甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性調(diào)查研究

曹瑾，張銘，趙俊賢，趙帥翔，呂萌，趙思雅，胡明，王曉輝*

急性病指發(fā)病急劇、病情變化迅速的疾病，包括流行性感冒、急性上呼吸道感染和急性胃腸道感染等急性感染性疾?。?-2］。我國急性病發(fā)病率較高，2013年我國急性上呼吸道感染和急性胃炎兩周患病率分別為34.4%和7.5%［3］，2015年我國流行性感冒總發(fā)病率為14.37%［4］。當患上述急性病時，如癥狀不嚴重，多數(shù)患者會選擇自我用藥或在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥治療［5-6］。但由于患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，且不同學(xué)歷和專業(yè)背景的醫(yī)生在用藥安全意識上存在差距［2，7］，急性病患者家庭用藥中常出現(xiàn)抗菌藥物使用率較高、藥物用法和用量不當?shù)炔缓侠碛盟幮袨椋?-9］。不合理用藥行為在導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生的同時，也會導(dǎo)致醫(yī)藥資源的嚴重浪費、耐藥菌株的日益增多及其耐藥程度不斷增強［10］。藥品可及性指患者能安全和切實地獲得適當、高質(zhì)量、文化上可接受、經(jīng)濟上可負擔的藥品，并方便地獲得合理使用藥品相關(guān)信息的機會［11］。2015年，首批國家藥品價格談判試點工作正式展開，旨在提高藥品可及性，切實增強群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的認同感和獲得感［12］。研究發(fā)現(xiàn)，當前我國藥品可及性不斷提升，但仍存在藥品價格較高、基本藥物短缺或供應(yīng)不足、醫(yī)保實際報銷水平偏低和藥品供應(yīng)渠道較窄等問題［13-14］。了解急性病患者家庭用藥現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)和分析急性病患者家庭用藥中存在的問題，并制定針對性的策略，對于提高急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性顯得尤為重要和迫切。目前，針對急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性的調(diào)查研究較少，且已有的調(diào)查研究多聚焦于中、東部地區(qū)。甘肅省地處西北腹地，經(jīng)濟欠發(fā)達，相對落后的醫(yī)療條件可能易造成居民用藥知信行水平較差和藥品可及性不足［15-16］。因此，本研究擬通過對甘肅省城、鄉(xiāng)急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性進行深入調(diào)查，在對現(xiàn)存問題進行剖析的基礎(chǔ)上，提出可行性建議，從而助力政策制定、藥品監(jiān)管體系不斷完善，進而提升甘肅省急性病患者合理用藥水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年6—12月采用多階段分層隨機整群抽樣法抽取調(diào)查戶。第1階段，根據(jù)甘肅省各市人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）排名，并考慮現(xiàn)場配合度，等距抽取蘭州、張掖、武威、定西、平?jīng)?市；第2階段，在第1階段抽取的5市中分別隨機抽取1個區(qū)（蘭州市2個）和2個縣；第3階段，在第2階段抽取的10個縣中分別隨機抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第4階段，在上述36個抽樣點（20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、10個縣和6個區(qū)）中分別隨機抽取30戶常住家庭（全年經(jīng)常在家或在家居住6個月以上）。最終共抽取1 080戶常住家庭作為調(diào)查戶。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《藥品可及性及藥品使用情況入戶調(diào)查指南》［1］的標準，本研究僅選取每戶家庭中過去兩周患急性病且年齡最小者進行調(diào)查。本研究獲蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查工具 以WHO《藥品可及性及藥品使用情況入戶調(diào)查指南》［1］為依據(jù)，通過查閱文獻并結(jié)合我國實際情況設(shè)計調(diào)查問卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查后反復(fù)修正調(diào)整，形成正式問卷。問卷內(nèi)容主要包括家庭基本情況（戶主的性別、戶口所在地、年齡、文化程度，家庭月平均收入和醫(yī)保參保情況）、過去兩周內(nèi)家庭成員患急性病情況（最小年齡患病者的年齡、性別、主要癥狀和疾病嚴重程度）、急性病患者的用藥情況（是否有就診/購藥行為、就診/購藥的機構(gòu)，服用藥品的名稱、類型、推薦來源、獲取途徑及依從性，購藥支出及醫(yī)保報銷情況）、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量〔藥品的可及性與可獲得性（公立醫(yī)療機構(gòu)位置的便利程度、所需藥品在公立醫(yī)療機構(gòu)和藥店能否購得）、可負擔性（家庭對藥品費用的負擔情況）〕等。

