慢阻肺急性加重期患者延遲就醫(yī)與家庭動力學(xué)的相關(guān)性研究

周敏 許震娟

1938年P(guān)ack和 Oallo首次提出了延遲就醫(yī)的概念，即患者首次發(fā)生癥狀至醫(yī)院就診期間間隔≥3個月，包括院內(nèi)延遲和院外延遲[1]。家庭動力學(xué)的研究最早可追溯到20世紀(jì)50年代，后在1988年傳入我國。主要是以家庭成員溝通、行為、心理等為研究背景，真實、客觀地反映患者所在的家庭環(huán)境以及家庭成員對疾病的認(rèn)知程度，高家庭動力對抑制疾病具備一定的積極影響，可以提升患者的生活質(zhì)量與幸福感等[2]。當(dāng)慢阻肺急性加重期患者在癥狀出現(xiàn)后延遲到急診室就診時間≥3個月，不但錯過了最佳治療時機(jī)，而且住院的風(fēng)險更高，死亡率增加[3]。故本研究旨在探討慢阻肺急性加重期患者延遲就醫(yī)與家庭動力學(xué)之間的相關(guān)性，以期為AECOPD患者能夠及時就醫(yī)提供幫助。

對象與方法

一、研究對象

本研究選取2017年1月-2019年12月我院240例確診為慢阻肺急性加重期患者為研究對象。本研究參考2013年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]以24 h為界，將>24 h的病人界定為就醫(yī)決策延遲組，≤24 h界定為就醫(yī)決策非延遲組。根據(jù)患者入院就醫(yī)的時限進(jìn)行分組，時間≥24 h的延遲就醫(yī)的患者為觀察組，時間<24 h的及時就醫(yī)患者為對照組。就醫(yī)時限為患者從慢阻肺急性加重期出現(xiàn)到我院就診掛號的時間。本次研究已通過我院倫理委員會審批[批號：泰醫(yī)倫審(2016)年第(052)號)]，所有的患者及其家屬已簽定知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]中的有關(guān)慢阻肺急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 患者能夠表達(dá)個人意愿并配合研究者完成相關(guān)問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肺轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、間質(zhì)性肺纖維化；② 腦卒中以及嚴(yán)重的精神疾??；③ 患者信息資料不全；④ 同時參與其他研究的患者。

二、研究方法

根據(jù)統(tǒng)一的調(diào)查表記錄患者的個人信息。對患者家庭動力評價采用家庭動力自問卷，包括疾病觀念、個性化、系統(tǒng)邏輯和家庭氛圍4個方面進(jìn)行評價，共有29個條目，每個條目采用1～5分制進(jìn)行計分。當(dāng)患者總分越高時表示家庭動力越低。本問卷同質(zhì)信度Cronbach′sα系數(shù)為0.833，重測信度為0.734～0.889。APACHEⅡ評分系統(tǒng)由慢性健康狀態(tài)評分、年齡評分、急性生理學(xué)評分構(gòu)成，是評價病情和預(yù)后的重要指標(biāo)，最高分是71分，分值越高表示病情越重。

三、調(diào)查方法

本研究將由專門經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)師發(fā)放問卷并向患者解釋問卷的內(nèi)容，以便患者理解問卷的內(nèi)容方便回答問卷。當(dāng)問卷內(nèi)容有關(guān)家屬部分時，請家屬回避，由患者單獨填寫或者無法獨立填寫的患者將由專門的護(hù)士協(xié)助以確保問卷調(diào)查的真實有效性，患者完成后當(dāng)場收卷。為確保調(diào)查的質(zhì)量，問卷調(diào)查員需核查已完成的問卷表的填寫情況。本研究發(fā)放問卷調(diào)查表共計240份，收回有效問卷240例。

四、由通過教學(xué)的醫(yī)務(wù)人員對患者實施隨訪。對于不能門診隨訪的患者將進(jìn)行入戶隨訪。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

觀察組患者120例，年齡(74.34±9.45)歲；對照組患者120例，年齡(74.22±8.99)歲，兩組患者的年齡無明顯差異(t=0.58，P>0.05)。兩組患者在文化水平、家庭年收入、在職狀態(tài)、醫(yī)療保險和婚姻狀況和APACHEⅡ評分比較(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較結(jié)果[n(%)]

二、兩組患者的家庭動力及各維度評分比較

觀察組患者疾病觀念、個性化、系統(tǒng)邏輯和家庭氛圍得分高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者的家庭動力及各維度評分比較結(jié)果

三、Spearman的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示：觀察組慢阻肺急性加重期患者各層面分?jǐn)?shù)和家庭動力總分與延遲就醫(yī)時間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(見圖1、表3)。

