腦深部電刺激術(shù)治療多巴胺反應(yīng)性肌張力障礙病人的護理

許 琰

Segawa等[1]首先報道一組疾病，其主要特征是癥狀的日間波動，早晨近乎正常而午后有明顯的運動障礙，稱為Segawa病。Nygaard等[2]總結(jié)了一組以肌張力障礙和帕金森綜合征為主要癥狀并且對抗膽堿能制劑和左旋多巴有特效的病人，并基于此提出了多巴胺反應(yīng)性肌張力障礙(DRD)的概念。近10余年來,隨著對肌張力障礙病理生理機制更加深入的理解以及神經(jīng)影像技術(shù)和神經(jīng)電生理技術(shù)的巨大進步,腦深部電刺激術(shù)(DBS)得到越來越廣泛的應(yīng)用[3]，STN是臨床中使用最普遍的刺激靶點。由于手術(shù)是將刺激電極永久植入病人體內(nèi)，可能會給病人帶來心理上的擔憂，同時手術(shù)可能會造成顱內(nèi)感染和出血、電極錯位、電極斷裂、電極遷移等并發(fā)癥[4]，所以做好病人手術(shù)期的護理和術(shù)后出院指導可以保障手術(shù)的安全性和有效性。我科于 2019年6月收治1例DRD手術(shù)病人，經(jīng)過積極治療和護理，病人目前病情穩(wěn)定，現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，31歲，足月順產(chǎn)，無出生窒息史。生長發(fā)育與同齡人無明顯差異，發(fā)病前學習、體育成績可。病人10余年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢抖動伴僵硬，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無意識障礙，無大小便失禁，未于重視。8年前病人因上述癥狀持續(xù)不緩解，就診于醫(yī)院，診斷為：多巴胺反應(yīng)性肌張力障礙。口服左旋多巴胺有效，可以正常生活。開始病人口服四分之一多巴胺每天2次；半年后四分之一多巴胺每天3次、2年后二分之一多巴胺每天3次、近2年二分之一多巴胺3 h 1次。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血全套、甲狀腺功能、生化全套、蛋白電泳、抗鏈球菌溶血素O試驗、類風濕因子、糖化血紅蛋白、血液系統(tǒng)檢查正常，血清銅藍蛋白正常。頭顱核磁共振成像(MRI)未見明顯異常。正電子發(fā)射斷層成像-X 線計算機斷層成像(PET-CT)：全腦FDG代謝未見明顯異常。多巴絲肼(美多芭)62.5 mg 測評：2 h自評癥狀改善95%。黑質(zhì)超聲未見明顯異常。嗅覺評分11分，其父10分。病人入院后繼續(xù)給予左旋多巴胺31.25 mg，4 h治療1次，病人癥狀改善明顯，由于病人為年輕女性，擔心藥物副作用影響結(jié)婚生子，故經(jīng)神內(nèi)、神外評估后決定行STN-DBS。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 入院后進行心理評估，了解病人焦慮、抑郁情況，該病人為年輕女性，希望術(shù)后能停藥、婚育并正常生活，所以該病人和家屬對手術(shù)效果期望值高。作為醫(yī)護人員要讓病人與家屬對手術(shù)效果有客觀的認識,不能夸大手術(shù)效果，鼓勵病人接受手術(shù)。如果這樣，即使手術(shù)成功,病人及家屬仍有可能因為與他們的期望值有距離而發(fā)生不配合治療和隨訪的情況，甚至引起不必要的糾紛。同時，也不能將手術(shù)的預(yù)期效果貶低，容易造成有手術(shù)適應(yīng)證的病人喪失手術(shù)時機。因此，要耐心與病人交談，詳細講解疑難問題，消除病人心理顧慮，給予病人信心和勇氣，提高手術(shù)的依從性。

2.1.2 術(shù)前指導 整個手術(shù)過程中病人是清醒的，DRD病人大多數(shù)患有抑郁癥，護士應(yīng)盡可能多地與病人溝通交流，了解病人需求，穩(wěn)定病人情緒[5-6]。其次，術(shù)中測試是保證治療效果的關(guān)鍵，手術(shù)中醫(yī)生需要囑病人抬起上肢、下肢，觀察病人的靈活性、震顫、肌張力及運動改善情況，病人是否出現(xiàn)肢體麻木、復視等副反應(yīng)主要通過囑病人做“對指”“蹬車”等動作來判斷。術(shù)前必須告知病人在術(shù)中需要配合的內(nèi)容，在電極測試過程中可能還會出現(xiàn)的動作有頭暈、異動、眼瞼痙攣、肢體抽動等癥狀,必須教會他們用簡單的手勢在術(shù)中與手術(shù)人員交流，保證手術(shù)人員對手術(shù)效果的準確判斷。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 鎮(zhèn)靜護理 該病人術(shù)后出現(xiàn)四肢抖動，遵醫(yī)囑靜脈泵入右美托咪定鎮(zhèn)靜，避免電極周圍有破裂傾向的小血管出血，因為電極植入后如果身體劇烈運動，將導致腦組織與電極顱骨固定點的相對運動。鎮(zhèn)靜期間應(yīng)加強巡視，嚴密觀察病人生命體征和傷口滲血滲液情況。

