假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的預(yù)防和治療方法探究

雷 剛，廖曉中，張 龍，燕 紅，宋 琦

（成都銅雀臺(tái)醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院美容外科，四川 成都 610000）

近些年來(lái)，假體隆乳手術(shù)是常見(jiàn)的手術(shù)之一，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果得知，當(dāng)今世界范圍內(nèi)有過(guò)隆乳手術(shù)歷史的女性人數(shù)早已超百萬(wàn)，由此可見(jiàn)社會(huì)對(duì)于這類手術(shù)的接受度較高[1]。但是，假體隆乳術(shù)需要進(jìn)行手術(shù)，不免會(huì)出現(xiàn)因?yàn)轭A(yù)控措施不當(dāng)而發(fā)生并發(fā)癥，其中最為嚴(yán)重和最不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥是包膜攣縮。包膜攣縮最為突出的癥狀是導(dǎo)致患者的乳房外觀變形、硬度變大，若是情節(jié)嚴(yán)重將會(huì)導(dǎo)致乳房的皮膚壞死，暴露假體，使得患者的乳房出現(xiàn)嚴(yán)重的變形，為患者帶來(lái)極為巨大的痛苦[2]。本文首先簡(jiǎn)要介紹包膜攣縮的基本情況，然后系統(tǒng)性分析造成假體隆乳術(shù)包膜攣縮問(wèn)題的原因，最后探究預(yù)防和應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題的措施。

1 包膜攣縮概述

1.1 包膜攣縮的定義 將異物或者醫(yī)療裝置植入到人體之內(nèi)，在其周圍位置的組織將會(huì)形成一層膜，這層膜便被稱作為包膜，包膜出現(xiàn)在所有的假體隆乳術(shù)過(guò)程中。一般情況下，若是患者在手術(shù)期間出現(xiàn)包膜，是不會(huì)對(duì)患者健康產(chǎn)生影響的。包膜攣縮的發(fā)生與假體滲漏、植入層次、血腫等因素有關(guān)。同時(shí)隆乳術(shù)中應(yīng)用較大容量的硅凝膠假體與術(shù)后纖維包膜攣縮硬化有一定關(guān)系，假體容量越大，術(shù)后出現(xiàn)包膜攣縮硬化的幾率就越高，反之則越小[3]。但是部分患者會(huì)因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)，或者在手術(shù)時(shí)缺乏科學(xué)合理的處理方法，導(dǎo)致患者的包膜出現(xiàn)收縮反應(yīng)，若是收縮比較嚴(yán)重，將對(duì)患者植入的假體產(chǎn)生嚴(yán)重的擠壓，擠壓力超過(guò)假體所承受的力以后，將會(huì)造成假體硬度增加，情節(jié)嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致假體從原來(lái)的位置脫離，改變患者乳房形態(tài)，這種現(xiàn)象在臨床上被稱作為包膜攣縮。

1.2 包膜攣縮的組織學(xué)成分 患者進(jìn)行假體隆乳術(shù)后，其假體周圍形成的包膜可以劃分兩層：一層是疏松層，其構(gòu)成是疏松結(jié)締組織，并且組織中分散著相對(duì)不成熟的炎性細(xì)胞、纖維細(xì)胞等；另一層是致密層，這一層靠近植入的假體，其構(gòu)成主要是膠原纖維、纖維細(xì)胞、較少的甚至是毫無(wú)彈性的纖維、網(wǎng)狀纖維，在3個(gè)月以后將會(huì)在包膜的全層上會(huì)均勻地覆蓋著網(wǎng)狀纖維和膠原纖維[4]。

1.3 包膜攣縮的分型 假體隆乳手術(shù)在完成后，需要及時(shí)對(duì)可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥做出預(yù)判和控制。Baker針對(duì)乳房變硬和纖維囊攣縮提出分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為將假體植入患者的乳房之后具有比較柔軟的質(zhì)感，在不受人力影響下處于完全自然狀態(tài)，與正常的組織毫無(wú)差異；二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為將假體植入到患者的乳房之后，從視覺(jué)上看沒(méi)有出現(xiàn)任何的問(wèn)題，患者也沒(méi)有感覺(jué)到不舒適；三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為將假體植入患者的乳房中，其硬度中等，患者能夠有所感覺(jué)；四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是將假體植入患者的乳房中具有比較高的硬度，視覺(jué)上能夠清楚地看到假體的形狀，并且在植入后患者感覺(jué)到疼痛，在觸碰之后會(huì)出現(xiàn)不舒適的現(xiàn)象。

