Rotarex治療股腘動脈支架內(nèi)再狹窄的現(xiàn)狀及展望

郭曉博，劉明遠，馮海

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 血管外科，北京 100050）

隨著各種新治療方法的出現(xiàn)，腔內(nèi)治療已成為股腘動脈（femoropopliteal artery，F(xiàn)P）病變的首選方案。對于復(fù)雜的病變，支架置入可以作為首選治療方法，也可以作為限流性夾層或回縮的補救性治療措施。但是FP 病變支架的再狹窄（instent restenosis，ISR）問題不容忽視，其原因包括疾病進展、內(nèi)膜增生、獨特的解剖位置和復(fù)雜機械力（伸長、壓縮、彎曲）等[1]。FP-ISR 的1 年發(fā)病率為19%～37%，2 年發(fā)病率為49%，3 年發(fā)病率為60%[2-4]。FP-ISR 的發(fā)生率因使用的支架類型和支架置入長度而異，使用開槽管鎳鈦合金支架治療的患者1 年內(nèi)FP-ISR 發(fā)生率為19%～35%[5]，而使用編織鎳鈦合金支架治療的患者1 年內(nèi)FP-ISR 發(fā)生率為14%～17%[6]。較長或重疊的支架可能進一步增加FP-ISR 的發(fā)生風(fēng)險[7]。另外，F(xiàn)P 病變本身的特點也會影響FP-ISR 發(fā)生率，TASC Ⅱ分級A～C 級病變的5 年FP-ISR 發(fā)生率相似，約為50%，而TASC Ⅱ分級D 級病變的5 年FP-ISR 發(fā)生率較高（66%）[8]。

針對FP-ISR 的治療已經(jīng)有了許多的臨床研究，但是尚無公認(rèn)的治療方法。目前臨床常用的方法包括普通球囊擴張（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、藥涂球囊（drug-coated balloon，DCB）、減容技術(shù)（激光、斑塊旋切、血栓旋切）、支架、搭橋手術(shù)等。在外周動脈疾病中，腔內(nèi)血栓切除術(shù)已成為除開放手術(shù)血栓切除術(shù)外的另一種治療血栓閉塞的方法[9-10]。腔內(nèi)機械血栓切除具有侵襲性低、并發(fā)癥發(fā)生率低、治療時間短等優(yōu)點。Rotarex 是一種旋轉(zhuǎn)血栓旋切設(shè)備，目前在動脈栓塞或血栓形成導(dǎo)致的急性和亞急性下肢缺血中取得了良好的臨床效果。Rotarex 聯(lián)合PTA 或DCB 亦作為一種選擇應(yīng)用于臨床中。本文重點討論Rotarex 在治療FP-ISR 的應(yīng)用現(xiàn)狀及未來前景。

1 FP-ISR的分型及治療現(xiàn)狀

Tosaka 等[11]將FP-ISR 分 為3 級。Tosaka I 級 包括支架體和/或邊緣內(nèi)＜50 mm 的局灶性狹窄。Tosaka Ⅱ級包括支架體和/或邊緣內(nèi)＞50 mm 的彌漫性狹窄，Tosaka Ⅲ級是指支架完全閉塞。其中Ⅲ類病變的ISR 率和再堵塞率明顯高于I類和Ⅱ類病變。另外，如嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）和遠端血流不良，以及伴隨病（如糖尿病、慢性腎病和吸煙）等也與FP-ISR 發(fā)生率較高有關(guān)[7]。

