公立醫(yī)院成本管理探析

王璐

（煙臺(tái)市芝罘區(qū)婦幼保健院，山東 煙臺(tái) 264001）

公立醫(yī)院是我國(guó)老百姓看病就醫(yī)的主要供給者，長(zhǎng)期以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過度醫(yī)療”等扭曲的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致了公立醫(yī)院過分注重床位的擴(kuò)張和大型設(shè)備的積累，注重通過擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模來追求經(jīng)濟(jì)效益。隨著藥品和耗材加成的取消、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的理順、醫(yī)保支付方式的改變等一系列醫(yī)改政策的實(shí)施，公立醫(yī)院認(rèn)識(shí)到，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，必須要轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)管理模式，將規(guī)模擴(kuò)張的外延式管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾貎?nèi)涵、控成本、提質(zhì)量為核心的現(xiàn)代化管理模式，在有限的規(guī)模內(nèi)控制成本、提高收益，是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的必經(jīng)之路。同時(shí)，在新醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)壓力逐漸增大，即使各級(jí)政府加大對(duì)公立醫(yī)院的政策支持和財(cái)政投入力度，落實(shí)了政府辦醫(yī)責(zé)任，但政府的補(bǔ)償對(duì)公立醫(yī)院整體的運(yùn)行成本而言，僅是杯水車薪。因此，構(gòu)建和完善公立醫(yī)院成本控制體系，執(zhí)行計(jì)劃、實(shí)施、控制、分析、考核等連貫且閉環(huán)的成本管理流程，真實(shí)、全面地反映公立醫(yī)院的成本狀況，樹立重收益、輕收入、控成本的經(jīng)營(yíng)理念，采取有效的成本管控措施，才能降低公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提升公立醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，從而真正意義上使患者受益，切實(shí)實(shí)現(xiàn)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的根本目的。

一、公立醫(yī)院成本管理的作用

（一）有利于公立醫(yī)院回歸公益性

堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性是政府舉辦公立醫(yī)院的內(nèi)在要求，也是公立醫(yī)院的本質(zhì)特征。在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，政府對(duì)公立醫(yī)院投入有限，醫(yī)療補(bǔ)償不到位的情況下，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)公益性，就不可避免地要通過優(yōu)化服務(wù)流程、加強(qiáng)成本管理，控制成本費(fèi)用等途徑，促使和倒逼公立醫(yī)院用最少的物資消耗和勞動(dòng)消耗，來為社會(huì)和百姓提供最多的優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)。從這一點(diǎn)來說，加強(qiáng)管理和控制成本是公立醫(yī)院回歸公益性的迫切需求。

（二）能夠提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益

公立醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)公益性和社會(huì)效益的同時(shí)，也必須要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益，要讓醫(yī)務(wù)人員受到激勵(lì)和鼓舞，讓醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。但是這種經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)現(xiàn)，不能像以往一樣建立在加重患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，這就要求公立醫(yī)院從自身尋找突破口。加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，通過控制成本能夠?yàn)楣⑨t(yī)院創(chuàng)造更多的效益。成本管理貫穿于公立醫(yī)院的每一項(xiàng)工作，是一個(gè)連續(xù)和循環(huán)的過程，遵循成本管理的各項(xiàng)要求，根據(jù)最初制定的成本目標(biāo)，嚴(yán)格計(jì)算、調(diào)節(jié)、監(jiān)督形成成本的各種消耗，從成本產(chǎn)生的源頭對(duì)成本進(jìn)行控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差和查找原因，對(duì)不利差異采用行之有效的措施進(jìn)行干預(yù)，降低成本水平，把成本控制在既定范圍內(nèi)，從而達(dá)到改善公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，有效增加經(jīng)營(yíng)結(jié)余的目的。

（三）符合公立醫(yī)院改革的要求

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，將醫(yī)療價(jià)格穩(wěn)定在合理范圍內(nèi)，解決群眾看病難、看病貴的問題是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要任務(wù)和目標(biāo)。公立醫(yī)院運(yùn)行的一切成本最終都會(huì)體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上，所以要遵循醫(yī)改導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)的目標(biāo)，歸根結(jié)底就是要對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行控制。在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，公立醫(yī)院必須在控制成本上下功夫，通過科學(xué)有效的成本核算管理工具和機(jī)制，滿足內(nèi)部成本控制、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、績(jī)效評(píng)價(jià)等特定成本信息需求，通過規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)營(yíng)運(yùn)管理，把錢花在人才、技術(shù)、學(xué)科建設(shè)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的地方，把成本控制在一個(gè)合理的水平，讓患者和社會(huì)受益，讓醫(yī)院收益，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)改控費(fèi)的目標(biāo)，保障公立醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀和存在問題

