健康合作者量表漢化及在慢性心力衰竭患者中的信效度檢驗(yàn)研究

王曉楠，江瑩，康曉鳳*，季詩(shī)明，張健

隨著人口老齡化和慢性病患者數(shù)量的快速增長(zhǎng)，現(xiàn)代醫(yī)療保健模式正由“疾病診治模式”轉(zhuǎn)向“健康管理模式”。在這一背景下，以數(shù)字化技術(shù)為支撐的互聯(lián)醫(yī)療（cHealth）模式應(yīng)運(yùn)而生［1］。cHealth模式將患者視為健康合作者，強(qiáng)調(diào)以患者的需求為導(dǎo)向設(shè)計(jì)服務(wù)項(xiàng)目和干預(yù)策略，并賦予患者與醫(yī)護(hù)人員相同的權(quán)利，旨在通過(guò)隨時(shí)隨地為患者提供全面、個(gè)性化的健康管理與醫(yī)療服務(wù)，促使患者以積極向上的態(tài)度接受治療［1］。自我管理能力是在應(yīng)對(duì)慢性病過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及做出生活方式改變的能力［2］。慢性病患者擁有良好的自我管理能力是實(shí)施cHealth模式需要具備的前提條件［3］。而評(píng)估并提高慢性病患者的自我管理能力，是提升其自我管理水平、 改善其疾病控制效果的前提和基礎(chǔ)。目前，自測(cè)健康評(píng)定量表（SRHMS）多被國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用于慢性病患者自我管理能力的評(píng)估［4］，但該量表忽視了患者疾病認(rèn)知程度和依從性對(duì)其自我管理能力的影響。因此，仍需通過(guò)開(kāi)發(fā)或引進(jìn)簡(jiǎn)潔、有效的量表，為評(píng)估慢性病患者自我管理能力提供嚴(yán)謹(jǐn)測(cè)評(píng)工具［5］。

澳大利亞Flinders大學(xué)慢性病自我管理支持項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)明確了慢性病自我管理的5大基本原則，包括掌握疾病知識(shí)，遵從治療方案，主動(dòng)參與治療決策，監(jiān)測(cè)并管理自身病情，監(jiān)測(cè)并管理疾病對(duì)身體功能、情緒和人際關(guān)系造成的影響［6］，并開(kāi)發(fā)了健康合作者量表（PIH）這一工具以用于慢性病自我管理項(xiàng)目實(shí)施效果的評(píng)價(jià)。PIH從知識(shí)（條目1、2、4、8）、應(yīng)對(duì)（條目10、11、12）、癥狀識(shí)別與管理（條目6、7、9）和治療依從性（條目3、5）4個(gè)維度出發(fā)評(píng)估慢性病患者的自我管理能力［7］。PIH在國(guó)外已被應(yīng)用于肝硬化［8］、慢性阻塞性肺疾?。?］、腎臟?。?0］等慢性病患者自我管理能力的評(píng)估，且被證明具有良好的信效度。目前，PIH已被翻譯和修訂成多種語(yǔ)言版本（荷蘭語(yǔ)版［9］、法語(yǔ)版［11］、韓語(yǔ)版［12］），其測(cè)量學(xué)特性已在多種文化背景下得到驗(yàn)證。本課題組獲得了澳大利亞Flinders大學(xué)授權(quán)，按照量表翻譯的標(biāo)準(zhǔn)化程序?qū)τ⑽陌鍼IH進(jìn)行翻譯、修訂，并將中文版PIH在慢性心力衰竭患者這一cHealth模式適用人群中進(jìn)行臨床試用［13］，以期為我國(guó)慢性病自我管理支持項(xiàng)目實(shí)施效果的評(píng)估提供可靠、普適的工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在開(kāi)展慢性心力衰竭自我管理亞群模型及自我管理支持策略研究［14］過(guò)程中，漢化PIH并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。采用便利抽樣法，于2010年4—6月、2011年4—6月在北京市1家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院、1家三級(jí)甲等心血管?？漆t(yī)院對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行招募。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）有基礎(chǔ)心臟疾??；（3）有慢性心力衰竭癥狀，根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)出院診斷心功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)；（4）至少具有1項(xiàng)及以上心血管異常的客觀指標(biāo)，包括病因?qū)W、心臟形態(tài)學(xué)及心臟功能性指標(biāo)（如心臟超聲）；（5）知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因存在嚴(yán)重視、聽(tīng)功能障礙或軀體疾病，無(wú)法配合調(diào)查者；（2）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。本研究獲得了北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)審批。