FP-ISR 在支架置入后1 年進展迅速，這使得術(shù)后的第1 年成為預(yù)防FP-ISR 最關(guān)鍵時期?？寡“逯委煴徽J(rèn)為是預(yù)防FP-ISR 的主要治療，但是缺乏有力的臨床證據(jù)。除阿司匹林和氯吡格雷外，有研究表明西洛他唑可預(yù)防FP-ISR。Iida 等[12]發(fā)現(xiàn)與未接受西洛他唑治療的FP-ISR 患者相比，接受西洛他唑治療的FP-ISR 患者的絕對風(fēng)險降低了20%。雖然還沒有正式的隨機對照試驗（RCT）進一步評估西洛他唑在預(yù)防FP-ISR 中的作用，但這項研究表明，在抗血小板治療中加入西洛他唑可能有一定的益處。另外，也有文獻[13]討論了舒洛地特應(yīng)用于治療FP-ISR 的藥理及實驗基礎(chǔ)，其可行性及有效性還有待進一步的臨床實踐。

目前認(rèn)為，對于FP-ISR 應(yīng)用單一的治療方法很難達到理想的效果。單純PTA 效果不理想，6 個月一期通暢率不到50%，切割球囊也只能得到相似的結(jié)果[14]。Viabahn 支架獲得了良好的結(jié)果，中期和遠期的一期通暢率和免于靶病變血運重建（target lesion revascularization，TLR）率均＞60%，但Viabahn 支架的主要缺點在于邊緣再狹窄率高[15-16]。DCB 治療已被證明比傳統(tǒng)鎳鈦合金支架治療更有效[12]，但是在長段FP-ISR 病變中的應(yīng)用費用較高。DCB 也顯示出優(yōu)于傳統(tǒng)PTA 和去瘤策略的療效，是FP-ISR 研究最廣泛的治療方案[6,16-19]。然而，隨著時間的推移，其初始效益可能會逐漸減少，導(dǎo)致中遠期效果不佳[18,20]。

鑒于單一治療不能取得最佳的臨床效果，近期的研究主要集中在兩種或者多種技術(shù)的聯(lián)合治療。而減容技術(shù)作為血管管腔的準(zhǔn)備治療引起了關(guān)注。在前期的研究中SilverHawk、Jetstream 和激光雖然取得了較好的短期療效，但中期隨訪結(jié)果不理想，1 年時一期通暢率和免于TLR 率約為40%～60%[5,21-23]。

2 ROTAREX“旋切”技術(shù)及其在FP 疾病中的應(yīng)用

Straub Rotarex 血栓切除裝置根據(jù)阿基米德螺旋原理工作[24]。導(dǎo)管尖端由兩個金屬筒組成，具有兩個側(cè)開口。內(nèi)筒與導(dǎo)管軸連接，外筒與旋轉(zhuǎn)螺旋連接。通過導(dǎo)管外殼中的齒輪箱和由驅(qū)動系統(tǒng)驅(qū)動的導(dǎo)管手柄內(nèi)電機使得螺旋和導(dǎo)管尖端可在40 000～60 000 r/min 旋轉(zhuǎn)。外筒前端為切面設(shè)計，在工作時用于研磨血栓性物質(zhì)。當(dāng)旋轉(zhuǎn)時，螺旋和外筒前端都旋轉(zhuǎn)，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下推進至閉塞病變位置。當(dāng)遇到血栓性閉塞時，前端旋轉(zhuǎn)的小而鈍的切面會分解血栓。同時，導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)在血管中產(chǎn)生渦流效應(yīng)，有助于進一步分解血管腔中的閉塞性物質(zhì)。分解的顆粒通過導(dǎo)管頭的側(cè)窗并在持續(xù)抽吸下進入連接的收集袋。導(dǎo)管或旋轉(zhuǎn)前端不必與血管壁接觸即可發(fā)揮作用。理論上，當(dāng)設(shè)備沿著導(dǎo)絲使用并且具有適當(dāng)?shù)慕搜髁繒r，即使無意中與管壁接觸也不會導(dǎo)致血管壁損傷。導(dǎo)管具有不同尺寸：6、8 和10 Fr；根據(jù)閉塞病變的長度，提供三種不同的長度：85、110 和135 cm。導(dǎo)管由三個主要部分組成：切割頭、螺旋和側(cè)窗。6 Fr 導(dǎo)管的吸入性能約為0.66 mL/s，8 Fr 導(dǎo)管的吸入性能約為1.5 mL/s。

