肺腺癌骨轉(zhuǎn)移腫瘤標記物的研究進展

孔德偉，吳 銘，張 巖

（1.寧夏醫(yī)科大學上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，上海 200120；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，上海 200120）

肺腺癌（lung adenocarcinoma）是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中常見的病理類型，發(fā)病率約占肺癌的55%，晚期患者5 年生存率小于15%。該病發(fā)病原因不明，臨床研究表明可能與吸煙、長期接觸油煙、基因突變[1]、心理壓力[2，3]、雌激素和表皮生長因子水平異常有關(guān)[4]。此外，其分化程度越低惡性程度越高。在晚期的肺腺癌患者中，骨是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，且伴隨一系列相關(guān)癥狀，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大幅降低。一些早期骨轉(zhuǎn)移病灶因為炎癥、骨折等情況會導(dǎo)致影像學檢查特異性不足。在臨床上，腫瘤標志物（tumor marker）在發(fā)現(xiàn)與診斷肺腺癌骨轉(zhuǎn)移中的價值已逐漸得到醫(yī)生的重視。蛋白質(zhì)、多肽或代謝產(chǎn)物以及核酸等腫瘤標志物，其水平隨癌癥的發(fā)展階段而變化[5]，可以較好地彌補影像學手段的不足。除了早期篩查，腫瘤標志物對于選擇治療方案、檢測復(fù)發(fā)等均有應(yīng)用價值。本文就腫瘤標志物中的表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、細胞角蛋白19 片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen21-1，Cyfra21-1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、糖 類 抗 原125（carbohydrate antigen125，CA125）、P62（sequestosome-1、SQSTM-1 或A170）、組織多肽抗原（tissue polypeptide antigen，TPA）、血清Ca2+的最新研究進展及對肺腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用作一綜述，以期對臨床上肺腺癌骨轉(zhuǎn)移早期診斷困難與制定個性化治療方案提供幫助與參考，現(xiàn)報道如下。

1 肺腺癌骨轉(zhuǎn)移相關(guān)標志物

1.1 EGFR 表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，HER）中的一員，可通過多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活化細胞的增殖與浸潤[6，7]，其突變或過表達會引發(fā)腫瘤。約50%的國內(nèi)肺腺癌患者體內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了突變的EGFR[8，9]。韓樂等[10]與Bing Z 等[11]分別通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)肺腺癌患者中EGFR 突變者更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但孫向飛等[12]提出NSCLC 晚期患者EGFR 突變基因與骨轉(zhuǎn)移成負相關(guān)，而張煒等[13]所得出EGFR 突變基因?qū)寝D(zhuǎn)移的發(fā)生傾向及發(fā)展的嚴重程度無明確預(yù)示作用。所以，EGFR 突變基因是否可被視為肺腺癌骨轉(zhuǎn)移的刺激因素還不得而知。但EGFR 突變基因作為一個明確的肺腺癌治療靶點得到了廣泛的關(guān)注，隨著對EGFR 的研究發(fā)展到了組織學和基因分型共同指導(dǎo)治療的階段，患者已能夠獲得個體化的分子靶向治療與不同的耐藥性應(yīng)對策略[14]。而臨床針對EGFR 突變陽性肺腺癌常用的表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）通過阻斷NF-κB 配體介導(dǎo)的破骨細胞活化受體激活劑，以及抑制骨基質(zhì)細胞中表皮生長因子信號傳導(dǎo)來證明其對肺腺癌的骨轉(zhuǎn)移灶依舊有效[15]。總之，EGFR 在國內(nèi)肺腺癌患者體內(nèi)的有較高的突變率，但EGFR 突變基因是否可以促進肺腺癌骨轉(zhuǎn)移或提示其發(fā)生任然存在爭議，需要臨床醫(yī)生的經(jīng)驗判斷。以EGFR 突變基因作為靶點對肺腺癌原發(fā)灶進行靶向治療也已接近成熟，且對已出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的患者也可以取得較好的療效。