1.3 調(diào)查和質(zhì)量控制方法 經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員2人一組，在征得戶主同意的情況下，開展入戶調(diào)查。采取面對面訪談的方式，由調(diào)查員對自愿參與調(diào)查的戶主進行問卷調(diào)查，必要時可通過詢問患者本人對信息的真實性進行核實和驗證。開始正式調(diào)查前，調(diào)查員向調(diào)查對象解釋和說明調(diào)查中將涉及的核心概念、問卷中個別難以理解的條目，以保證雙方理解的一致性。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員當場回收問卷，并在相應(yīng)位置簽字。每天調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員仔細核查問卷，檢查問卷有無漏填、邏輯錯誤等，若發(fā)現(xiàn)錯誤和項目遺漏，則通過當面詢問或電話回訪的方式對錯誤結(jié)果/遺漏內(nèi)容予以更正/補充。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件通過數(shù)據(jù)雙錄入法建立數(shù)據(jù)庫，采用Excel 2016進行統(tǒng)計描述，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用Spearman秩相關(guān)分析急性病患者患急性病情況、藥品地理可及性、藥品可獲得性與其服用藥品、抗菌藥物數(shù)量之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪戶主和家庭基本情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 080份，剔除數(shù)據(jù)缺失問卷9份，最終回收有效問卷1 071份，有效問卷回收率為99.17%。1 071戶家庭中，389戶（36.32%）家庭過去兩周有急性病患者。389戶受訪戶主中，214例（55.01%）為女性，235例（60.41%）戶口所在地為農(nóng)村，136例（34.96%）年齡為45～59歲，250例（64.27%）文化程度為初中及以下。118戶（30.33%）家庭月收入為1 001～3 000元，383戶（98.46%）家庭購買了醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險是最主要的醫(yī)療保險類型〔95.63%（372/389）〕。389戶受訪戶主和家庭具體情況，見表1。

表1 389戶受訪戶主和家庭基本情況Table 1 Characteristic of 389 household heads and families surveyed

2.2 急性病患者家庭用藥合理性

2.2.1 急性病患者患病及用藥基本情況 389例急性病患者中，350例（89.97%）過去兩周曾患急性上呼吸道感染，351例（90.23%）僅患1種急性病，196例（50.39%）認為其所患急性病嚴重程度一般。355例（91.26%）因患急性病產(chǎn)生就診或購藥行為，其中191例（53.80%）選擇至公立醫(yī)療機構(gòu)就診或購藥。355例（91.26%）因患急性病產(chǎn)生服藥行為，其中279例（78.59%）存在聯(lián)合用藥，93例（26.20%）同時服用了≥4種藥品；151例（42.54%）服用了抗菌藥物，抗菌藥物服用數(shù)量上，以1種居多〔89.40%（135/151）〕。城、鄉(xiāng)急性病患者就診或購藥渠道分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），藥店〔47.14%（66/140）〕是城鎮(zhèn)急性病患者主要就診或購藥渠道，公立醫(yī)療機構(gòu)〔64.65%（139/215）〕是農(nóng)村急性病患者主要就診或購藥渠道，見表2。

表2 城、鄉(xiāng)急性病患者患病和用藥基本情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of illness and medicine use of acute disease patients in urban and rural areas

2.2.2 急性病患者抗菌藥物推薦來源與使用類型 151例因患急性病而服用抗菌藥物的調(diào)查對象共使用168例次抗菌藥物，其中，133例次（79.17%）來自醫(yī)生推薦。5類常見抗菌藥物中，急性病患者最常使用的為以阿莫西林和頭孢菌素為代表的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物〔80.95%（136/168）〕。城、鄉(xiāng)急性病患者抗菌藥物使用類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 城、鄉(xiāng)急性病患者抗菌藥物推薦來源與使用類型比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of recommended sources and types of antibiotics in acute disease patients in urban and rural areas