依據(jù)COMREY［15］的建議，編制問(wèn)卷時(shí)，若量表?xiàng)l目少于40項(xiàng)，中等樣本量為150，最佳樣本量為200。本研究樣本一（用于探索性因子分析）、樣本二（用于驗(yàn)證性因子分析）的樣本量均預(yù)設(shè)為200。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由課題組自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料〔年齡（≤55、56～65、66～75、≥76歲）、性別、文化程度（小學(xué)及以下、初中、高中/中專、大專及以上）〕、經(jīng)濟(jì)收入水平（<500、500～1 000、1 001～3 000、3 001～5 000、≥5 001元/月）、NYHA心功能分級(jí)、來(lái)源（門診/住院）等。

1.2.1.2 中文版PIH 課題組獲得了澳大利亞Flinder大學(xué)授權(quán)，并與澳大利亞Flinder大學(xué)簽訂了知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議書。參考Brislin翻譯-回譯程序?qū)α勘磉M(jìn)行翻譯［16］。由2名具有醫(yī)學(xué)背景、海外留學(xué)經(jīng)歷并精通中、英雙語(yǔ)的翻譯者獨(dú)立對(duì)英文版PIH進(jìn)行翻譯。由研究者和翻譯者對(duì)2個(gè)版本進(jìn)行對(duì)比，形成一份中文調(diào)和版PIH。另一名未見(jiàn)過(guò)PIH的翻譯人員將中文調(diào)和版PIH回譯成英文版PIH。由研究者和翻譯者對(duì)回譯后的英文版PIH與原英文版PIH進(jìn)行等價(jià)性評(píng)定，對(duì)2個(gè)版本中的不一致處進(jìn)行反復(fù)比對(duì)、討論，并修正翻譯過(guò)程中出現(xiàn)的翻譯偏差，最終形成中文預(yù)試版PIH。邀請(qǐng)5名專家（包括1名護(hù)理教育學(xué)專家、2名心力衰竭專科醫(yī)師、2名心力衰竭?？谱o(hù)師，職稱均為副高級(jí)及以上，從業(yè)年限均>10年）對(duì)中文預(yù)試版PIH的概念、語(yǔ)義、內(nèi)容對(duì)等性和內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。條目6原譯為“能理解和記錄疾病癥狀”，專家建議將其修訂為“能監(jiān)測(cè)、記錄疾病癥狀及征兆”，以有助于患者對(duì)條目的理解。除條目6外，其余條目未做任何修改。

采用主觀抽樣法選取10例慢性心力衰竭住院患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。調(diào)查對(duì)象完成量表的平均時(shí)間為（6.4±2.3）min，應(yīng)答率為100%。調(diào)查對(duì)象均表示量表?xiàng)l目簡(jiǎn)明易懂、無(wú)歧義。經(jīng)預(yù)試后的版本即為中文版PIH。中文版PIH共有12個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 9級(jí)評(píng)分法，從“非常滿意”到“非常不滿意”分別賦值0～8分，各條目得分相加即為總分（0～96分），總分越低表示慢性病患者自我管理能力越強(qiáng)。