2 假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的形成原因

2.1 選擇假體隆乳術(shù)的層次 當(dāng)前我國(guó)在進(jìn)行假體隆乳的時(shí)候，主要是在女性的雙平面、胸淺筋膜深層和胸大肌后間隙3個(gè)位置植入硅膠假體。

淺筋膜深層：在女性的乳房的后間隙位置，從生理角度上說(shuō)，脂肪組織結(jié)構(gòu)和乳腺腺體組成乳房。在胸口壁第2～6肋，內(nèi)側(cè)緣達(dá)胸骨旁，外側(cè)緣達(dá)腋前。由于乳房腺體位處于胸部皮下組織的淺層、深層筋膜中間，皮下組織深層筋膜和胸大肌淺層筋膜之間有一個(gè)較松軟的空間連接，這一空隙就叫做胸部后空隙。其是較疏松的結(jié)締組織，在此階段分離操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，修復(fù)迅速，術(shù)后療效較自然，尤其適合于乳房軟組織較豐厚，具有足夠量的腺體組織者。但由于其無(wú)完整包層存在，置入之后需在假體周圍產(chǎn)生新的包層，故由于其較高的包膜攣縮發(fā)生率，使整形醫(yī)師另外尋找新的置入層次[6]。

胸大肌后間隙：胸大肌的后間隙位在胸大肌和胸小肌中間。由二肌所形成的肌腔穴，即是胸部假體的正常受床。將假體置于此空間，由于與胸大肌收縮和假體產(chǎn)生緊張感的力相對(duì)抗，出現(xiàn)包膜攣縮。由于假體在胸部中間有胸大肌存在，故并不影響對(duì)女性進(jìn)行胸部的影像學(xué)檢測(cè)，因此特別適合于未婚婦女和乳房發(fā)育不良的患者。但由于剝離的幅度很大（要將起始于第5、6肋間的胸大肌附著點(diǎn)剝離)，因而傷害很大，術(shù)后病人痛苦較為明顯。據(jù)研究，假體放在胸大肌后面時(shí)，可發(fā)生假體上移及胸大肌收縮時(shí)假體位置或形態(tài)改變等缺點(diǎn)[7]。

胸大肌深淺筋層穩(wěn)定同位素結(jié)構(gòu)：在胸骨后空間的下方，有胸大肌、胸小肌和胸腔肋骨，整個(gè)胸大肌均被深筋層所包繞，包繞胸大肌的深筋膜從前至后為胸大肌筋膜淺、深度部，包繞胸小肌的筋層從前至后為胸腔深度筋膜的淺、深部。胸大肌淺層筋膜沿胸大肌的最外側(cè)向后移行至胸腔深筋層，再向下在第6肋間移行腹直肌的前鞘。乳房假體由置入的胸淺筋層固定同位素構(gòu)成。利用人體本身胸淺筋層固定同位素形成的膜樣組織，可以避免包層的產(chǎn)生。但也有專家持相反觀點(diǎn)[8]，并提出這種技術(shù)方法動(dòng)作復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且容易出血，假體的外、內(nèi)側(cè)面缺乏筋層覆蓋的缺點(diǎn)而不采用。