1.2 CEA CEA 是一種酸性糖蛋白其參與了細胞粘附，特異度在肺癌中能達到85.1%[16]，可以準確反映患者疾病的嚴重程度，是肺腺癌患者體內(nèi)極為常見的腫瘤標志物。研究表明[17]，CEA 在肺腺癌伴隨骨轉(zhuǎn)移患者體內(nèi)的水平顯著高于未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的肺腺癌患者。Ayan AK 等[18]發(fā)現(xiàn)NSCLC 有骨轉(zhuǎn)移患者血清CEA 含量近三倍于無骨轉(zhuǎn)移患者，且患者體內(nèi)血清含癌胚抗原水平與骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量呈正相關(guān)。骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量越多，CEA 水平越高[19]。可見，CEA 可以作為預(yù)測腫瘤轉(zhuǎn)移的有效檢測指標，若肺腺癌患者CEA 水平在原有基礎(chǔ)上再次明顯升高，則很有可能出現(xiàn)了肺癌原發(fā)灶的骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該給予患者全身影像學檢測進行確認。CEA 對于評價癌癥治療的效果、病情的監(jiān)測與發(fā)展及疾病的預(yù)后均具有良好的指示作用。

1.3 Cyfra21-1 細胞角蛋白片段19 為40 kD 的酸性分子，其分布僅限于簡單或假復(fù)層上皮細胞，例如支氣管樹上皮層[20]。如果肺部存在不清晰的陰影，同時血清CYFRA21-1 濃度＞30 ng/ml，則出現(xiàn)原發(fā)性肺癌的可能性較高，Cyfra21-1 血清水平若再次上升，提示疾病正處于進展期或已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，大概率預(yù)后不良。王海玉等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)，Cyfra21-1 在血液中濃度越高，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的可能性越大，說明其具有預(yù)測肺腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用。Tang J 等[22]發(fā)現(xiàn)，在高血壓人群中Cyfra21-1 較AFP、CA-153、CEA 等具有更高的特異性與針對性，對肺腺癌出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移具有極佳的診斷價值。同樣作為細胞角蛋白家族的CK5/6、CK7 也具有類似的作用[23]。因此，Cyfra21-1不同的上升水平提示肺腺癌不同的發(fā)展階段，且反復(fù)升高說明肺腺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或其它遠處轉(zhuǎn)移。值得注意的是，Cyfra21-1 對伴高血壓的肺腺癌患者擁有比其它腫瘤標志物更高的特異性。

1.4 NSE NSE 是一種由神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生的酸性蛋白酶。患者血清水平會顯著升高，在NSCLC 患者體內(nèi)NSE 也作為診斷指標之一。高水平NSE 與吸煙、組織學類型共同作為肺腺癌伴隨骨轉(zhuǎn)移患者的三個預(yù)后因素，已被臨床廣泛應(yīng)用于患者的預(yù)后預(yù)測中[24]，為臨床提供了巨大幫助。在一項回顧性研究中，Guo X 等[25]通過檢測肺腺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移與未出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者外周靜脈血中的NSE 濃度，分別為骨轉(zhuǎn)移NSE（39.18±62.18）ng/ml，未骨轉(zhuǎn)移NSE（29.16±40.21）ng/ml，結(jié)果顯示無骨轉(zhuǎn)移患者的NSE 濃度明顯低于骨轉(zhuǎn)移患者的NSE 濃度，此研究表明血清NSE 在肺腺癌骨轉(zhuǎn)移中是一個獨立危險因素。周平等[26]也證實了此觀點?？梢?，雖然NSE 在NSCLC 中的靈敏度不如SCLC，但依舊可以將其作為肺腺癌骨轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，其水平變化可以為臨床早期治療提供重要指導(dǎo)意義。