1.2.1.3 中文版明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表（MLHFQ）［17］MLHFQ共21個(gè)條目，從身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域3個(gè)領(lǐng)域出發(fā)評(píng)價(jià)心功能不全患者的生命質(zhì)量。MLHFQ經(jīng)驗(yàn)證具有較好的信效度，3個(gè)公因子可以解釋總變異的49.34%，總量表及各維度的Cronbach's α系數(shù)均>0.80［15］。MLHFQ各條目采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，從“最好”到“最差”分別計(jì)0～5分，各條目得分相加即為總分（0～105分）。其中身體領(lǐng)域得分范圍為0～40分，情緒領(lǐng)域得分范圍為0～25分，其他領(lǐng)域得分范圍為0～40分?？偡衷礁咛崾拘墓δ懿蝗颊呱|(zhì)量越差。

1.2.2 調(diào)查實(shí)施 調(diào)查實(shí)施前，招募3名調(diào)查員并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以減少調(diào)查誤差及偏倚。調(diào)查時(shí)，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選調(diào)查對(duì)象，并采用一對(duì)一、匿名的形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查前，調(diào)查員向慢性心力衰竭患者解釋本研究的目的，并取得其同意。調(diào)研結(jié)束后，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷并仔細(xì)核查問(wèn)卷填寫有無(wú)漏項(xiàng)、書寫和邏輯錯(cuò)誤，如有疑問(wèn)當(dāng)場(chǎng)詢問(wèn)、核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)改正，如有遺漏項(xiàng)目及時(shí)填補(bǔ)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0和LISREL 8.70軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較若方差齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較若方差齊采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。采用“天花板效應(yīng)”檢驗(yàn)、“地板效應(yīng)”檢驗(yàn)及相關(guān)分析法進(jìn)行項(xiàng)目分析。當(dāng)條目測(cè)評(píng)結(jié)果普遍偏差（得8分者在調(diào)查對(duì)象中占比>20%）時(shí)，可認(rèn)為此條目存在“地板效應(yīng)”；相反地，當(dāng)條目測(cè)評(píng)結(jié)果普遍偏好時(shí)（得0分者在調(diào)查對(duì)象數(shù)中占比>20%），可認(rèn)為此條目存在“天花板效應(yīng)”［18］。采用Pearson相關(guān)進(jìn)行條目與總分的相關(guān)性分析。采用專家評(píng)定法評(píng)價(jià)中文版PIH的內(nèi)容效度。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，毫不相關(guān)、有一些相關(guān)、相關(guān)需修改、很相關(guān)分別賦值1～4分，計(jì)算條目?jī)?nèi)容效度（I-CVI）和量表內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）。采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)中文版PIH與MLHFQ間的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。采用KMO檢驗(yàn)、Bartlett's球形檢驗(yàn)、探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析評(píng)價(jià)中文版PIH的結(jié)構(gòu)效度。采用單因素分析比較不同文化程度、經(jīng)濟(jì)收入水平、NYHA心功能分級(jí)、來(lái)源的慢性心力衰竭患者的中文版PIH得分情況，以檢驗(yàn)中文版PIH的已知族群效度［19］。采用Cronbach's α系數(shù)評(píng)價(jià)量表信度，Cronbach's α系數(shù)>0.70可認(rèn)為量表內(nèi)部一致性信度較好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 本研究共發(fā)放問(wèn)卷420份，回收有效問(wèn)卷410份，有效問(wèn)卷回收率為97.6%。410例調(diào)查對(duì)象中，男267例（65.1%），女143例（34.9%）；平均年齡（62.1±10.2）歲，≤55歲者126例（30.7%），56～65歲者153例（37.3%），66～75歲者97例（23.7%），≥76歲者34例（8.3%）；文化程度方面，小學(xué)及以下水平者67例（16.3%），初中水平者129例（31.5%），高中/中專水平者115例（28.1%），大專及以上水平者99例 （24.1%）；經(jīng)濟(jì)收入水平方面，<500元/月者51例（12.5%），500 ～1 000元/月者107例（26.1%），1 001～ 3 000元/月者151例（36.8%），3 001～ 5 000元/月者67例（16.3%），≥5 001元/月者34例（8.3%）；NYHA心功能分級(jí)方面，Ⅰ級(jí)者22例（5.4%）、Ⅱ級(jí)者96例（23.4%）、Ⅲ級(jí)者197例（48.0%）、Ⅳ級(jí)者95例（23.2%）；360例（87.8%）為住院患者，50例（12.2%）為門診患者。

