李軍祥從“內(nèi)瘍”論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

寇富舜，程媛，石磊，韓嘯，史瑞，指導(dǎo)：李軍祥

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種好發(fā)于結(jié)直腸的慢性非特異性炎癥疾病，其病變主要發(fā)生于大腸黏膜和黏膜下層。因其難治愈、易復(fù)發(fā)、癌變風(fēng)險(xiǎn)高特點(diǎn)，已被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一[1]。UC患者首次發(fā)作后，高達(dá)90%的患者會(huì)復(fù)發(fā)一次或多次，且最初2年內(nèi)復(fù)發(fā)或活動(dòng)性逐漸增加，其中多達(dá)一半患者從最初直腸或直腸及乙狀結(jié)腸向心發(fā)展擴(kuò)大炎癥范圍，約有10%直腸型發(fā)展為全結(jié)腸型[2]。目前，5-氨基水楊酸制劑及糖皮質(zhì)激素等雖可控制部分UC癥狀，但易反復(fù)發(fā)作，病程遷延，不良反應(yīng)多，而中醫(yī)辨證分期治療在維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)及安全性等方面具有較明顯優(yōu)勢(shì)[3]。岐黃學(xué)者李軍祥教授積數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出動(dòng)態(tài)把握UC病機(jī)演變規(guī)律，結(jié)合“內(nèi)瘍”理論，采用消、托、補(bǔ)法治療，獲得滿意療效。茲總結(jié)如下。

1 “內(nèi)瘍”理論與潰瘍性結(jié)腸炎

依據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重緩急，UC可歸屬中醫(yī)學(xué)的不同范疇。如活動(dòng)期癥狀多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)偏稀，而無(wú)明顯黏液膿血便、腹痛及里急后重，屬“泄瀉”范疇，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》有“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化”；病情加重如中重度時(shí)，可見(jiàn)明顯的黏液膿血便、腹痛、里急后重，甚者伴發(fā)熱等癥狀，屬“痢疾”“腸癰”等范疇?！吨T病源候論》列有“痢疾諸候”，其中記載“赤白痢候”“膿血痢候”“冷熱痢候”等?！夺t(yī)略》有“腸中生癰”之說(shuō)，“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類……論疾病證治之理與癰瘍機(jī)宜暗合”。臨床借助結(jié)腸鏡可觀察到UC活動(dòng)期病變部位局限在黏膜，未累及肌層，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫，出血和膿性分泌物附著，明顯處可見(jiàn)彌漫性、多發(fā)性糜爛、潰瘍，與中醫(yī)外科瘡瘍的紅腫、成膿、潰爛極為相似。瘡瘍屬體表化膿性疾病，其致病因素包括外感六淫邪毒（尤以濕熱、火毒為甚），或飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等，引起局部正邪交爭(zhēng)，氣血壅滯，營(yíng)衛(wèi)失和，邪毒聚結(jié)，致熱盛肉腐成膿，化為癰瘍?！睹}因證治》云：“濕熱相搏，肌肉敗壞而為膿。營(yíng)氣不從，逆于肉里，乃生癰腫?！庇帧帮嬍巢还?jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)……寒折于血，血?dú)饬糁?，與寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也”（《諸病源候論》）。據(jù)此，李教授將UC歸于“內(nèi)瘍”范疇，并借鑒外科瘡瘍消、托、補(bǔ)法治療UC?！跋醒a(bǔ)”法源自《外科正宗》，針對(duì)瘡瘍初起、成膿、潰后的3個(gè)階段，為瘡瘍內(nèi)治法總則。