2.2.2 安全護理 該病人有右下肢抖動伴僵硬現(xiàn)象，術(shù)后第3天下地，告知病人及家屬床邊加防護欄，褲子不能太長，下地不穿拖鞋，地面保持干燥，夜間照明好，安排家屬24 h陪護，護理人員發(fā)現(xiàn)不遵囑行為及時糾正，保障病人安全。

2.3 出院指導

2.3.1 藥物指導 該病人出院同術(shù)前劑量繼續(xù)服用左旋多巴胺，術(shù)后1個月復查并開機，有報道個別病人進行電刺激后自行減少藥量，甚至停藥,造成癥狀反復甚至出現(xiàn)精神癥狀[7]，雖然DBS術(shù)后可以減少藥物用量[8],但必須要在醫(yī)生的專業(yè)指導下增減。該病人根據(jù)每次隨訪結(jié)果調(diào)電壓后由專業(yè)人員指導用藥，未出現(xiàn)擅自減藥、停藥現(xiàn)象。

2.3.2 注意事項 該病人術(shù)后1周出院，告知病人注意事項：①避免突然、過度、反復低頭、頸部扭轉(zhuǎn)、跳躍或伸展，這些運動都可導致植入系統(tǒng)的部件破損或移位。但是導線應(yīng)該有足夠的活動空間，以避免形成的條索過短，所以病人早期還應(yīng)該適度地活動頸部。②避免反復觸摸、揉搓刺激系統(tǒng)部件，這樣會導致部件損壞或皮膚磨損。③避免靠近產(chǎn)生強電磁場的設(shè)備，靠近強電磁干擾源會使刺激器打開或關(guān)閉。④植入的腦深部電刺激器要告知提供任何醫(yī)療或牙科服務(wù)的人，告知位置。⑤定期回醫(yī)院調(diào)整刺激參數(shù)是DBS的治療常規(guī)。

3 評估方法及統(tǒng)計方法

3.1 評估方法 手術(shù)前后均采用統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS-Ⅲ)，UPDRS-Ⅲ是目前國際上普遍采用的量表，項目每一項計0分、1分、2分、3分、4分、5分，病情越輕，總分越低，病情越重，總分越高。量表的總分與疾病嚴重程度相一致。Hamilton焦慮癥狀量表(HAMA)、Hamilton抑郁癥狀量表(HAMD)在臨床上具有良好的應(yīng)用信度，美國的Lawton氏和Brody制定的日常生活自理量表(ADL)由軀體生活自理量表(Physical Self-maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale,IADL)兩部分組成。該生活量表由于項目簡單可行，可以以視頻形式采集保存，被國內(nèi)外廣泛使用并證明能很好地與術(shù)后不同時期進行對比，評定結(jié)果按總分進行分析。此病人為了保證數(shù)據(jù)的真實有效，開機前后數(shù)據(jù)均1周采集1次，共采集了4次取了均值,出院后數(shù)據(jù)門診復查采集1次，其余3次均以視頻形式采集。

4 結(jié)果

病人順利完成手術(shù)且在術(shù)前、術(shù)后情緒穩(wěn)定，術(shù)后4周開機，根據(jù)病人的臨床癥狀設(shè)置合適的刺激參數(shù)見表1，因病人自訴右腳抽動故調(diào)整參數(shù)見表2。病人按時門診隨訪，術(shù)前、術(shù)后未開機1個月、開機后1個月、3個月、6個月UPDRS-Ⅲ、HAMA、HAMD、ADL評分比較見表3。

表1 開機參數(shù)

表2 調(diào)整參數(shù)

表3 病人術(shù)前、術(shù)后(未開機)、開機后1、3、6個月UPDRS-Ⅲ、HAMA、HAMD、ADL評分比較 單位：分

5 討論

DBS是國內(nèi)外近20年臨床治療運動型障礙疾病的一種非常有效的手段，但是在國內(nèi)的發(fā)展和應(yīng)用仍然是一項新技術(shù)，而且此類手術(shù)是局麻，在長時間的手術(shù)過程中病人呈完全清醒狀態(tài)，相關(guān)的術(shù)前心理指導、專科疾病相關(guān)知識介紹、護理準備、術(shù)中配合、術(shù)后鎮(zhèn)靜、安全管理等密切配合至關(guān)重要，任何偏差都會導致手術(shù)失敗，掌握 Leksell 系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和應(yīng)用，積極學習相關(guān)知識，充分了解設(shè)備技術(shù)進展及具體使用方法[9-10]。還需要進一步加強完善，本病例經(jīng)過專業(yè)的術(shù)前護理，改善了病人手術(shù)的緊張、焦慮、抑郁癥狀，病人手術(shù)配合好，術(shù)后第3天下地走動，術(shù)后第7天出院，術(shù)后2周病人右側(cè)頭部傷口出現(xiàn)滲液，給予清創(chuàng)縫合后愈合。出院1個月后開機，開機后感左側(cè)肩膀輕松、肌張力明顯下降。病人依從性高，按時隨訪，根據(jù)隨訪時間給病人做出相應(yīng)的健康指導。

綜上所述，DRD病人行DBS治療時護理人員專業(yè)的術(shù)前指導、心理護理是保證手術(shù)順利、成功的關(guān)鍵因素；術(shù)后嚴密觀察病情為手術(shù)效果和認真總結(jié)病例更好地開展手術(shù)提供了重要保障，出院藥物護理和詳實的注意事項能促進病人術(shù)后康復、保證治療效果，提高病人生活質(zhì)量。