2.2 條目分析 條目3“遵醫(yī)囑服藥的能力”存在“天花板效應(yīng)”〔30.8%（126/410）的調(diào)查對(duì)象對(duì)自身服藥依從性非常滿意〕。鑒于慢性病患者服藥依從性較高是其有較強(qiáng)自我管理能力的重要表現(xiàn)，經(jīng)課題組研究、討論后一致認(rèn)為此條目宜保留。410例慢性心力衰竭患者PIH總得分為（41.97±16.79）分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，各條目得分與量表總分均呈正相關(guān)（P<0.001），見(jiàn)表1。

表1 中文版PIH的項(xiàng)目分析結(jié)果Table 1 Item analysis of the Chinese version of the Partners in Health Scale

2.3 效度評(píng)價(jià)

2.3.1 內(nèi)容效度 中文版PIH的I-CVI為0.800～1.000，S-CVI為0.966。其中條目4和條目9的I-CVI為0.800，其余條目的I-CVI均為1.000。

2.3.2 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 410例慢性心力衰竭患者M(jìn)LHFQ總得分為（57.21±20.81）分。中文版PIH總分與MLHFQ總分呈正相關(guān)（rs=0.200，P<0.05），提示自我管理能力越強(qiáng)的慢性心力衰竭患者，其生活質(zhì)量越高。

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度 樣本集1（n=215，2010年4—6月招募的調(diào)查對(duì)象）用于探索性因子分析，樣本集2（n=195，2011年4—6月招募的調(diào)查對(duì)象）用于驗(yàn)證性因子分析。

2.3.3.1 探索性因子分析 結(jié)果顯示：KMO值為0.872，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2=1 139.142（df=66），P<0.001，表明樣本集1適合進(jìn)行因子分析。應(yīng)用主成分分析法及最大方差正交旋轉(zhuǎn)，對(duì)載荷量<0.400，在多個(gè)公因子上有相近載荷量的條目予以剔除。根據(jù)Kaiser準(zhǔn)則，共提取出特征根>1.000的公因子3個(gè)（圖1），3個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為66.514%。根據(jù)各公因子包括條目的內(nèi)容及意義將因子1命名為“知識(shí)”（條目1、2、4、6、7、8、9），因子2命名為“應(yīng)對(duì)”（條目10、11、12），因子3命名為“依從性”（條目3、5）。各條目在所屬公因子上的載荷值為0.571～0.869，見(jiàn)表2。提取的公因子與原量表設(shè)計(jì)者的假設(shè)不一致。

圖1 中文版PIH主成分分析碎石圖Figure 1 Scree plot shows the number and eigenvalues of principal components of the Chinese version of the Partners in Health Scale

表2 中文版PIH 最大方差正交旋轉(zhuǎn)后的因子載荷Table 2 Factor loadings of the Chinese version of the Partners in Health Scale obtained after varimax orthogonal rotation

2.3.3.2 驗(yàn)證性因子分析 建立假設(shè)模型1（M1），采用最大似然法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，得到各項(xiàng)擬合指標(biāo)，見(jiàn)表3?？ǚ阶杂啥缺龋é?/df）>3、近似誤差均方根（RMSEA）>0.100 0、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）<0.9，提示模型擬合效果欠佳。根據(jù)指標(biāo)提示進(jìn)行模型修正，增加誤差變量e1和e2、e6和e7間的共變關(guān)系，建立二階修正模型2（M2）。在M2中，各條目的決斷值（CR）在α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)下均>1.96，各項(xiàng)擬合指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，見(jiàn)表3。M2參數(shù)估計(jì)完全標(biāo)準(zhǔn)化解及路徑圖見(jiàn)圖2，各一階因子相對(duì)二階因子載荷的大小反映出二階因子對(duì)總體結(jié)構(gòu)的貢獻(xiàn)大小。