2.3 急性病藥品可及性

2.3.1 急性病患者藥品地理可及性和可獲得性 藥品地理可及性方面，334例（85.86%）急性病患者15 min以內(nèi)能到達最近的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；2例（0.56%）因居住地距離藥品購買點較遠而未能服用全部處方或推薦藥品。藥品可獲得性方面，分別有354例（91.00%）、329例（84.58%）認為其所需藥品能在公立醫(yī)療機構(gòu)、藥店購得，1例（0.28%）因藥品短缺而未能服用全部處方或推薦藥品。城、鄉(xiāng)急性病患者15 min以內(nèi)能夠到達最近的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)者占比、所需藥品能夠在藥店購得者占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 城、鄉(xiāng)急性病患者藥品地理可及性和可獲得性情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of geographical accessibility and availability of medicines in acute disease patients in urban and rural areas

2.3.2 急性病患者藥品可負擔性 355例因患急性病服藥的患者中，98.31%（349/355）的患者參加了醫(yī)保，其中38.68%（135/349）的患者戶口所在地為城鎮(zhèn)，61.32%（214/349）的患者戶口所在地為農(nóng)村，但僅有18.34%（64/349）的患者急性病藥品費用醫(yī)保予以報銷；城、鄉(xiāng)急性病患者急性病藥品支出在家庭總支出中的占比為15.05%，在農(nóng)村急性病患者中，這一占比達到了19.36%，高于城鎮(zhèn)急性病患者的8.67%；42例（11.83%）患者急性病藥品支出在家庭總支出中的占比>20%；2例（0.56%）因藥品價格高導(dǎo)致未能服用完全部藥品。城、鄉(xiāng)急性病患者急性病藥品費用醫(yī)保予以報銷者占比、急性病藥品支出占家庭總支出>20%者占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 城、鄉(xiāng)急性病患者藥品可負擔性情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of medicine affordability of acute disease patients in urban and rural areas

2.4 Spearman秩相關(guān)分析 所需藥品能否在藥店購得與急性病患者服用藥品數(shù)量呈正相關(guān)（rs=0.145，P=0.004），但與服用抗菌藥物數(shù)量無關(guān)（P>0.05）。急性病患者患急性病情況（急性病數(shù)量、急性病嚴重程度）、15 min以內(nèi)能否到達最近的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，以及所需藥品能否在公立醫(yī)療機構(gòu)購得，均與其服用藥品和抗菌藥物數(shù)量不相關(guān)（P>0.05），見表6。

表6 急性病患者患病情況、地理可及性和可獲得性與服藥情況的相關(guān)性分析Table 6 Correlation analysis of disease status，geographical accessibility，and medicine availability with medication status in acute disease patients

3 討論

3.1 甘肅省急性病患者就診或購藥現(xiàn)況 本研究發(fā)現(xiàn)，甘肅省91.26%的急性病患者出現(xiàn)了外出就診或購藥的行為，說明隨著生活水平的不斷提升，甘肅省居民自我健康意識不斷增強、健康素養(yǎng)水平不斷提高，但與北京市僅有77.8%的急性病患者因急性病外出就診或購藥相比［17］，甘肅省急性病患者外出就診或購藥率較高。這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，可能是針對北京市開展的調(diào)查中調(diào)查對象以城鎮(zhèn)居民居多。相較于農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)居民健康意識更強、健康素養(yǎng)水平更高，能夠合理利用多樣化且可靠的渠道獲取疾病防治知識，且城鎮(zhèn)居民應(yīng)急意識較強，家中常備應(yīng)急藥物，這些特點都使其出現(xiàn)癥狀不嚴重的急性病時能夠及時進行自我救治，進而導(dǎo)致其外出尋求幫助的概率較小。

3.2 甘肅省急性病患者用藥合理性分析 不合理用藥會增加藥品經(jīng)濟負擔，直接影響藥物治療的有效性，并增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至可能導(dǎo)致患者死亡［18］。WHO報道稱，全球每年有1/3的患者死于不合理用藥［10］，而我國每年因不合理用藥引發(fā)藥物不良反應(yīng)而住院的患者達260余萬人［19］。藥物相互作用是發(fā)生藥物不良反應(yīng)的重要原因［20］。聯(lián)合用藥是指為了達到治療目的而采用2種或2種以上藥物同時或先后應(yīng)用［21］。有研究表明，服用4種或4種以上藥物的患者，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率呈指數(shù)增長，服用5種藥物的患者藥物相互作用發(fā)生率近40%［22-23］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省78.59%因急性病服藥的患者存在聯(lián)合用藥的情況，26.20%因急性病服藥的患者同時服用了4種及以上藥品。但相關(guān)性分析結(jié)果提示，急性病患者服用藥品的數(shù)量與其患急性病情況并不相關(guān)，這說明甘肅省急性病患者不合理聯(lián)合用藥的情況較為嚴重。究其原因，一方面可能與居民自我診斷能力較弱，對所患急性病認知不足，且缺乏藥物作用基本原理及其相互作用后易引起不良反應(yīng)的知識有關(guān)；另一方面也可能與城、鄉(xiāng)各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平與素質(zhì)存在差異有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，甘肅省急性病患者服用藥品的數(shù)量與能否在藥店購得呈正相關(guān)。當前，零售藥店銷售監(jiān)管存在漏洞且缺乏專業(yè)藥師提供藥物咨詢服務(wù)也極大地增加了急性病患者不合理聯(lián)合用藥的可能性。