進行診斷性動脈造影后，應(yīng)根據(jù)血管大小使用直徑為6 Fr 或8 Fr 的Rotarex 導(dǎo)管。然后，使用路圖模式將0.018 導(dǎo)絲送至目標(biāo)閉塞病變，并越過病變遠側(cè)。將Rotarex 裝置沿著導(dǎo)絲推進到病變近端幾厘米處，然后啟動并緩慢通過病變，以防止遠端栓塞，特別是對于亞急性閉塞性病變。然后進行小幅度的前進和后退運動。處理后的管腔應(yīng)盡可能達到“不留下任何東西”，根據(jù)恢復(fù)血流后的最終結(jié)果，應(yīng)考慮是否需行PTA、支架置入。另外，必須在體外頻繁沖洗設(shè)備，以避免任何功能障礙。

目前Rotarex 在治療FP 疾病中的研究已有了初步進展。其中Bulvas 等[25]在2019 年報道了迄今為止最大的Rotarex 治療下肢缺血的前瞻性單臂研究，包括FP 病變（n=231），人工血管或靜脈股腘搭橋移植物（n=75）以及主髂動脈病變（n=35）。入組病例分為急性（202 例，63.9%）和亞急性（114 例，36.1%），血栓性病變（n=256）和栓塞性病變（n=60），平均閉塞病變長度為（22.9±14.8）cm。針對病變部位采用Rotarex 和輔助方法（吸栓、PTA、支架置入）的總體技術(shù)成功率為100%。另外本文還報道了Rotarex 技術(shù)成功（殘余狹窄≤50%）率為73.4%，其中殘余狹窄≤30%者140 例，無殘余狹窄者52 例。12 個月隨訪無截肢生存率為87.4%，全因死亡率4%，截肢率8.5%。Freitas 等[25]對525 例急性或亞急性FP 病變應(yīng)用Rotarex 聯(lián)合或不聯(lián)合輔助治療（PTA、支架、溶栓）的回顧性研究同樣得出了優(yōu)良的結(jié)果，12 個月TLR 率為10.1%，大截肢率為2.3%，全因病死率為8%。綜合這兩項研究及目前的多篇文獻發(fā)現(xiàn)，Rotarex 顯示出在治療急性和亞急性下肢血管閉塞病變的有效性和安全性，降低支架置入率，具有滿意的即時和短期結(jié)果[26-29]。

3 Rotarex治療FP-ISR

Rotarex 在急性和亞急性FP 原發(fā)性閉塞病變中取了良好的臨床效果，而Rotarex 對于慢性病變的治療效果目前還處于探索階段。

Wissgott 等[30]早在2011 年就發(fā)表了關(guān)于Rotarex治療FP 支架再閉塞的前瞻性單中心研究結(jié)果，研究共包括亞急性（＞6 周）或慢性（＞3 個月）的78 例患者入組，平均年齡（64.2±8.3）歲。所有患者均出現(xiàn)FP 支架內(nèi)閉塞，Rutherford 分級平均為3.36（2～5）。平均病變長度為14.7（6～30）cm。手術(shù)成功率為97.4%（76/78），在68.4%（52/76）患者術(shù)中進行了輔助性PTA，10.5%（8/76）患者術(shù)中置入支架。術(shù)后踝肱指數(shù)從0.61±0.17 上升至0.85±0.15。12 個月隨訪踝肱指數(shù)為0.78±0.16，平均Rutherford 分級下降到1.65（1～3）。在隨訪期間，有18.4%（14/76）患者出現(xiàn)FP-ISR。并發(fā)癥方面，圍術(shù)期出現(xiàn)2 例夾層，無遠端栓塞，隨訪期間沒有發(fā)生截肢或死亡。該研究是最早的Rotarex 治療FPISR 的前瞻性臨床研究，不僅納入了亞急性病變，同時也納入了慢性病變，12 個月隨訪結(jié)果令人滿意。同時，本研究中大部分病例僅應(yīng)用了輔助性PTA，這也肯定了在不聯(lián)合DCB 的情況下Rotarex對于慢性FP-ISR 的治療效果。