（一）全員成本管理意識(shí)薄弱且精細(xì)化程度低

在大部分醫(yī)院，成本管理還僅僅停留在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，各科室和職工缺乏全員成本管理的概念，認(rèn)為成本管理是醫(yī)院的事情，與科室和職工個(gè)人無關(guān)，不從真正意義上將成本與科室和個(gè)人的利益掛鉤，科室和職工體會(huì)不到成本控制帶來的切實(shí)收益和重要性，自然不會(huì)有成本管理的意識(shí)，更不用說重視工作中的成本管控和查找成本管理中存在的問題及改進(jìn)方法，造成了只關(guān)注收入，不控制成本，不掌握收益的局面，甚至存在低收入、高成本和收不抵支的情況。尤其是在公立醫(yī)院開展新項(xiàng)目或引進(jìn)新設(shè)備方面，沒有建立起完整科學(xué)的成本效益分析體系，而成本分析數(shù)據(jù)的生成，是建立在公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)過程中對(duì)各項(xiàng)成本進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和核算基礎(chǔ)之上的，所以，成本管理意識(shí)的缺乏，直接影響了成本分析數(shù)據(jù)的合理性和可參照價(jià)值，導(dǎo)致了對(duì)收益率判斷的失誤，可能給醫(yī)院造成不可挽回的損失。

另有部分醫(yī)院雖然將成本核算細(xì)化分解到各個(gè)科室，但其主要的目的和作用是為了進(jìn)行績(jī)效分配，而且對(duì)成本的核算往往局限在人員工資、設(shè)備折舊、耗材等顯而易見的方面，沒有根據(jù)不同科室工作性質(zhì)的差異對(duì)成本進(jìn)行細(xì)化分類，很多潛在和隱形的成本沒有納入核算范圍。在成本分類核算方面，大多也只核算總成本，不對(duì)診次、床日成本等進(jìn)行核算。加上公立醫(yī)院信息化建設(shè)的滯后，很多成本數(shù)據(jù)不能有效提取和共享，不能細(xì)致全面地反映成本管理情況。特別是醫(yī)保支付方式改革以后，成本精細(xì)化管理程度低直接影響了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升和收益情況。在醫(yī)院管理層面，由于過去政府財(cái)政部門對(duì)公立醫(yī)院還有少量撥款，也一定程度上導(dǎo)致了公立醫(yī)院成本管理意識(shí)的淡薄，管理能力和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)不足，也對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了非常負(fù)面的影響。

（二）成本管理環(huán)節(jié)缺失

公立醫(yī)院通過成本管理可以對(duì)成本進(jìn)行核算和分析，落實(shí)成本控制的各項(xiàng)措施，從而實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療成本的目的，主要分為成本的事前控制、過程控制和事后控制三個(gè)層次，包括成本預(yù)測(cè)、成本計(jì)劃、成本核算、成本控制、成本分析、成本考核等環(huán)節(jié)。但是，成本管理體系不健全，特別是成本事前和事后控制環(huán)節(jié)的缺失是當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理中普遍存在的問題。成本預(yù)測(cè)和成本計(jì)劃是公立醫(yī)院成本管理的起點(diǎn)，在整個(gè)成本管理工作實(shí)踐中起著非常重要的作用。這一環(huán)節(jié)的缺失，一定程度上延后了成本管理工作開始的時(shí)間，使公立醫(yī)院只能在成本發(fā)生之后被動(dòng)地核算和控制成本，而不能在成本發(fā)生之前有計(jì)劃地避免和減少某些成本的發(fā)生，不對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)和計(jì)劃，加大了成本發(fā)生的隨意性，特別是醫(yī)保按病種付費(fèi)的政策實(shí)施之后，在總額控制的情況下，公立醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)療行為過程中的每一筆消耗，都將構(gòu)成醫(yī)療成本從付費(fèi)總額中扣除，在這種情況下，公立醫(yī)院尤其是臨床醫(yī)師如果對(duì)醫(yī)療成本心中無數(shù)，沒有正確的預(yù)計(jì)，勢(shì)必對(duì)公立醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)造成極大的損失。