2 “內(nèi)瘍”病機(jī)演化與“消托補(bǔ)”法運(yùn)用

結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，李教授總結(jié)出UC“內(nèi)瘍”病機(jī)演變規(guī)律，即本虛標(biāo)實(shí)貫穿始終。本虛為脾氣虛漸及脾陽(yáng)虛，終致脾腎陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)則由濕邪偏盛，漸至熱邪偏盛，熱毒熾盛，瘀血內(nèi)阻。《醫(yī)宗必讀》有“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，未有久痢而腎不損者”，而“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”（《醫(yī)林改錯(cuò)》）?？梢?jiàn)，隨著UC病情變化，本虛者更虛，標(biāo)實(shí)者更實(shí)。據(jù)此，李教授將瘡瘍消、托、補(bǔ)法靈活用于UC。其中，“消”是使初期腫瘍邪毒不致結(jié)聚成膿而使之消散之法，所謂“消者，去其壅也”（《醫(yī)學(xué)心悟》）；“托”乃扶正祛邪，托毒外出，以免邪毒內(nèi)陷，使瘡口早日愈合，適用于疾病中期，正虛毒盛，不能托毒外達(dá)，所謂“凡為瘍醫(yī)，不可一日無(wú)托里之藥”（《外科精要》）；“補(bǔ)”法是使體內(nèi)氣血充足，以補(bǔ)虛弱，恢復(fù)正氣，助新肉生長(zhǎng)，尤應(yīng)注重顧護(hù)脾胃，所謂“瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”（《外科正宗》）。

2.1 輕中重度活動(dòng)期治以“消托”為主

臨床依據(jù)改良Mayo評(píng)分劃分活動(dòng)期UC程度：0～2分為臨床緩解，3～5分為輕度活動(dòng)期，6～10分為中度活動(dòng)期，11～12分為重度活動(dòng)期[4]。根據(jù)李教授臨床觀察，輕度以濕熱瘀阻兼脾氣虛弱為主，中度以濕熱瘀阻兼脾陽(yáng)不足為主，重度則以濕熱瘀毒兼脾腎陽(yáng)虛為主。治療原則上，因活動(dòng)期UC正處正邪紛爭(zhēng)之際，本虛隨病情加重而逐漸被掩蓋，實(shí)邪壅滯更加明顯，致虛象不顯，不可補(bǔ)虛以閉門(mén)留寇，故以消、托為主，兼顧脾土。具體應(yīng)用上，輕度活動(dòng)期以濕熱壅滯為主，脾氣虛與瘀血較輕，治當(dāng)清熱燥濕涼血為主，少佐健脾化濕之品以托毒；中度活動(dòng)期，濕、熱、瘀與脾陽(yáng)虛共見(jiàn)，為正邪交爭(zhēng)漸盛之時(shí)，故消以清熱燥濕解毒、涼血化瘀，托以行氣健脾，少佐溫脾之藥；重度活動(dòng)期，濕、熱、瘀相雜而蘊(yùn)毒，腸中邪盛，腸外本虛，脾陽(yáng)虛漸，脾腎陽(yáng)虛，治當(dāng)在中度活動(dòng)期基礎(chǔ)上，少佐溫補(bǔ)脾腎之藥，助氣血生化?？傊?，消法用于標(biāo)實(shí)之邪，如痰濕阻滯則祛痰化濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)則清熱燥濕解毒，氣血瘀滯則行氣活血化瘀；托法用于扶正之弱，化瘀止血以生新，斂瘍托邪外出。另外，可聯(lián)合中藥灌腸以增加局部“消托”之力，促進(jìn)潰瘍愈合。