抗菌藥物指通過微生物培養(yǎng)產(chǎn)生或由化學(xué)方法合成的具有殺菌或抑菌活性的藥物［24］，其濫用會導(dǎo)致細菌耐藥性增強，最終導(dǎo)致“超級細菌”的出現(xiàn)和感染后“無藥可用”［25］。本研究中，42.54%因急性病服藥的患者選擇服用了抗菌藥物，雖與鄧朋慶等［26］報告的四川省急性病患者抗菌藥物使用情況調(diào)查結(jié)果相似，但遠高于2017年《中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告》中報告的全國入網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率9.1%［27］〔但甘肅省急性病患者抗菌藥物聯(lián)合使用率低于全國平均水平（10.6%比58.0%）［28］〕。調(diào)查結(jié)果顯示，89.97%的急性病患者所患疾病為上呼吸道感染，但由細菌引起的急性上呼吸道感染發(fā)生率僅為20%～30%［29］。國內(nèi)外大量研究和指南建議對非特異性呼吸道感染疾病并不需要常規(guī)使用抗菌藥物［30］。以上情況說明，甘肅省急性病患者存在未合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。造成這一問題的原因是多方面的，從急性病患者角度而言，除對于自身所患急性病的自我診斷能力較弱外，抗菌藥物及其合理使用基本知識的缺乏也增加了其濫用抗菌藥物的風險。更為重要的是，本研究發(fā)現(xiàn)，甘肅省急性病患者使用的抗菌藥物多來自醫(yī)生推薦，雖然一定程度上說明甘肅省急性病患者遵從醫(yī)囑用藥的意識較好，但也提示醫(yī)務(wù)人員開具不合理處方仍是導(dǎo)致抗菌藥物濫用的重要原因。尤其對于甘肅省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，由于醫(yī)務(wù)人員的診療水平較低且抗菌藥物合理使用知識較為薄弱，同時機構(gòu)對于抗菌藥物的監(jiān)管力度不足、開展的抗菌藥物合理使用相關(guān)培訓(xùn)較少，仍存在抗菌藥物濫用的現(xiàn)象。

3.3 甘肅省急性病患者藥品可及性分析 良好的藥品可及性反映了衛(wèi)生系統(tǒng)和藥品政策的公平性，也是合理用藥的重要影響因素［11］。本研究從地理可及性、可獲得性和可負擔性3個方面出發(fā)，對甘肅省急性病患者藥品可及性進行評價。

在地理可及性方面，本研究結(jié)果顯示，85.86%的急性病患者15 min以內(nèi)能夠到達最近的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。這一結(jié)果達到了國務(wù)院“十三五”規(guī)劃中提出的80%以上的居民15 min以內(nèi)能夠到達最近醫(yī)療點，以實現(xiàn)基層“看得上病”這一要求。在藥品可獲得性方面，甘肅省急性病患者認為所需藥品能在藥店購得者占比（84.58%）高于北京市急性病患者（64.90%）［17］，但無論對于藥品地理可及性還是可獲得性，甘肅省城鎮(zhèn)急性病患者均優(yōu)于農(nóng)村急性病患者。以上結(jié)果說明，公立醫(yī)療機構(gòu)和藥店總體分布合理，藥品供應(yīng)充足。對于急性病患者而言，藥品地理可及性和可獲得性水平均較高，但城、鄉(xiāng)間醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置仍存在差異。