4 Rotarex聯(lián)合DCB治療FP-ISR

對于FP-ISR 單一的治療方案往往不能起到滿意效果，同時鑒于目前已有的DCB 應(yīng)用于FP-ISR的有利報道，Rotarex 與DCB 聯(lián)合的治療方案引起了廣泛關(guān)注。Milnerowicz 等[31]報道了髂動脈和/或腹股溝下動脈支架內(nèi)完全閉塞采用Rotarex 聯(lián)合DCB 治療的短期隨訪結(jié)果。本組數(shù)據(jù)包括2014 年4 月—2017 年6 月共74 例患者，男性49 例，平均年齡（66.7±9.7）歲。37 例患者有CLI，其中30 例因急性缺血行急診手術(shù)。平均病變長度（22±15）cm，其中74%（55 例）為FP 支架內(nèi)閉塞病變。手術(shù)成功率為98.6%。6 例（8.1%）CLI 患者在Rotarex 后發(fā)生遠端栓塞，但均對溶栓治療反應(yīng)良好，其中4 例在溶栓24 h 后行藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）置入。出現(xiàn)3 例（4.1%）夾層，均不需要額外處理。1 例（1.4%）因動脈穿孔行支架置入。另外有28 例因“不理想的結(jié)果”（殘余狹窄＞50%）置入了額外的支架。術(shù)后隨訪12 個月，超聲評價再狹窄率為20.5%（15/73），4 例（5.5%）患者行靶血管重建。Rutherford 5 級、急診手術(shù)、涉及3 個血管段的廣泛病變以及術(shù)中并發(fā)癥的病例出現(xiàn)更高的再狹窄復(fù)發(fā)率。但是在多變量分析中，只有術(shù)中并發(fā)癥是1 年后再狹窄復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素（OR=63.3，95%CI=5.7～701.5）。此研究不僅報道了Rotarex 與DCB 聯(lián)合治療FP-ISR 的一年期良好的通暢率和免于靶血管重建率，還對并發(fā)癥的發(fā)生與治療做了詳細描述。術(shù)中遠端栓塞發(fā)生率較高，雖然對溶栓反應(yīng)良好，但術(shù)者仍選擇在溶栓后進行DES 置入。另外值得注意的是，經(jīng)過Rotarex 與DCB 聯(lián)合治療，仍有38% 的患者存在＞50%的殘余狹窄，這可能與本研究所選取的均為支架內(nèi)完全閉塞病例有關(guān)。

與此篇文章同年發(fā)表的Liao 等[32]的一項前瞻性研究的也得到了令人滿意的近期結(jié)果。這項研究對29 例行Rotarex 和DCB 聯(lián)合治療FP-ISR 患者進行了12 個月隨訪，平均踝肱指數(shù)由0.45±0.14 降至0.84±0.12（P＜0.05），步行障礙問卷得分由30.45±21.14 升 至52.68±29.75（P＜0.05）。Kaplan-Meier 評估12 個月時一期通暢率為86.2%（25/29），12 個月時無臨床驅(qū)動靶病變再次血運重建（CD-TLR）率為89.7%（26/29）。