2.2 誘導(dǎo)和維持潰瘍性結(jié)腸炎緩解的“消托補(bǔ)”應(yīng)用

典型的活動(dòng)期UC結(jié)腸鏡表現(xiàn)可見(jiàn)黏膜充血水腫，呈砂紙顆粒狀，易破潰出血；血管紋理模糊或消失，可見(jiàn)多發(fā)性糜爛、淺潰瘍、覆蓋血性或膿性滲出物，病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)黏膜反復(fù)炎癥后的瘢痕纖維化、結(jié)腸袋消失、局部纖維肌性增生、結(jié)腸縮窄等。隨著病程增加及治療方案升級(jí)，誘導(dǎo)緩解逐漸變得困難，部分患者使用激素后難以減量，以致產(chǎn)生激素依賴或激素抵抗，形成難治性UC。究其原因，一是濕、熱、瘀等實(shí)邪與激素藥毒膠結(jié)難解，激素為純陽(yáng)之品，易助腸中實(shí)邪留滯藏伏，日久局部腸絡(luò)受損，且難以修復(fù)；二是久病本虛難復(fù)，脾腎虧虛，生化無(wú)源，難以祛邪。治療上，可消、托、補(bǔ)法并行，而以消托為重。“消”以清熱燥濕解毒，涼血化瘀；“托”以行氣活血，托毒外出；“補(bǔ)”以溫補(bǔ)脾腎，扶正祛邪。此外，活動(dòng)期UC誘導(dǎo)緩解程度不一，存在癥狀緩解而鏡下未緩解現(xiàn)象，因此鏡下黏膜愈合及組織學(xué)愈合對(duì)UC維持緩解期至關(guān)重要[5]。癥狀緩解而鏡下未緩解者乃內(nèi)瘍未愈，邪之將祛，而本虛未濟(jì)，故治療主以“托補(bǔ)”法，托以行氣活血不留邪，化瘀止血，斂瘍生新；補(bǔ)以溫腎健脾，助氣血運(yùn)化。另可酌以健脾消食、疏肝解郁之品。

3 遣方用藥

李教授以“內(nèi)瘍”理論為核心，動(dòng)態(tài)把握UC發(fā)展變化，針對(duì)UC活動(dòng)期獨(dú)特病機(jī)，依據(jù)“消托”法創(chuàng)立清腸溫中方（由黃連、青黛、苦參、炮姜、三七、木香、地榆炭、炙甘草組成）。其中黃連、青黛、苦參三藥合用，共奏清熱燥濕、解毒消癰之功，以行“消”意；炮姜、木香、三七、地榆炭、炙甘草溫中健脾、涼血化瘀，收斂愈瘍，以行“托”意。前期研究表明本方具有“消托”之功[6]。

臨床治療UC，李教授以清腸溫中方為基礎(chǔ)隨證加減。在用藥方面：①消法以祛邪為要。若脾虛濕甚而熱象不顯者，加麩炒白術(shù)、茯苓、炒白扁豆健脾化濕；若有寒象，加藿香、佩蘭、蒼術(shù)、陳皮等溫燥寒濕；若陽(yáng)虛濕甚，加姜半夏、桂枝、干姜等溫陽(yáng)化濕；若濕與熱蘊(yùn)結(jié)，里急后重、肛門(mén)灼熱者，加黃連、黃芩、黃柏、秦皮等清熱化濕；若黏液膿血便明顯，甚至純下鮮血者，加白頭翁、梔子、敗醬草、馬齒莧等清熱涼血解毒，佐以地榆炭、槐花炭、黃芩炭、側(cè)柏炭等涼血化瘀止血；若實(shí)邪壅滯下焦，出現(xiàn)氣虛阻滯而下利腹痛甚者，加柴胡、木香、防風(fēng)、枳殼、檳榔等行氣疏肝，佐以白芍、川楝子、徐長(zhǎng)卿等緩肝止痛；若情志郁結(jié)不暢者，加貫葉金絲桃、刺五加、預(yù)知子等疏肝解郁。②托法以托毒外達(dá)、斂瘍助愈合為要。若脾虛而血少膿多者，加黃芪、黨參、炮姜等益氣溫陽(yáng)托毒外出；下利膿血、血多膿少者，加牡丹皮、赤芍、炒蒲黃、酒大黃、血余炭等涼血止血；下利膿血久不愈者，加白及、仙鶴草、五倍子等斂瘍生肌。另外，李教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制潰結(jié)灌腸方（藥物以青黛、苦參、白及、五倍子、三七、地榆、珍珠粉為主），具有清熱解毒、斂瘡生肌、止血之功，可促進(jìn)腸黏膜潰瘍面愈合。③補(bǔ)法以補(bǔ)本虛而不留邪為要。若脾氣虛者，加麩炒白術(shù)、茯苓、炒白扁豆等健脾化濕；脾陽(yáng)虛者，加炙黃芪、黨參、炮姜、炙甘草等溫補(bǔ)脾陽(yáng)；脾腎陽(yáng)虛者，加附子、肉桂、花椒、吳茱萸、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)脾腎、培元固本；若脾失統(tǒng)血，加阿膠、三七、當(dāng)歸炭等以補(bǔ)血止血。