表3 Spearman的相關(guān)性分析

圖1 家庭動力總分、疾病觀念、個性化、系統(tǒng)邏輯、家庭氛圍與延遲就醫(yī)的相關(guān)性分析

四、慢阻肺急性加重期患者延遲就醫(yī)的影響因素分析

應(yīng)變量為延遲就醫(yī)，自變量為患者的一般資料，Logistic回歸分析結(jié)果顯示：文化水平、家庭動力評分、職業(yè)狀態(tài)、家庭收入、婚姻狀況和APACHEⅡ評分為延遲就醫(yī)的影響因素(見表4)。

表4 慢阻肺急性加重期患者延遲就醫(yī)的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

慢阻肺的特點是持續(xù)的氣流限制和急性發(fā)作的癥狀惡化，或惡化超出正常的每日變化[5]。大多數(shù)慢阻肺惡化是由呼吸道病毒、氣道微生物群改變和環(huán)境因素引起的。慢阻肺急性加重期患者是入院治療和逝世的主要原因。目前的醫(yī)治方式有藥物和非藥物，非藥物治療包括肺康復(fù)、長期氧療和家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)支持[6-8]。呼吸支持目前有無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、體外二氧化碳清除、經(jīng)鼻高流量氧療和氦/氧通氣等[9-12]。急性慢性阻塞性肺疾病的惡化是關(guān)鍵事件，與肺功能惡化更快、健康狀況惡化和死亡率增加有關(guān)[13-14]。急性發(fā)作對健康狀況有影響，有助于疾病的發(fā)展，預(yù)防急性發(fā)作是慢阻肺治療的關(guān)鍵目標(biāo)[15]。而延遲治療可能會造成病情加深或致死，因此有效的預(yù)防、及時就醫(yī)能夠提高預(yù)后和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示慢阻肺急性加重期患者延遲就醫(yī)與文化程度、職業(yè)狀況、醫(yī)療保險、婚姻狀況和庭年收入有關(guān)。文化程度的不同可能決定著患者對疾病的認(rèn)識不同，對就醫(yī)的意識不同。家庭年收入、職業(yè)狀態(tài)和醫(yī)療保險影響著患者是否就醫(yī)的因素，家庭年收入低于10萬元、無業(yè)和自費的患者更偏向于延遲就醫(yī)，經(jīng)濟(jì)因素是這些延遲就醫(yī)的患者的一大難題。醫(yī)療保險的種類決定著患者是否及時就醫(yī)的影響因素[16]。何晶等[2]研究與本研究結(jié)果相似，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險、文化水平、家庭年收入及在職狀態(tài)影響患者的就醫(yī)時間。本研究結(jié)果顯示及時就醫(yī)的患者APACHEⅡ評分低于延遲就醫(yī)的患者。及時就醫(yī)不僅與患者對疾病的判斷和認(rèn)知有關(guān)，還與家庭及社會的支持有關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示延遲就醫(yī)的影響因素是家庭動力評分、職業(yè)狀態(tài)、收入和婚姻狀況，陳佩等[18]發(fā)現(xiàn)家庭動力是慢性阻塞性肺疾病幸福感和生活質(zhì)量的影響因素，提升家庭動力能夠讓患者的依從性和生活品質(zhì)提高，與本研究結(jié)果一致。家庭環(huán)境能夠為患者帶來情感和精神上的支撐，還對患者是否主動治療、及時就醫(yī)、患者的預(yù)后以及治療依從性起到關(guān)鍵作用[19]。由于慢性阻塞性肺疾病需要長時間家庭氧療，家庭成員之間良好的關(guān)系，可以提高患者的家庭功能，以及生活品質(zhì)與幸福感。

慢性阻塞性肺病惡化是導(dǎo)致慢性阻塞性肺病相關(guān)醫(yī)療費用的一個非常重要的因素，主要是關(guān)于住院治療。慢性阻塞性肺病惡化不僅對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，而且由于住院治療和需要專門護(hù)理，為醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力，還大大增加了早死的風(fēng)險。隨著全球氣候與環(huán)境的變化，慢性阻塞性肺疾病急性期的發(fā)作越來越頻繁，不僅給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加患者的心理負(fù)擔(dān)，因此有效的預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性期的發(fā)作非常重要[20]。由于慢阻肺病程較長，患者要及時的進(jìn)行氧療，家屬不僅要監(jiān)督患者還要增加與患者的交流與關(guān)心，家庭動力可以有效幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)。同時醫(yī)院可以對患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，定期通過電話隨訪或者進(jìn)行家訪，對有關(guān)于疾病的知識進(jìn)行培訓(xùn)，增加患者及其家屬的及時就醫(yī)的意識，減少延遲就醫(yī)，盡量早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

綜上所述，家庭動力有助于對疾病的早期癥狀進(jìn)行辨別，并且及時治療。對慢阻肺急性加重期患者及其家屬給予相關(guān)的家庭動力培訓(xùn)不僅可以提高患者及家屬的認(rèn)知水平，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后。當(dāng)患者入院后，臨床醫(yī)師要立即正確研究和分析影響因素，采取安全有效的治療方案，有助于提升患者的生活品質(zhì)和生存率。