1.5 CA125 CA125 是一種高分子量（約5 MDa）、高度糖基化的跨膜黏蛋白（Mucinl6，MUC16）糖蛋白[27]，能被抗體OC125 結(jié)合。在與影像學的聯(lián)合檢查中，腫瘤的直徑與密度以及轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量與CA125 的血清水平正向高度相關(guān)。在一項納入了2021 例符合條件肺癌患者的回顧性研究中[28]，研究者得出CA125用于診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的敏感度為32.1%，特異度為80.8%，根據(jù)此數(shù)據(jù)最終將CA125 水平濃度確定為肺癌骨轉(zhuǎn)移的一個獨立危險因素。在Zang S 等[29]的研究中隨訪了176 例NSCLC 脊柱轉(zhuǎn)移患者，其中147 例患者在隨訪期間死亡，觀察到中位生存期為13.6 個月，研究者發(fā)現(xiàn)在NSCLC 脊柱轉(zhuǎn)移患者中，生存期與年齡、吸煙、CA125 等狀態(tài)高度相關(guān)。由此可知，CA125 的濃度反映著腫瘤的生長侵襲水平，其高度特異性讓其成為肺腺癌骨轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。在肺腺癌已經(jīng)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，也可根據(jù)CA125對患者生存期進行預(yù)測。

1.6 p62 p62 是選擇性自噬受體，在細胞內(nèi)充當泛素化蛋白與自噬體之間的“橋梁”，可增強正常細胞處于惡劣外部條件下的生存能力，也參與NF-κB、NRF2 等信號通路的調(diào)控。p62 蛋白能有效地抑制機體中活性氧的含量。p62 在肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌等病灶中高度表達，且p62 在人體內(nèi)不正常的積累能促進腫瘤細胞的生長、增殖和遷移[30]，但其具體機制均尚不明確，有待深入的研究及探索。而p62在原基礎(chǔ)上的異常增高則可能已經(jīng)發(fā)生了與惡性腫瘤原發(fā)灶相關(guān)的骨轉(zhuǎn)移。在肺腺癌骨轉(zhuǎn)移中p62 的mRNA 和蛋白表達水平高于正常松質(zhì)骨組織，提示p62 可能在轉(zhuǎn)錄與翻譯過程中參與了腫瘤的形成或轉(zhuǎn)移。此外，研究發(fā)現(xiàn)p62 在肺腺癌原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和骨轉(zhuǎn)移組織中表達逐漸增加，提示p62 蛋白可能促進肺腺癌的侵襲[31]。而p62 調(diào)節(jié)腫瘤細胞和破骨細胞的能力提示其可能是骨轉(zhuǎn)移，特別是溶骨性轉(zhuǎn)移的一個可行靶點[32]。綜上，p62 在多種癌癥中高度表達，可促進癌癥進展，且原基礎(chǔ)上的二次升高提示腫瘤已發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移。p62 的功能使其可以成為肺腺癌，尤其是肺腺癌骨轉(zhuǎn)移的可行治療靶點。

1.7 TPA 1957 年，TPA 于惡性腫瘤組織中被發(fā)現(xiàn)。TPA 與細胞分裂素、細胞內(nèi)的中間絲狀體具有同源性，屬于細胞骨架蛋白類。研究發(fā)現(xiàn)[33]，抗TPA 抗體在實驗中能與細胞分裂素8、18 和19 引起抗原抗體反應(yīng)。在體外培養(yǎng)中，細胞有絲分裂過程產(chǎn)生大量TPA，這表明血液內(nèi)TPA 濃度與細胞的增殖水平顯著相關(guān)。癌細胞增殖、分裂活躍，導(dǎo)致血清TPA 增高。臨床應(yīng)用中，TPA 在快速繁殖的腫瘤病灶，尤其是對已知腫瘤的診斷中具有頗高價值，特別對于肺腺癌老年患者的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，且聯(lián)合檢測的方法可以顯著提高轉(zhuǎn)移過程的檢測質(zhì)量，TPA 和CYFRA21-1聯(lián)合檢測時敏感性達77.1%，CA199 和TPA 特異性為84.1%[34]，這說明TPA 明顯異?？赡芴崾景┌Y已進展至晚期，且已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。綜上所述，TPA 密切參與細胞分裂過程，在老年肺腺癌患者中的預(yù)測價值高于其他年齡段患者，尤其與CYFRA21-1 或CA199 聯(lián)合檢查時具有極高的價值。