而公立醫(yī)院存在的資源配置不合理，利用率不高及浪費(fèi)嚴(yán)重等現(xiàn)象，則與成本分析和成本考核等事后控制環(huán)節(jié)的缺失有很大關(guān)系。在實(shí)際工作中，醫(yī)院進(jìn)行成本管控的職能部門與各業(yè)務(wù)科室之間大多是提出要求和執(zhí)行指令的關(guān)系，對(duì)成本管控的具體執(zhí)行情況，醫(yī)院和科室層面都沒有建立定期分析、查找問題和整改反饋的閉環(huán)，也就是說沒有建立科學(xué)的成本考核和問責(zé)機(jī)制。成本核算記錄了公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)過程中各種資源的使用情況，成本考核則是對(duì)成本管控的合理性、有效性以及執(zhí)行情況的總結(jié)和評(píng)價(jià)，二者互為依托，缺少了考核問責(zé)，公立醫(yī)院的成本管控就是一紙空談，落不到實(shí)處，也不會(huì)產(chǎn)生任何實(shí)際作用。

（三）成本管理與醫(yī)院質(zhì)量管理脫節(jié)

公立醫(yī)院的管理中存在著一種誤區(qū)，就是認(rèn)為高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)會(huì)增加醫(yī)療成本，但實(shí)際正好相反，正是因?yàn)楣⑨t(yī)院對(duì)質(zhì)量管理的忽視，造成了醫(yī)療成本的增加。受就醫(yī)習(xí)慣影響，大多數(shù)患者還是習(xí)慣于到公立醫(yī)院就醫(yī)，越是大醫(yī)院越是人滿為患，這種現(xiàn)象的存在使公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員沒有真正從患者的角度出發(fā)，通過提高專業(yè)技術(shù)水平、改進(jìn)服務(wù)流程等醫(yī)院質(zhì)量管理的途徑，促進(jìn)醫(yī)院各部門間的協(xié)作配合，從根本上縮短平均住院日、提高床位周轉(zhuǎn)率和使用率，從而在增加公立醫(yī)院日均收入的同時(shí)降低成本，不是通過手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)適宜技術(shù)、康復(fù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的高端和特色診療項(xiàng)目來增加收入，仍然是通過增加檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目，通過醫(yī)技科室來增加公立醫(yī)院收入，實(shí)際上，在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行總額付費(fèi)、病種付費(fèi)后，所有不是針對(duì)提升醫(yī)院質(zhì)量而產(chǎn)生的收入，都有可能轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療成本，所以，公立醫(yī)院只有真正加強(qiáng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理，圍繞提高質(zhì)量和服務(wù)患者開展醫(yī)療行為，才能增加醫(yī)院的有效收入，自然降低成本，才能真正實(shí)現(xiàn)控制成本真正有效的目的。

三、完善公立醫(yī)院成本管理的實(shí)施對(duì)策

（一）以病種為中心全員參與成本管理

成本管理是一個(gè)系統(tǒng)的工程，貫穿于公立醫(yī)院各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、各職能部門，因此成本管理不是公立醫(yī)院哪一個(gè)部門的事情，而是全體科室和職工的責(zé)任，需要全員參與。要在公立醫(yī)院績(jī)效考核中納入與成本管理相關(guān)的系列指標(biāo)，將成本管控帶來的實(shí)際收益與科室和職工的切實(shí)利益結(jié)合起來，把全體職工參與成本管理的積極性充分調(diào)動(dòng)起來，建立健全成本管理的框架體系，成立由主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、科室成本聯(lián)絡(luò)員共同組成的成本核算工作小組，制定相關(guān)制度，明晰責(zé)任，在事前、事中、事后等各個(gè)環(huán)節(jié)共同做好成本管理工作。要調(diào)動(dòng)科室成本聯(lián)絡(luò)員的工作積極性，把他們的作用充分發(fā)揮出來，及時(shí)對(duì)科室成本進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)和報(bào)送，對(duì)異常成本能夠查找分析原因并進(jìn)行整改，發(fā)揮承上啟下的作用，促進(jìn)成本管理工作的有序開展。另外，要轉(zhuǎn)變只關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)運(yùn)成本而不關(guān)心病種醫(yī)療成本的習(xí)慣，盡早落實(shí)以項(xiàng)目及病種為中心的成本核算方式。根據(jù)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展情況和相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，利用作業(yè)成本法，將直接費(fèi)用按病種進(jìn)行歸集，再根據(jù)各病種的特點(diǎn)，采用不同的分配標(biāo)準(zhǔn)，以成本動(dòng)因?yàn)橐罁?jù)追蹤資源消耗過程，分配計(jì)算病種的間接成本，這種以病種為中心控制醫(yī)院成本的方式，既符合醫(yī)學(xué)規(guī)律和醫(yī)改導(dǎo)向，也有利于橫向分析、比較、判斷成本管理的效果，且符合醫(yī)保支付方式由按項(xiàng)目付費(fèi)向定額預(yù)付費(fèi)轉(zhuǎn)變的現(xiàn)狀，是加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的必由之路。