表3 中文版PIH模型修正前后各擬合指標(biāo)及其參考范圍Table 3 Reference range of the fit indices of modified confirmatory factor model of the Chinese version of the Partners in Health Scale

圖2 中文版PIH三維度修正模型擬合圖Figure 2 Diagram of fit of the three-factor confirmatory factor model of the Chinese version of the Partners in Health Scale

2.3.3.3 已知族群效度 采用樣本集一檢驗(yàn)中文版PIH的已知族群效度，結(jié)果顯示：不同文化程度、經(jīng)濟(jì)收入水平、NYHA心功能分級(jí)、來(lái)源（門診或住院）的慢性心力衰竭患者PIH得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。提示中文版PIH有較好的已知族群效度。

表4 不同特征慢性心力衰竭患者PIH得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the total score of the Chinese version of the Partners in Health Scale in chronic heart failure patients by socioeconomic characteristics

表4 不同特征慢性心力衰竭患者PIH得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the total score of the Chinese version of the Partners in Health Scale in chronic heart failure patients by socioeconomic characteristics

注：a表示t值；NYHA=美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)

項(xiàng)目 例數(shù) 得分 F（t）值 P值文化程度 4.423 0.005小學(xué)及以下 29 45.79±14.12初中 73 39.86±15.06高中/中專 63 36.08±13.25大專及以上 50 34.60±15.47經(jīng)濟(jì)收入水平（元/月） 8.077 <0.001<500 12 44.25±15.50 500～1 000 58 42.67±13.59 1 001～3 000 98 39.77±14.22 3 001～5 000 31 27.94±12.85≥5 001 16 29.50±14.86 NYHA心功能分級(jí)（級(jí)） 6.151 <0.001Ⅰ2 31.48±12.96Ⅱ54 34.02±16.63Ⅲ115 39.90±13.29Ⅳ25 46.16±14.99來(lái)源29.172a <0.001住院 160 41.35±14.16門診 55 29.55±13.44

2.4 信度評(píng)價(jià) 中文版PIH Cronbach's α系數(shù)為0.890，知識(shí)、應(yīng)對(duì)、依從性維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.894、0.807、0.511，提示除依從性維度外，中文版PIH具有較好的內(nèi)部一致性信度。

3 討論

慢性病患者自我管理支持研究起步于20世紀(jì)70年代，目前已在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家得到了較為廣泛的開(kāi)展。鑒于慢性病患者進(jìn)行自我管理的過(guò)程總是圍繞其所感知到的自身問(wèn)題展開(kāi)的，因此自我管理支持項(xiàng)目在實(shí)施時(shí)應(yīng)以個(gè)體的自我管理能力為依據(jù)，而非個(gè)體所患疾病的嚴(yán)重或復(fù)雜程度。目前，國(guó)內(nèi)缺少通用的自我管理能力評(píng)估量表以幫助專業(yè)人士更為全面地評(píng)定慢性病患者的自我管理能力。本研究通過(guò)引進(jìn)澳大利亞Flinder大學(xué)開(kāi)發(fā)的PIH，在對(duì)其進(jìn)行翻譯、回譯和文化調(diào)適的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，最終形成了中文版PIH。

3.1 項(xiàng)目分析 “天花板效應(yīng)”“地板效應(yīng)”檢驗(yàn)中，僅條目3“遵醫(yī)囑服藥的能力”出現(xiàn)了明顯的“天花板效應(yīng)”，說(shuō)明中文版PIH量表具有通過(guò)得分高低區(qū)分不同層級(jí)自我管理能力的能力。條目3出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”的原因，一方面可能與本研究納入的慢性心力衰竭患者平均年齡相對(duì)較小、患病年限相對(duì)較短且整體學(xué)歷水平較高有關(guān)（既往研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者年齡越大、患病年限越長(zhǎng)、心力衰竭知識(shí)水平越低，其服藥依從性越差［19］），另一方面可能與醫(yī)務(wù)人員為慢性心力衰竭患者制定的個(gè)性化藥物治療方案符合或能夠滿足患者的治療需求有關(guān)?？紤]到諸多研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者的服藥依從狀況不容樂(lè)觀［19-20］，故該條目仍予以保留。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，12個(gè)條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.424～0.761，均>0.400，說(shuō)明12個(gè)條目對(duì)量表整體構(gòu)成均有幫助。