1.8 血清Ca2+鈣離子參與多種細胞信號通路與細胞生命活動。血清鈣的測定在臨床上為醫(yī)生診斷病情提供了巨大幫助。血液中血磷水平在正常范圍內(nèi)，但血鈣水平中度升高，尿中羥脯氨酸含量增加，尿鈣水平升高，則提示骨質(zhì)膠原的分解，若為癌癥患者，則提示此患者有可能發(fā)生溶骨型骨轉(zhuǎn)移。若血鈣降低，則有可能發(fā)生成骨型骨轉(zhuǎn)移。在一項針對NSCLC 與鈣穩(wěn)態(tài)失衡的回顧性研究中，Shen H 等[35]對1084 例患者臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，較低的血鈣水平與較多的NSCLC 不良表現(xiàn)和骨轉(zhuǎn)移風險相關(guān)。在Wu XT 等[36]的回顧性研究中，NSCLC 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者血清Ca2+水平與預(yù)后顯著相關(guān)。但綜合考慮到甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高而血鈣正常的情況,此類患者腫瘤對血清Ca2+的影響較小，所以腫瘤患者血清PTH 水平升高對判斷是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移也具有一定的臨床參考意義[37]。總之,肺腺癌患者體內(nèi)的血鈣水平對應(yīng)了體內(nèi)腫瘤對骨的影響程度，血磷正常血鈣異常的情況尤其應(yīng)被臨床重視。在診斷肺腺癌是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時，血鈣正常并非排除骨轉(zhuǎn)移的因素，應(yīng)綜合考慮患者血鈣水平與PTH異常分泌的情況。

除上述常用標記物外，人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）[38]、細胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）、細胞角蛋白5/6（cytokeratin 5/6，CK5/6）[39]、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）[39]、角蛋白17（keratin 17，KRT17）[40]、新天冬氨酸蛋白酶A（neoaspartate protease A，Napsin-A）[41]、核因子-κB 抑制因子α（nuclear factor-kappa b inhibitor α，NFKBIA）、亮氨酸拉鏈EF-hand 結(jié)構(gòu)域跨膜蛋白1（Leucine zipper EF-hand domain transmembrane protein 1，LETMD1）[42]、胃泌素前體釋放肽（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP）[17]、腫瘤來源的外泌體lncRNA-SOX2OT[43]、循環(huán)腫瘤細胞DNA（circulating tumor cell DNA，ctDNA）[44]、循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTCs）[45]等標志物的表達水平對診斷肺腺癌骨轉(zhuǎn)移均有一定參考價值，可作為肺腺癌骨轉(zhuǎn)移患者診斷的潛在參考指標。

2 總結(jié)與展望

常規(guī)影像學方法因為炎癥、骨折等情況會導(dǎo)致檢查結(jié)果特異性不足，易出現(xiàn)漏診、誤診。對比而言，EGFR、CEA、Cyfra21-1 等上述腫瘤標志物水平的動態(tài)變化在骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷、檢測、制定治療方案以及預(yù)測預(yù)后中具有獨特優(yōu)勢。利用腫瘤標志物或腫瘤標志物結(jié)合影像學聯(lián)合檢查的方法判斷早期肺腺癌骨轉(zhuǎn)移具有靈敏度高、特異性好等特點。但骨轉(zhuǎn)移瘤復(fù)雜的細胞生物學特性及多態(tài)性使得其在臨床上應(yīng)用仍有一定的局限性：例如指標的檢測方法缺乏特異性、易受到其它因素影響、正常值范圍較廣、正常反應(yīng)或生理變化常與病理變化重疊等。現(xiàn)今，腫瘤標志物在臨床中已經(jīng)得到大范圍關(guān)注，臨床中應(yīng)該充分結(jié)合肺腺癌骨轉(zhuǎn)移患者個體情況，針對疑難病患積極采用動態(tài)腫瘤標志物或結(jié)合影像學診斷方法對疾病進行評估。未來在肺腺癌骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的標記物研究中，或可進一步探尋與其相關(guān)性更高、更加精確的標記物，以解決上述局限性，進一步提高對肺腺癌骨轉(zhuǎn)移的認識，探索更好的診斷和治療方法，為將來制定骨轉(zhuǎn)移的精準治療方案奠定基礎(chǔ)。