雙平面：①假體組成部分置于胸大肌下，而另一部分置于腺體后，即同樣置于兩個(gè)水平后；②使胸部?jī)?nèi)皺襞處胸大肌的內(nèi)下部位從起點(diǎn)全部剝離，從而改變了胸大肌和假體中間的解剖位置，進(jìn)而改變了假體—軟細(xì)胞的空間動(dòng)力學(xué)；③對(duì)腺體-肌腱間特殊連接面的改變，有助于提高胸大肌和腺體間的順應(yīng)力，以及假體與腺體相互之間的生命動(dòng)態(tài)。按照腺體、肌腱附著點(diǎn)在不同的雙面剝離范圍分成以下3型：Ⅰ型并不剝離腺體和肌肉間的附著；Ⅱ型剝離至乳暈下緣；Ⅲ型則剝離至乳暈上緣。胸大肌是包裹于前胸壁的一片扁狀肌，主要包括鎖骨部、胸肋方和腰腹部3個(gè)部分。胸鎖部位起自于分支的外立桿端，胸肋部分起自于胸骨外側(cè)半上6個(gè)肋軟骨的前方，腰腹部位起自于腹直肌前鞘的內(nèi)葉，3個(gè)部位纖維都集中止于肱骨大節(jié)嵴。因此，胸大肌的上胸肋部離斷對(duì)胸大肌能力并不會(huì)產(chǎn)生很大的作用[9]。在胸大肌表面，即相當(dāng)于乳暈切縫平面投影點(diǎn)處的將胸大肌的上胸肋部鈍性離斷，保持下胸骨側(cè)的胸肌起點(diǎn)而不離斷，在下皺襞曲線以上1 cm處離斷了胸大肌，并分開(kāi)胸大肌肉的后間隙，構(gòu)成了乳房后空隙和胸大肌后空隙，將這種肌腱的斷端回縮后，既增大了胸部上極的組織量，使胸部下上級(jí)更加飽滿，也能夠減少由于肌肉萎縮所造成的胸部變形，從而提高了胸部下皺襞曲線的美觀。隆乳時(shí)假體同時(shí)在乳房后空隙與胸大肌后空隙，以在斷端下極保留胸大肌組織來(lái)補(bǔ)償下乳房組織量的缺失，以便防止由于下極乳房組織量的缺失而造成術(shù)后手感較差，或者假體疝等并發(fā)癥發(fā)生[10]。

雙水平研究采取乳暈下緣切口，經(jīng)乳腺入路至胸大肌表面，先剝離腺體后腔隙，繼而在胸大肌相當(dāng)于乳頭乳暈投影處切開(kāi)孔徑4 cm的筋膜，在胸大肌上產(chǎn)生一種近似鈕孔的圓形小孔，通過(guò)該小孔便深入了胸大肌后腔隙，在該區(qū)內(nèi)只對(duì)胸部下褶皺處的胸大肌起點(diǎn)進(jìn)行了全部游離，僅在近胸骨處的胸肌起點(diǎn)不予剝離[11]。假體的尺寸應(yīng)超過(guò)皮膚后腔隙，以便使這些假體經(jīng)鈕孔疝入腺體后的腔隙，從而使假體處于兩個(gè)水平。因?yàn)殁o孔的部位，恰好是乳房奶暈在胸大肌上的投射部位，所以疝下的假體使加壓垂直效應(yīng)于乳房奶暈結(jié)合體，也因此擴(kuò)大了胸部的前突度，術(shù)后胸部形狀也比較自然優(yōu)美。另外，隨著肌腱的壓縮以及腺體與假體表面的摩擦，使三者處在動(dòng)力學(xué)的作用之中，符合動(dòng)力學(xué)的理論，降低了包膜攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。雙平面隆乳技術(shù)，融合了乳房后間隙和胸大肌后隆乳的特性，在具有乳房后間隙隆乳術(shù)和胸大肌后間隙隆乳手術(shù)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也很大程度地減少了后二者的弊端，特別適合于輕度腺體的胸部下垂者和乳腺下皺襞較嚴(yán)重的患者[12]。

2.2 隆乳手術(shù)中剝離的腔隙不夠 剝離在預(yù)著床假體的腔隙中面積過(guò)小，原因可能因?yàn)轭櫩突騿渭冏非蟠蠖Φ男夭浚袤w過(guò)大，或者剝離不完全、解剖技術(shù)不夠熟練，不能提供一個(gè)較好的假體腔隙，造成了假體在腔隙內(nèi)不能正常舒展而擠壓變形，這也是導(dǎo)致假體隆乳術(shù)包膜攣縮的主要問(wèn)題。一般剝離后的腔隙尺寸約比假體寬度大1 cm左右，但腔隙高度則應(yīng)至少超過(guò)假體高度2 cm，這樣可使假體上級(jí)的軟組織更好地重新覆蓋。如果患者單純要求增大胸部，卻忽視了身體情況，如身長(zhǎng)、體型、胸廓的大小，置入過(guò)大的假體也會(huì)引起包膜攣縮的幾率明顯增加[13]。