4 典型病例

患者，男，29歲，2019年8月15日初診。主訴“腹痛伴間斷排膿血便8年余，加重9日”。2011年6月酒后便血，使用痔瘡膏未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并反復(fù)出現(xiàn)腹瀉黏液膿血便，當(dāng)年8月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子腸鏡示“潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期，直乙結(jié)腸）”，予美沙拉嗪等治療，效果不佳。1周前受涼出現(xiàn)便黏液膿血，伴腹部疼痛，便后痛減，里急后重，無(wú)發(fā)熱，腸鏡示“潰瘍性結(jié)腸炎（直乙狀結(jié)腸）”，予美沙拉嗪腸溶片，癥狀緩解不明顯?？滔拢吼ひ耗撗?、每日4～5次，赤多白少，里急后重，便時(shí)腹痛，便后痛減，口干口苦，頭暈乏力，食欲不振，睡眠欠佳，小腹怕冷，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，活動(dòng)期，中度，直乙結(jié)腸型）。中醫(yī)診斷：久痢（脾陽(yáng)虛，濕熱瘀阻）。治以“消托補(bǔ)”法。方以清腸溫中方加減（中藥配方顆粒）：黃連6 g，炮姜10 g，木香6 g，苦參15 g，青黛6 g，三七6 g，砂仁3 g，陳皮10 g，麩炒白術(shù)30 g，防風(fēng)10 g，炒白芍30 g，白頭翁15 g，秦皮10g，炒黃芩15 g，地榆炭15 g，槐花炭15 g，白及15 g，炙甘草6 g。每日1劑，早晚沖服。中藥灌腸方：苦參15 g，青黛6 g，三七6 g，白及15 g，地榆炭30 g，五倍子10g，珍珠粉6 g。每日1劑，每日1次。用藥14劑后，患者便次逐漸減少，黏液膿血明顯減少。守方繼服4周后，大便次數(shù)減少為每日1～2次、無(wú)黏液膿血，無(wú)腹痛里急后重。復(fù)查便常規(guī)示：黃軟便，白細(xì)胞0/HP，紅細(xì)胞0/HP，潛血陰性。守方去白頭翁、秦皮、炒黃芩、槐花炭、防風(fēng)，炒白芍減至15 g，加薏苡仁15 g、茜草10 g、仙鶴草15 g。并停用中藥灌腸。繼服4個(gè)月后，復(fù)查腸鏡示：直腸黏膜充血，余未見(jiàn)異常。守方繼服7個(gè)月后，隔日1劑。1年后復(fù)查腸鏡，未見(jiàn)異常。

按：此病例為UC慢性復(fù)發(fā)，辨證屬脾陽(yáng)虛，濕熱瘀阻證，以消、托、補(bǔ)法治療。方中黃連、苦參、白頭翁、秦皮、炒黃芩清熱燥濕、解毒消癰，以行“消”意；青黛、三七、白及、地榆炭、槐花炭涼血化瘀、收斂愈瘍，以行“托”意；炮姜、砂仁、陳皮、麩炒白術(shù)、防風(fēng)、炒白芍、炙甘草溫中健脾、緩急止痛。是以諸藥相合，共奏扶正祛邪之功，腸道潰瘍得以修復(fù)，收效滿意。

5 小結(jié)

李教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為UC基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以脾氣虛漸及脾陽(yáng)虛，終致脾腎陽(yáng)虛為本，以濕邪偏盛，漸至熱邪偏盛，熱毒熾盛、瘀血內(nèi)阻為標(biāo)。抓住虛、濕、熱、瘀4個(gè)證素，在輕中重度活動(dòng)期UC中醫(yī)治療、中藥誘導(dǎo)和維持UC緩解方面采用“消托補(bǔ)”法治療。并依據(jù)“消托”法施以“病-證-方-藥”治療策略，自擬清腸溫中方，獲得滿意療效，并得到臨床觀察及基礎(chǔ)研究的驗(yàn)證[7-11]，值得臨床借鑒。