3.2 中文版PIH具有良好的效度 中文版PIH S-CVI為0.966，I-CVI為0.800～1.000，提示量表的內(nèi)容效度良好，各條目的代表性較好，量表中涉及的內(nèi)容能夠較好地反映慢性病自我管理能力的概念。慢性病自我管理能力屬于多維潛變量，其測(cè)評(píng)量表的種類多樣。許多學(xué)者對(duì)PIH與其他自我管理測(cè)評(píng)量表之間的平行效度進(jìn)行了研究，如SMITH等［21］對(duì)PIH與健康自評(píng)五級(jí)法（僅包含1個(gè)條目：“總的來(lái)說(shuō)，您的健康狀況優(yōu)秀、良好、好、一般、差”）在慢性病患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)兩者有較好的平行效度；KEPHART等［22］對(duì)PIH、患者積極度量表（PAM）、慢性病管理自我效能量表（SEM-CD）3種常用慢性病患者自我管理測(cè)評(píng)量表在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)3種量表雖然測(cè)評(píng)的基本內(nèi)容不同，但彼此間存在相關(guān)性，且僅有PIH的4個(gè)公因子能較好地代表慢性病自我管理能力方面的指標(biāo)；HUDON等［11］則進(jìn)一步在初級(jí)保健慢性病患者中對(duì)PIH、PAM、SEM-CD間的平行效度進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)PIH與PAM、SEM-CD間的相關(guān)系數(shù)分別為0.61、0.68，提示上述3個(gè)量表彼此間存在中度相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者PIH得分與MLHFQ得分呈正相關(guān)，提示自我管理能力越強(qiáng)的慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量越高。慢性心力衰竭在短期內(nèi)常反復(fù)發(fā)作，不僅易引起患者心功能迅速惡化，還使患者再入院率增高，進(jìn)而對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。因此，引導(dǎo)患者的自我護(hù)理行為，有助于提高其自我管理能力，同時(shí)也是改善其生活質(zhì)量的有效途徑［23］。

通過(guò)探索性因子分析對(duì)量表的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行分析。采用方差最大正交旋轉(zhuǎn)，提取出了3個(gè)公因子，各條目在對(duì)應(yīng)公因子上的載荷值均>0.400且無(wú)雙載荷的現(xiàn)象。雖然提取的公因子與原量表設(shè)計(jì)者的假設(shè)不一致（原量表中共提取了知識(shí)、應(yīng)對(duì)、癥狀識(shí)別與管理、治療依從性4個(gè)公因子），但3個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率與原量表中4個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率基本一致（66.514%比67%）。中文版PIH中“知識(shí)”“癥狀識(shí)別與管理”合并為一個(gè)因子的原因，一方面可能與兩項(xiàng)研究調(diào)查的人群不同（英文版PIH構(gòu)建時(shí)納入的調(diào)查對(duì)象包括糖尿病、心血管病、關(guān)節(jié)炎、慢性腎臟病、呼吸道疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松患者）有關(guān)，另一方面也可能與我國(guó)慢性心力衰竭患者對(duì)疾病癥狀的自我監(jiān)測(cè)能力與其疾病知識(shí)水平密切相關(guān)有關(guān)。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果提示，原始模型擬合效果不理想。在添加誤差變量e1和e2、e6和e7間協(xié)方差相關(guān)關(guān)系后，修正模型各擬合指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)。

