功能異常，繼而增加出血的發(fā)生風(fēng)險[18]。此外，腎上腺激素的使用能夠提高輸液的清潔度，但該藥本身對血管有擴(kuò)張作用，對增加出血的風(fēng)險。遲發(fā)性出血則常發(fā)生于患者出院后，因此應(yīng)加強(qiáng)對患者的出院指導(dǎo)，實(shí)施院后隨訪，告知患者出院后的注意事項(xiàng)，囑患者出院后有異常情況應(yīng)及時復(fù)診，以避免造成危險事件。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[19]，遲發(fā)性出血的常見影響因素是開放性傷口的白膜生理性脫落。該手術(shù)患者術(shù)后的疼痛輕微，白膜開始脫落后，若患者無法正常進(jìn)食，則容易出現(xiàn)創(chuàng)面擦傷，繼而引發(fā)出血。本研究結(jié)果還顯示，200例患者中出現(xiàn)遲發(fā)性出血共10例，占比5.00%，提示等離子扁桃體切除術(shù)后出血以遲發(fā)性出血更為多見。出血的具體原因中，有3例是由于術(shù)后進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，或飲入碳酸飲料，或劇烈運(yùn)動，造成咽喉組織的擦傷，繼而引起白膜非脫落，引起創(chuàng)面的出血。

從術(shù)后出血的處理方面進(jìn)行分析，等離子刀具有止血功能，其在扁桃體窩內(nèi)的輕微出血治療中能夠獲得良好的止血效果，但在血管斷端出血的處理中，其效果欠佳，需行雙極電凝止血或縫扎術(shù)止血[20，21]。少量的遲發(fā)性出血能夠自發(fā)結(jié)束，采用局部冰敷或使用止血藥，可加快止血。止血酶、腎上腺素浸潤、壓迫止血、輸血、放射介入、頸外動脈結(jié)扎也可達(dá)到良好的止血效果，臨床選擇應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況而定[22]。本研究納入患者中4例（28.57%）應(yīng)用壓迫止血法，9例（64.29%）應(yīng)用雙極電凝止血法，1例（7.14%）應(yīng)用雙極電凝止血聯(lián)合扁桃體窩縫扎術(shù)，所有患者經(jīng)上述處理后均痊愈出院。因此，對于行等離子扁桃體切除術(shù)的患者而言，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后觀察，尤其應(yīng)重視出血的觀察，做到及早發(fā)現(xiàn)、及時處理，以獲得較好的止血效果。

綜上所述，等離子扁桃體切除術(shù)后出血的原因較多，應(yīng)找出具體的影響因素，并實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，做到積極預(yù)防、及時處理，以降低術(shù)后出血的影響程度，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。