Loffroy 等[33]報道了Rotarex 治療FP-ISR 的最大規(guī)模的回顧性多中心研究結(jié)果。隊列來自法國，包括128 例患者（88 例男性和40 例女性），年齡39～94 歲，平均（66.7±12）歲，包括FP-ISR（50 例，39.1%）、閉塞（76 例，59.4%）。所有患者均存在心血管危險因素。術(shù)前數(shù)據(jù)顯示，51.5%的患者有嚴(yán)重的肢體缺血。經(jīng)減容后如果存在持續(xù)的潛在嚴(yán)重狹窄或殘留的血栓，則使用某些輔助治療，如PTA、DCB 或兩者兼有；如果殘余狹窄＞50%，則置入支架。在這組病例中，59.4%的病變?yōu)橹Ъ軆?nèi)閉塞。單純減容治療僅應(yīng)用于3.1%的病例。在FP-ISR 病變中應(yīng)用經(jīng)皮機械減容和輔助PTA（95/128，74.2%）或輔助DCB（16/128，12.5%）或兩者兼有（13/128，10.2%）的技術(shù)成功率為96.9%。隨訪12個月，一期臨床成功率為92.3%，二期臨床成功率為91.4%。保肢率為93.7%。32 例（25%）在首次干預(yù)后（7.1±8.2）個月再次干預(yù)。TLR 率為19.5%（25/128）。7 例（5.5%）患者出現(xiàn)肢體遠端栓塞，需行介入治療。隨訪期間，主要不良事件（MAE）為死亡（18/128，14.1%）、心肌梗死（9/128，7.0%）、中風(fēng)（2/128，1.6%）和腎功能衰竭（3/128，2.3%）。回歸分析顯示病變類型（長度、程度、分期）對通暢率、再干預(yù)率及生存率無影響。這些結(jié)果提示Rotarex 血栓切除裝置是治療FP-ISR 的一種實用選擇，無論血栓的分期，具有滿意的TLR 率。

5 Rotarex vs.激光減容

根據(jù)作用機理不同，腔內(nèi)減容技術(shù)分為激光減容和機械減容（Rotarex 等）。激光減容治療已廣泛應(yīng)用于治療慢性FP 閉塞性疾病，但是目前并未有兩者應(yīng)用FP-ISR 的直接對比研究。但是Xu 等[34]的Meta 分析結(jié)果顯示，機械減容（Rotarex 和SilverHawk）聯(lián)合DCB 與激光聯(lián)合DCB 在治療FPISR 的中期效果一致。在激光PTA 組和機械PTA 組的比較中，主要通暢率（53.8%vs.52.8%）和TLR率（65.4%vs.62.1%）無明顯差異。這也從側(cè)面提示了Rotarex 聯(lián)合治療在慢性FP-ISR 中的肯定效果。另外，激光減容似乎更適用于完全閉塞的病變，但同樣需要真腔通過。而與激光減容相比，機械減容出現(xiàn)遠端栓塞的概率更大，因此術(shù)中保護裝置的應(yīng)用尤為重要。

6 總結(jié)及展望

Rotarex 對于FP 閉塞性疾病的治療，具有微創(chuàng)、易用、手術(shù)時間短、血栓負(fù)荷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、無血管壁損傷、成功恢復(fù)血管通暢、清除潛在病變等優(yōu)點。另一方面，該裝置可能存在一些缺點：彎曲問題導(dǎo)致在成角硬化的動脈分叉中切除血栓可能無效；在高度鈣化的血管中存在夾層和穿孔的潛在危險；有發(fā)生遠端栓塞可能及無法處理膝下血管等。因此，F(xiàn)P-ISR 或閉塞的輔助治療可能是其最好的適應(yīng)證。

雖然目前的報道顯示Rotarex 與DCB 和/或PTA聯(lián)合治療FP-ISR 取得了良好的臨床效果，但術(shù)中并發(fā)癥和殘余狹窄的情況需引起重視，支架置入或可作為可行的補救性措施。另外，在對比DCB與PTA 治療FP-ISR 的臨床隨機對照研究結(jié)果顯示DCB 已占有明顯優(yōu)勢，目前有學(xué)者認(rèn)為Rotarex 聯(lián)合DCB 的療效或主要源于DCB，所以未來的研究應(yīng)著重于Rotarex 的聯(lián)合治療是否能擴大DCB 的優(yōu)勢，例如開展Rotarex 聯(lián)合PTA 與Rotarex 聯(lián)合DCB的隨機對照研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。