2.3 手術(shù)中出血過(guò)多，止血不徹底形成的明顯腔隙積液 殘留的腔隙積液和血凝塊是導(dǎo)致包膜攣縮的主要原因之一。出血機(jī)化后，纖維組織增生可引起包膜攣縮。出血原因是解剖不完整、不正確，運(yùn)用不夠純熟，剝離層次不明確，過(guò)多的銳度剝離，撕裂的腺體和肌腱缺乏正確的處理。遲發(fā)的出血還可能因?yàn)樾g(shù)后早期的上軀過(guò)多活動(dòng)、暴力操作引起[14]。

2.4 低度劑量的病毒和微生物的非診斷性影響 假體一般置放于乳房腺體后或胸大肌深面，而無(wú)論在哪個(gè)層面上，假體均有機(jī)會(huì)徑直與乳房腺體物質(zhì)聯(lián)系。但因?yàn)槿榉康南倥菔墙?jīng)過(guò)各種管道經(jīng)乳頭直達(dá)與體外實(shí)驗(yàn)相連，所以在理論也絕非無(wú)菌狀況。但經(jīng)過(guò)對(duì)假體包層的微生物學(xué)培育，發(fā)現(xiàn)乳房假體所在區(qū)域的環(huán)境其實(shí)是一種亞臨床污染環(huán)境，即這種環(huán)境內(nèi)還具有少量病菌，在選擇為乳暈切縫的時(shí)候，由于乳腺管道已被完全截?cái)?，其?nèi)潛伏的病菌亦可導(dǎo)致假體周圍的病毒感染，導(dǎo)致纖維組織過(guò)度增殖。此外，硅膠囊滲漏、手套上所帶有的滑石粉等都可引起無(wú)菌敷料性發(fā)炎。蒲朋朋[15]認(rèn)為，滑石粉是一類含有鋁、硅等的特殊礦石，它被微生物吞食后不能被細(xì)菌內(nèi)的蛋白質(zhì)水解而排除體外，因此滑石粉的長(zhǎng)期存在導(dǎo)致了組織長(zhǎng)期慢性發(fā)炎，最后產(chǎn)生了慢性異物肉芽腫。

3 假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的治療方法

隆乳術(shù)后如果出現(xiàn)纖維包膜攣縮，一般采用剝除硬化攣縮包膜重新植入或者更換假體的方法，但仍有再次發(fā)生硬化的危險(xiǎn)，再硬化率可達(dá)30%。但是當(dāng)前整形美容領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者對(duì)于包膜攣縮的處理方式?jīng)]有形成共識(shí)，多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為大小充分適當(dāng)?shù)那谎▽⒅苯咏档桶伩s率，出現(xiàn)程度較重包膜攣縮后，要盡量完整地將包層摘除，纖維囊的切除多采用乳暈入路術(shù)式。乳腺后假體的纖維囊容易全部切除，而胸大肌后位假體的纖維囊，因位置較深一般只切除囊的前壁，以免分離后壁引起氣胸等并發(fā)癥[16]。

4 預(yù)防包膜攣縮的措施

4.1 充分剝離腔隙以及植入層次的選擇 置入合適假體腔穴是減少包膜攣縮的重要方法之一，選擇對(duì)假體植入和手術(shù)切口位置是保證腔隙夠大的基礎(chǔ)。假體置入胸大肌下，由于肌腱充分包裹假體，其對(duì)包層的壓迫與纖維包膜攣縮相互抗衡，明顯降低了纖維包膜攣縮發(fā)病率。而另一方面，假體置于胸大肌內(nèi)時(shí)，受胸大肌肌力收縮的作用，腔穴面積減小，產(chǎn)生的纖維包層又緊緊包繞假體，使假體對(duì)組織影響增大，而這樣持續(xù)強(qiáng)烈的惡性刺激作用又使纖維包層的厚度增大，使乳房變硬而畸形，所以，把假體放在雙平面內(nèi)有助于降低胸大肌的收縮壓力，而腔穴尺寸改變也不大，因此減少了纖維包層攣縮的產(chǎn)生[17]。