在藥品可負擔性方面，本研究結(jié)果顯示，98.31%的急性病患者參加了基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上［31］，但僅18.34%的參保者急性病藥品費用醫(yī)保予以報銷，且城鎮(zhèn)獲報銷人數(shù)占比低于農(nóng)村。同時，甘肅省急性病患者急性病藥品支出在家庭總支出中的占比為15.05%，高于2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報所報告的7.4%（全國居民人均醫(yī)療保健支出占消費支出）［32］，農(nóng)村急性病患者急性病藥品支出占家庭總支出>20%者占比高于城鎮(zhèn)急性病患者。甘肅省仍存在急性病藥品費用獲醫(yī)保報銷的患者比例過低和急性病藥品可負擔性較差等問題。產(chǎn)生上述問題的原因可能是：由于本研究開展時正處于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合“二保合一”政策執(zhí)行初期，急性病患者對報銷政策知曉度較低，認為醫(yī)保卡購買急性病藥品產(chǎn)生的費用不屬于報銷范疇；同時，相較于慢性病患者，急性病患者用藥花費少，這也導(dǎo)致其主動報銷意識多不強，常為了避免不必要的麻煩，而選擇不報銷。此外，急性病患者未至定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥、急性病藥品費用未達到門診統(tǒng)籌起付線亦是急性病藥品費用獲醫(yī)保報銷的患者比例過低的重要原因。較低的獲報銷患者比例可導(dǎo)致急性病患者急性病藥品支出增多及其在家庭總支出中的占比增加。

甘肅省急性病患者藥物購買方式較規(guī)范，藥品地理可及性和可獲得性較好，但仍存在抗菌藥物使用率較高、聯(lián)合用藥情況普遍、急性病藥品費用醫(yī)保予以報銷者比例較低等問題。下一步，社區(qū)應(yīng)通過加強對居民的急性病防治知識、合理用藥知識、醫(yī)保政策宣傳普及，并積極拓寬宣傳渠道，進而提升居民急性病防治知識水平，增強其合理用藥的意識和能力，提高其對醫(yī)保政策的了解程度。醫(yī)療機構(gòu)，尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，應(yīng)通過定期開展基本藥物合理使用規(guī)范化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。國家一方面應(yīng)加大對執(zhí)業(yè)藥師的培養(yǎng)力度，進而使藥店能夠充分配備具有勝任能力的執(zhí)業(yè)藥師；另一方面應(yīng)加強對藥店經(jīng)營行為的監(jiān)管，進而促使藥店在實現(xiàn)急性病患者家庭合理用藥中發(fā)揮積極作用。同時，也應(yīng)注重對藥店現(xiàn)有店員的醫(yī)藥專業(yè)知識和職業(yè)道德培訓(xùn)，以盡可能減少“誘導(dǎo)需求”行為發(fā)生的同時，提高藥店的藥學(xué)服務(wù)能力和質(zhì)量。此外，有關(guān)部門應(yīng)進一步加大對各級醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物使用監(jiān)管力度，并加強對零售藥店抗菌藥物的銷售監(jiān)管，以在醫(yī)患雙方共同努力下，提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性。甘肅省各地區(qū)也應(yīng)結(jié)合自身實際科學(xué)設(shè)置門診統(tǒng)籌的起付線、報銷比例和封頂線，切實減輕急性病患者就醫(yī)用藥的負擔。最終，在各級、各類醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)同發(fā)力下，確保合理用藥相關(guān)政策及基本藥物制度有效落實，進而提高甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性的同時，保障居民利益最大化。

本研究為針對甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性現(xiàn)狀進行的調(diào)查研究，調(diào)查期限僅為半年，所調(diào)查的急性病類型相對較少，故無法按病種分類對不同類型急性病患者的用藥合理性和藥品可及性進行分析，存在一定的局限性。在今后研究中需進一步延長調(diào)查時間并擴大調(diào)查的范圍、對象和疾病種類，通過進行多維度的全面分析，在充分、全面了解甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性的基礎(chǔ)上，更好地助益政策制定和藥品監(jiān)管體系不斷完善。

志謝：感謝蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的JOY JAMES對英文摘要進行修訂。

作者貢獻：胡明、王曉輝負責文章的構(gòu)思與設(shè)計；胡明負責文章的可行性分析；趙帥翔、呂萌和趙思雅負責文獻/資料收集；曹瑾、張銘、趙俊賢負責文獻/資料整理；曹瑾負責論文撰寫；曹瑾、張銘負責論文的修訂；王曉輝負責文章的監(jiān)督管理、質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。