（二）實(shí)施全面預(yù)算管理和全成本核算

全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的各個(gè)方面，財(cái)務(wù)、管理、醫(yī)療技術(shù)等各個(gè)層面的人員和部門，都要根據(jù)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，參與具體預(yù)算的編制，具有極強(qiáng)的綜合性和前瞻性。公立醫(yī)院在實(shí)施成本管理時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮預(yù)算管理的特點(diǎn)和作用，通過層層細(xì)化分解，對(duì)公立醫(yī)院的整體情況有一個(gè)清楚的認(rèn)知和預(yù)期，進(jìn)而對(duì)構(gòu)成成本的各項(xiàng)支出形成合理的預(yù)算，以引導(dǎo)、約束和修正工作過程中的各項(xiàng)成本，達(dá)到控制成本的目的。在成本核算時(shí)，要建立“全成本”的理念，將公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中的各種業(yè)務(wù)活動(dòng)所發(fā)生的一切耗費(fèi)按照一定的對(duì)象進(jìn)行分配和歸集，計(jì)算出總成本。要加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，提高其使用率，從而把固定成本攤薄，從根本上降低每位患者的醫(yī)療服務(wù)成本；購(gòu)置設(shè)備、設(shè)置前必須進(jìn)行充分的論證，要善于利用租賃、購(gòu)買服務(wù)等多種方式滿足臨床對(duì)設(shè)備、設(shè)施的需求，避免固定成本的不合理增長(zhǎng)。合理控制可變成本，盡量可變成本責(zé)任落實(shí)到各責(zé)任中心（科室、部門），將可變成本變成可控成本，例如可以下放部分勞動(dòng)用工權(quán)，不同科室根據(jù)自身工作性質(zhì)和需求設(shè)定職數(shù)和用人標(biāo)準(zhǔn)，這樣科室就能夠主動(dòng)控制和降低人力資源成本，不至于將人力成本變成固定成本。藥品材料費(fèi)用的控制要充分發(fā)揮臨床藥師職能，控制藥品費(fèi)用、重點(diǎn)控制高值衛(wèi)生材料等，從源頭控制藥品、衛(wèi)生材料成本。

（三）通過提高醫(yī)療質(zhì)量降低醫(yī)療服務(wù)成本

公立醫(yī)院的成本體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)消耗的藥品、耗材和人力等直接成本和變動(dòng)成本，在臨床路徑和診療規(guī)范不變的情況下，與服務(wù)量呈一定比例的正相關(guān)。只有通過優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療常規(guī)，采用新技術(shù)、新方法等方式，才能降低診療中直接消耗的資源以實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療成本的目的。

另外，采用科學(xué)管理和專業(yè)技術(shù)保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療流程的準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平的提升，利用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和提高質(zhì)量管理來增加醫(yī)院的日均收入，在保證患者醫(yī)療費(fèi)用無明顯增加的同時(shí)，提高患者的就醫(yī)舒適感和滿意度，通過提高醫(yī)療質(zhì)量的方式自然會(huì)增加就醫(yī)患者人數(shù)，從而利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)降低醫(yī)院的服務(wù)成本。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院的收入來源主要由醫(yī)保基金支付、患者付費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助三部分組成，但在公立醫(yī)院和醫(yī)保支付方式改革的形勢(shì)下，“高收入”并不意味著“高收益”，反而可能意味著“虧損”，立足公立醫(yī)院實(shí)際，做實(shí)做細(xì)成本精細(xì)化管理，優(yōu)化配置資源，通過質(zhì)量、效率的變革，最大限度挖掘醫(yī)院自身潛力，才是公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)制勝的關(guān)鍵，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效率、可持續(xù)和高質(zhì)量的發(fā)展。