4.2 選擇合適的假體 求美者應(yīng)該認(rèn)真聽(tīng)取由醫(yī)師所設(shè)計(jì)的假體隆胸手術(shù)方案，參考醫(yī)生專業(yè)建議并和醫(yī)生溝通自己的需求，同時(shí)使用文胸及T恤試戴不同規(guī)格的假體，幫助其確定最適宜尺寸的假體。另外，醫(yī)生手術(shù)放置過(guò)程不熟練對(duì)假體產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致假體滲漏，還有一些求美者自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，不小心因?yàn)樽矒舻韧饬ψ饔迷斐杉袤w破裂，這些都會(huì)引起包膜攣縮。因此，醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中應(yīng)溫柔細(xì)致操作，求美者術(shù)后應(yīng)避免外力撞擊乳房[18]。

4.3 術(shù)后引流的作用和必要性 由于手術(shù)剝離范圍比較大，分離腔內(nèi)積液、積血、易引起炎癥、感染。血腫也是纖維包膜攣縮的主要誘發(fā)原因之一，因?yàn)樾g(shù)后腔穴中仍存有大量陳舊性出血以及血塊。身體機(jī)化吸收時(shí)，可能出現(xiàn)纖維包層的增厚、痙脹，胸部變形疼痛，所以，醫(yī)生要嚴(yán)格治療，解剖層次清晰，盡量減少在手術(shù)中出血量，常規(guī)術(shù)后放置引流管24～72 h，徹底引流，防止在腔穴內(nèi)發(fā)生凝塊，同時(shí)術(shù)后用胸帶加壓包扎處理，減少腔隙積液，防止胸部假體位移，也可以減少纖維包膜攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 合理使用藥物 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7 d預(yù)防感染，術(shù)后1周左右開(kāi)始可以使用抑制纖維細(xì)胞形成的藥物，抑制了疤痕生成，并降低了纖維包層厚度，從而減少了纖維包膜攣縮的產(chǎn)生。此外，亦有專家指出[19]，康寧克通A能起到阻止纖維包層痙縮產(chǎn)生的作用。

4.5 改進(jìn)假體隆胸技術(shù) 改進(jìn)手術(shù)方式，減少術(shù)中對(duì)組織的創(chuàng)傷，防止術(shù)后血腫、感染及術(shù)后乳房按摩理療等均可作為預(yù)防措施。

5 總結(jié)

包膜攣縮發(fā)生原因非常復(fù)雜，可能也與求美者身體素質(zhì)、術(shù)后護(hù)理方法、假體、手術(shù)本身等有關(guān)，因此無(wú)法預(yù)料包膜攣縮的發(fā)生，不過(guò)求美者可以通過(guò)選擇正規(guī)整形機(jī)構(gòu)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及做好術(shù)后護(hù)理等方式來(lái)最大限度地降低術(shù)后包膜攣縮發(fā)生率，提高手術(shù)效果，使求美者豐胸塑形道路暢通無(wú)阻。本文從包膜攣縮概念著手，簡(jiǎn)要分析了包膜攣縮的定義和組織成分，同時(shí)概述了包膜攣縮分型，系統(tǒng)性地了解包膜攣縮特點(diǎn)與現(xiàn)象。重點(diǎn)從選擇假體隆乳術(shù)的層次、假體隆乳術(shù)中剝離的腔隙不夠、手術(shù)中出血過(guò)多、低度劑量的病毒和微生物影響四個(gè)角度系統(tǒng)性分析包膜攣縮發(fā)生的原因。歸納當(dāng)前包膜攣縮治療的方法，并根據(jù)包膜攣縮誘發(fā)原因深度探究了預(yù)防包膜攣縮的措施。