對(duì)于已知族群效度，EVANGELISTA等［24］發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)狀況差、教育水平低、健康素養(yǎng)低的慢性心力衰竭患者自我管理能力較差；CAMERON等［25］則指出病程、疾病癥狀等也會(huì)影響慢性心力衰竭患者的自我管理能力。本研究證實(shí)，不同文化程度、經(jīng)濟(jì)收入水平、NYHA心功能分級(jí)、來(lái)源的慢性心力衰竭患者的PIH得分不同，這與EVANGELISTA等［24］和CAMERON等［25］的研究結(jié)論基本一致。此外，CHIU等［26］將對(duì)慢性病健康教育持有的態(tài)度與觀點(diǎn)作為分層依據(jù)，采用PIH對(duì)慢性病患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)認(rèn)為慢性病健康教育有益的患者，其PIH得分明顯高于認(rèn)為慢性病健康教育無(wú)益或未接受過(guò)慢性病健康教育者，這也進(jìn)一步證實(shí)了PIH具有較好的已知族群效度。

3.3 中文版PIH具有良好的信度 穩(wěn)定性、內(nèi)部一致性和等同性是信度的3個(gè)主要特征。“自我管理”與態(tài)度、行為、情感、知識(shí)等類似，屬于性質(zhì)不穩(wěn)定潛變量，其水平易隨干預(yù)措施、力度的變化而發(fā)生變化，不宜采用重測(cè)信度來(lái)反映其穩(wěn)定性，因此本研究采用內(nèi)部一致性信度反映量表信度。VAN-DER-VLEUTEN等［27］指出若量表內(nèi)部一致性信度>0.900，則提示量表可能存在條目重復(fù)。中文版PIH內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.890，提示量表?xiàng)l目間彼此獨(dú)立。值得注意的是，英文版PIH內(nèi)部一致性信度（0.82）低于中文版，這可能與本研究中的調(diào)查對(duì)象僅限定于慢性心力衰竭患者有關(guān)。鑒于該量表既可作為特定慢性病患者自我管理能力測(cè)量工具，又可作為普適性慢性病患者自我管理能力評(píng)價(jià)工具，下一步應(yīng)盡快建立針對(duì)不同種類慢性病的量表常模。本研究中，依從性維度的Cronbach's α系數(shù)較低?？紤]到維度的Cronbach's α系數(shù)會(huì)隨條目數(shù)量的增加而提高，而依從性維度中僅包含2個(gè)條目，較少的條目數(shù)可能是導(dǎo)致依從性維度Cronbach's α系數(shù)較低的重要原因，這一缺陷仍有待英文PIH的開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)在后續(xù)研究中彌補(bǔ)。

綜上所述，國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的針對(duì)特定疾病的慢性病患者自我管理能力測(cè)評(píng)量表雖然較多，但考慮到cHealth模式旨在提供普適、共享的醫(yī)療服務(wù)，而PIH量表具備條目簡(jiǎn)潔等優(yōu)點(diǎn)，故本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)PIH量表進(jìn)行了漢化和信效度檢驗(yàn)。結(jié)果表明，中文版PIH在慢性病患者自我管理能力測(cè)評(píng)中的應(yīng)用可行性較高且具有較好的信效度。本研究調(diào)查對(duì)象僅限于慢性心力衰竭患者，代表性有限，下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本來(lái)源范圍，將不同種類的慢性病患者納入研究并擴(kuò)大樣本量，以期在構(gòu)建PIH常模的同時(shí)，對(duì)中文版PIH進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，最終為慢性病患者自我管理支持項(xiàng)目實(shí)施提供科學(xué)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

作者貢獻(xiàn)：王曉楠、康曉鳳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；季詩(shī)明、張健負(fù)責(zé)文章的可行性分析；王曉楠、江瑩、季詩(shī)明負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；王曉楠、江瑩負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；王曉楠、江瑩、康曉鳳、季詩(shī)明負(fù)責(zé)論文的修訂；王曉楠負(fù)責(zé)英文的修訂；康曉鳳、張健負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；康曉鳳對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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